Quels intérêts à la réalisation d’EFR en pré-opératoire ?

1. Quels intérêts à la réalisation d’EFR en pré-opératoire ? L. TUAL Réanimation polyvalente DAR Pr Gilles DHONNEUR CHU J. Verdier 01/2007

2. Objectifs de l’enseignement : Savoir quand et quoi demander. Savoir conclure.

3. Les EFR Des explorations plus ou moins fonctionnelles: • Les mesures des volumes. • Les mesures des débits. • Faut il demander une mesure de la capacité de transfert du CO ? • Le test de provocation bronchique. • Les gaz du sang. • Les tests d’effort.

4. Les EFR Les mesures des volumes: plusieurs techniques mais surtout plusieurs volumes. • Les volumes mobilisables (spirométrie lente). • Le volume non mobilisable.

6. Les volumes • Restriction : CPT < 80 % de la valeur théorique. • Distension : CPT > 120 % de la valeur théorique. • Le rapport VR/CPT est habituellement augmenté dans les syndromes obstructifs.

7. Les volumes • Un tableau fréquent: VR, CV et CPT > 120 % de leurs valeurs théoriques. Il s’agit de grands volumes homogènes non pathogènes.

8. Les EFR Les mesures des débits. • Débits expiratoires proximaux. • Débits expiratoires distaux. • Débits inspiratoires.

9. Les EFR Les mesures des débits. • Débits expiratoires proximaux.

10. Spirométrie forcée Les mesures des débits. • A l’état basal. • Après l’administration d’un bronchodilatateur : 2 agoniste le plus fréquemment (10’), 2 agoniste + anticholinergique (20’) chez les patients BPCO post-tabagique.

11. Spirométrie Contre-indications. • Relatives: Pneumothorax, infection aiguë (virale < 2-3 semaines), prise d’un bronchodilatateur le jour de l’examen, consommation de cigarette dans l’heure qui précède, asthme très instable. • Absolues: IDM, EP/phlébite récents.

12. Tracé débit-volume • Les volumes sont « forcés » • Débits expi- ou inspiratoires. DEFmax ou DEP DEF 25% DEF 50% Débit (l/s) DEF 75% Volume (l) DIF 25% DIFmax ou DIP

13. Les EFR Débits expiratoires proximaux. • Témoins de l’atteinte des gros troncs bronchiques (résistances centrales). L’obstruction bronchique s’exprime à l’expiration. • DEP, VEMS < 80% et le rapport VEMS/CVF < 90% théo (fraction de la CVF expirée en 1 seconde en %). • CVF < CVL.

14. Débit (l/s) Volume (l) Tracé débit-volume • Courbe d’emphysémateux.

15. Débits expiratoires Degrés d’obstruction: • 70%  VEMS < 80% = discret. • 60%  VEMS < 70% = modéré. • 50%  VEMS < 60% = moyen ou important. • 34%  VEMS < 50% = sévère. • VEMS < 34% = majeur.

16. Débits expiratoires • La réversibilité d’un trouble ventilatoire obstructif central est affirmée sur l’augmentation du VEMS (  à 12 %) et au moins 200 ml, jamais sur le rapport VEMS/CVF.

17. Débits expiratoires • La réversibilité d’un TVO prouve l’existence d’un bronchospasme à l’état basal, accessible à un traitement. • Le doublement des conductances spécifiques est un argument de réversibilité.

18. Débits expiratoires distaux • Témoins de l’obstruction des petites bronches. La cause la plus fréquente est la bronchiolite tabagique. • DEF 25-75% (débit expiratoire forcé moyen) en l/s, obstruction distale si < 80 % de sa valeur théorique. • Réversibilité parfois admise quand le gain est  40 %.

19. Les EFR Les mesures des débits. • Débits inspiratoires.

20. Débits inspiratoires • Ils sont le témoin d’une obstruction extra-thoracique. • Laryngée. • Trachéale (Sténose!). • Mais aussi supra-laryngée dans le cadre d’un SAS par exemple. • Pas de test pharmacologique.

22. Débit (l/s) Volume (l) Tracé débit-volume • Obstruction extra-thoracique variable • Obstruction extratho. aux deux temps (fixée)

23. Les EFR Des explorations plus ou moins fonctionnelles: • Faut il demander une mesure de la capacité de transfert du CO ?

24. La capacité de transfert du CO • Un test évidemment fonctionnel, explorant le fonctionnement de la structure alvéolo-capillaire. • Dépend du volume alvéolaire d’échange, de la qualité de l’interstitium, du taux d’Hb et du taux d’Hbco.

25. La capacité de transfert du CO • En valeur absolue : DLco (capacité de diffusion pulmonaire du CO). • DLco corrigée, selon le taux d’Hb et d’Hbco. • DLco/VA ou KCO: capacité de diffusion du monoxyde de carbone par unité de volume alvéolaire. • Dlco/Vacorr.

26. La capacité de transfert du CO • Dlco abaissée si < 80 % et KCO si < 90 % de leur valeur théorique. • Intérêt diagnostique, suivi évolutif, et pronostic1. • N’apporte pas d’éléments utiles à la conduite de l’anesthésie. 1Barrera R, Chest,2005;127:1977-1983

27. Les EFR Des explorations plus ou moins fonctionnelles: • Le test de provocation bronchique.

28. Le test de provocation bronchique • Affirme l’existence d’une hyper-réactivité bronchique donc le risque de bronchospasme. • Réduction significative du VEMS, soit une valeur < 80 % après inhalations répétées de métacholine (3200 µg max).

29. Les EFR Des explorations plus ou moins fonctionnelles: • Les gaz du sang. • PaO2, SaO2 • PaCO2, • HCO3- • BE (Siggaard-Andersen selon pH et PaCO2)

30. Gaz du sang • L’hypoxémie: Un repère pré-opératoire d’un objectif post-opératoire. Ramener le patient à son état antérieur. PaO2 < 50, signe de gravité? • L’hypercapnie: PaCO2 > 45, signe de gravité = pathologie évoluée. Laisse prévoir la nécessité d’une assistance ventilatoire prolongée ou pire… Milledge JS, BMJ, 1975/Stein M, JAMA, 1962/Smetana GW, N Engl J Med, 1999/Reilly JJ, Chest, 1999

31. Les EFR Des explorations plus ou moins fonctionnelles: • Les tests d’effort.

32. Tests d’effort • Bilan pré-greffe: évalue la gravité de la maladie cardiaque ou pulmonaire et donc l’indication de la transplantation.

33. EFR Préopératoires • Restent discutées car signes cliniques prédictifs • Prédisent la fonction postopératoires lors des résections pulmonaires • Prédisent complications??? (VEMS ou CVF <70%) • Aident le patient à prendre conscience de sa pathologie • Identifient le patient à reporter pour préparation Lawrence VA, Arch Intern Med, 1989 & chest, 1996/Warner DO, Anesthesiology, 2000/ Smetana GW, N Engl J Med, 1999/Gass GD, Chest, 1986/Behr J, Curr Opin Anaesthesiol, 2001/reilly JJ, Chest, 1999

34. Opérabilité ? • Objectif: maintenir un VEMS au moins à 33 % de sa valeur théorique lors d’une chir. de résection. • Une laparotomie sus ombilicale abaisse la fonction ventilatoire de manière réversible… • VEMS < 0,7 l ou < 40% de sa valeur théorique = signe de gravité Reilly JJ, Chest, 1999

35. Opérabilité ? • Pneumonectomie droite – 50 %. • Pneumonectomie gauche – 45 %. • Lobectomie – 25 %. Mais à la phase aiguë, équivalent à pneumonectomie (VA si…). • Segmentectomie: 5,2% par segment Reilly JJ, Chest, 1999/Behr J, Curr Opin Anaesthesiol, 2001

36. Opérabilité ? • Par exemple: • VEMS 45 % théor. • Possibilité – 12 %. • 12 de 45 %, soit 27 %. • Lobectomie possible sous couvert d’une ventilation post-opératoire prolongée.