Nakke skulderlidelser Evidens eller lægekunst

1. Nakke skulderlidelserEvidens eller lægekunst Klinichef dr. med. .Jesper Nørregaard Reumatologisk klinik Hørsholm

2. Patofysiologi ved smerter • Inflammation • Degeneration/vævsskade • Indeklemning • Neurogene mekanismer • Neuropati • Neurogen inflammation • Forskudt smerte • Psykologiske faktorer

3. Neuropati • Nervetryk • Diskusprolaps • Recesstenose/osteofytter • Thoracic outlet syndrome • Anden neuropati • Slag/Træk

4. Forskudt smerte • Ofte også forskudt ømhed og ændret sensibilitet • Centralnervøse mekanismer • Hyppig ved skulder og nakkellidelser

5. Neurogen inflammation • Abnorm perifer smerte modulation • Ændringer i kemiske substanser perifert • Medfører ændret blodgenemstrømning

6. Sekundære Nakke-skuldersmerter ved medicinske sygdomme • Inflammatoriske lidelser • Polymyalgia reumatika • Polyartritter/Mb. Bechterew • Cancer (lunger, plexus, galdeveje) • Endokrine sygdomme (thyroidea, D-vitamin mangel, diabetes)

7. Nakkelidelser • Degenerative • Slidgigt (Facet led, diskus) • Sekundært nervetryk • Prolaps • Central spinal/ Recesstenose • Non-degenerative • Facetsyndrom/dysfungerende bevægesegment • Stiff neck syndrom • Uspecifikke

8. AnamneseNakke-skulderlidelser • Symptomvarighed • Traumer, (mekanisme og luksationer) • Belastninger • Smerteudbredning, provokerende aktiviteter, type • Behandling • Sværhedsgrad

9. Nakke -Klinisk undersøgelse • Inspektion • Bevægelse af nakken • Flexion/extension, sidebevægelser, rotation • Foramen kompressionstest • Palpation/tryk • Facet led / muskler • Neurologisk us. af o.e. evt. u.e. • (Låsninger)

10. De hyppigste skulderlidelser • Rotator-cuff lidelser (30-40%) (Tendinit/impingement - læsioner) • AC-led (10-15%) • Periartrosis humeroscapularis (5-10%) • Muskulære smerter (30-40%) • Ledlæbeskader (5-10%) • Artrose [3-5%] Anslåede incidensrater i sundhedsvæsen

11. Impingement/rotator-cuff lidelse • Bursitis subacromialis • Supraspinatus • Tendinit/tendinose • Ruptur • Partiel • Gennemgående • Totale • Andre senelidelser

12. Årsager til rotator cuff lidelser -patoanatomi • Snævre pladsforhold (primær indeklemning) • Kraftige belastninger (sport/arbejde) • Arbejde med løftet arm over 90 gr. • Instabilitet • Mekanisk - løshed af kapsel • Erhvervet (skader) • Medført (hypermobilitet) • Funktionel. Utilstrækkelig koordination.

13. Anamnese – rotator cuff lidelser • Smerter lateralt sv.t. deltoideus tilhæftning • Smerter ved løft af arm • Natlige smerter – på syg side • Evt. følelse af nedsat kraft og vanskelighed ved at nå ting på øverste hylde

14. Rotator-cuff lidelser - Diagnostik - kliniske test • Elevationstest • Abduktion/elevation -smertebue • Neer´s test (hurtig passiv elevation) • Hawkins (90 gr. elevation + indadrotation) • Kontraktion mod modstand (kraft, smerte) • Lokal lidokain/steroid injektion

15. Kliniske test for impingement Hawkins test (supraspinatus) • Passiv abduktion eller flexion • Indadrotation • Positiv ved smerter

16. Kliniske test Hawkins test (supraspinatus) • Passiv elevation eller flexion • Indadrotation • Positiv ved smerter

17. Kliniske tests (impingement) Neers test (supraspinatus) • Hurtig passiv flexion • Smerter herved?

18. Kliniske test bevægelighed • Aktiv og passiv flexion og abduktion • Udad/indrotation • Smertebue

19. Kliniske testMuskelfunktion • Isometrisk kontraktion (bilateralt) Svaghed/smerte • Abduktion • Udadrotation • Indrotation • Albuesuppination

20. Skulderlidelser-Akromio-clavikulær led • Artrose • Artrit • Artralgi • Løshed

21. AC- leds lidelser - Diagnostik • Anamnese • Smerter på oversiden af skulderen • Ofte traume • Forværring ved bestemte bevægelser (f.eks. tilbageføring af arm)

22. AC-leds lidelser -Diagnostik - kliniske fund • Fejlstilling • Fjedringsløshed • Smerter ved • Tryk • Fjedring • Adduktion • Elevation • Evt. impingement

23. Periartrosis humeroscapluaris • Hyppigt hos diabetikere eller efter apoplexi • Nedsat passiv bevægelighed, især udrotation

24. Kapsel og labrum skader • Anamnese. • Traumer (træk på arm ved kast, luksation) • Ensidige belastninger (svømning)

25. Triggerpunkter/myoser • Lokal ømhed • Jump sign • Smertegenkendelse • Smerteudstråling • Konsistensøgning/strengdannelse

26. Infraspinatus Kan give paræstesier og symptomer i hånd som ved diskusprolaps

27. Supraspinatus Muskel .

28. Subscapularis (vanskelig at palpere)

29. Levator scapula (hyppig)

30. Længevarende muskelsmerterTriggerpunkter/myoser • Regionale smerter • Ofte mange lokale punkter • Patofysiologi • Abnorm koncentration af forskellige metaboliter • Ændret blodgennemstrømning • Øget tonus/askepot hypotesen

31. Ultralydsscanning • Diagnostisk • Sene-skader, fortykkelse • Bursit, Artrit • Forkalkninger • Guide ved injektioner

32. Opsamling diagnostik • God anamnese • Nakke • Bevægelighed, Foramen kompressionstest • Skulderbevægelighed • Impingement test • Passiv bevægelighed (udadrotation) • Muskelkontraktion (smerte, svaghed) • AC-led (ømhed/løshed) • Facet led og muskelømhed • Glem ikke psykosociale aspekter

33. Validitet af diagnoser • Dårlig reproducerbarhed af kliniske test og diagnoser • Grove diagnose grupper bedst reproducerbar • Dårlig sammenhæng med billeddiagnostik • Prognosen med og uden behandling variabel for samme diagnoser

34. Prognose • Oftest rimelig god 60-70 % bliver klart bedre efter 1 år • Natlige smerter forsvinder sidst • En del bevæge sig fra en diagnostisk kategori til en anden

35. Behandlingsprincipper • Information • Medicin (NSAID, analgetika, andre) • Injektioner • Fysioterapi (træning/bløddelsbehandling) • Kirurgi • Kunsten er at stille den rigtige diagnose og vælge den rette behandling

36. Behandling • Anti-inflammatorisk • NSAID • Lokal steroid – fortykkelsen af senen mindskes • Efter ætiologi ved recidiverende problemer • Snævre pladsforhold – skabe plads • Overbelastning – forebyggelse • Mekanisk løshed – operativ stabilisering • Dårlig koordination - styrke og koordinations træning.

37. Injektioner/blokade Kan give diagnostisk oplysninger Lidokain + - steroid Obs: Systemisk steroid effekt

38. Skuldertræning • Primært ved rotator cuff lidelser • Fokus er at genskabe normal muskelkoordination • Stabilitet • Små vægte/elastikker • Ifølge Cochrane ligeså godt som operationer

39. Behandling af trigger-punkter/regionale muskelsmerter • Træning • Udspænding? • Massage? • Steroid? • Ergonomiske interventioner • Mindske psykisk stress • Tertiære analgetika

40. Periartrosis humeroscapluaris • Effekt af intraartikulær steroid/distension (evt prednisolon kur 30-20-10 mg) • Markant bedring i løbet af 4-18 måneder • Ofte let indskrænket passiv bevægelighed efterfølgende

41. AC- led´s lidelser - behandling • Langtids prognosen oftest god • NSAID eller lokal-steroid • Undgå specielle bevægelser (herunder træning) • Kirurgi ved langvarige gener (>1 år)

42. Opsamling – Rotator cuff lidelser: behandling • Information • NSAID • Injektion. • Ved sværere impingement problemer • Fysioterapi • Recidiverende impingement og dyskoordination • Operation • Akut rotator-cuff læsion • Langvarige betydelige impingement problemer

43. Andre lidelsers behandling • AC-led • Tålmodighed • Lokal steroid • Periartrose • Lokal distension/steroid • Tålmodighed • Myoser • Træning • Det fysiske/ psykiske arbejdsmiljø

44. NakkesmerterAkutte og kroniske • Patientuddannelse omfattende øvelser og analagetika - ingen effekt • Specifik træning (Ib evidens –moderat effekt) • Akupunktur (Ib evidens for moderat effekt) • Manipulation (Ib evidens for moderat effekt i kombination med træning)

45. Kroniske nakkesmerter med rodtryk/stenose • Tålmodighed/spontanforløbet normal godt • Forskellige operative behandlingsmuligheder • Nervefrilægning • Dese • Protese