Renato Borges Araújo Hospital Evangélico Hospital Santo Antônio - Curvelo

1. Preparo dos Pacientes e Conduta em Situações Especiais Renato Borges Araújo Hospital Evangélico Hospital Santo Antônio - Curvelo

2. AvaliaçãoPré-ProcedimentoHistóriaClínica • Uso anticoagulantes • Doença vascular periférica • Alergias • Procedimentos cardíacos prévios • Coronariografia • Intervenções percutâneas • Cirurgias cardíacas • Diabetes mellitus • Insuficiência renal

3. AvaliaçãoPré-ProcedimentoExamesComplementares • Uréia e creatinina • Glicemia de jejum • Coagulograma • Eletrocardiograma • Hemograma completo

4. Preparo do Paciente CondiçõesqueRequerem o Adiamento de ProcedimentosEletivos • Alergias sem preparo prévio - Aspirina - Contraste • Neurológicas - Déficit inexplicado ou progressivo - AVC hemorrágico recente

5. Cardiovasculares - ICC não-compensada - Arritmias não-controladas - Hipertensão severa Pulmonares - DPOC não-compensada - Broncoespasmo Preparo do Paciente CondiçõesqueRequerem o Adiamento de ProcedimentosEletivos

6. Preparo do Paciente CondiçõesqueRequerem o Adiamento de ProcedimentosEletivos • Hematológicas - Hemoglobina < 8mg/dL - Leucocitose não-explicada - Plaquetas < 100.000 mm3 - RNI > 1,5 • Distúrbios hidroeletrolíticos graves

7. Preparo do Paciente CondiçõesqueRequerem o Adiamento de ProcedimentosEletivos • Gastrointestinais - Sangramento ativo • Diabetes mellitus - Não-controlado - Uso de metformina

8. Preparo do Paciente CondiçõesqueRequerem o Adiamento de ProcedimentosEletivos • Renais - Insuficiência renal aguda - Hematúria • Sistêmicas - Febre não-explicada - Infecção bacteriana

9. Preparo do PacienteMedidasGerais • Acesso venoso • Sedativos - Utilização opcional - Benzodiazepínicos de ação curta (midazolan p.ex) - Atenção idosos e portadores disfunção hepática • Dieta • - Jejum de 4h para coronariografia • - Jejum6h para ACTP

10. Preparo do PacienteAntiagregaçãoPlaquetária • Ausência necessidade da suspensão pré-coronariografia • AAS + Tienopiridínicos pré-ACTP  SEMPRE

11. Diretrizes Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008)

12. Diretrizes Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008)

13. Situações EspeciaisAlergia AAS Dessensibilização • 5 doses sequenciais de AAS (5, 10, 20, 40 e 75 mg), com intervalos de 30 minutos, indicadas na véspera da intervenção percutânea, • Monitoração clínica do paciente após a última dose, por pelo menos por 3 horas, verificando-se pulso, pressão arterial, reações cutâneas, nasoculares e respiratórias.

14. Situações EspeciaisAlergia AAS Dessensibilização • Se não ocorrerem reações anafiláticas, a dose habitual de 100 mg pode ser utilizada e o procedimento confirmado. • Tolerância imediata: ± 88% dos casos  100% utilização longo do prazo • Alternativa • Clopidogrel ou Ticlopidina * Safian RD et al. The Manual of Inteventional Cardiology, 3rd ed., 2001. • Inibidores GIIb/IIIa ?

15. SituaçõesEspeciaisAnticoagulação • Pacientes heparinizados - Ausência necessidade de suspensão prévia - Hemostasia rigorosa / necessidade protamina? - Se intervenção  TCA - HBPM há menos 8h  sem necessidade dose adicional - HNF versus HBPM → Evitar “crossover” • Anticoagulantes orais • - Suspensão 2-4 dias antes do procedimento • - RNI ≤ 1,5 • - Reinício 48h pós-procedimento • - Se urgência e RNI > 1,5  Vit K. + reserva PFC

16. SituaçõesEspeciaisAlergiaContraste • Medidas farmacológicas - ↓ risco anafilaxia < 10% Lasser EC et al., N Engl J Med 317:845-9, 1987. - Recomendação *Prednisona 40 a 60mg VO 18, 12 e 6h pré-procedimento * Difenidramina 50mg VO ou IV antes do procedimento * Bloqueadores H2 ? * Se urgência → 40mg metilprednisolona ou equivalente • Contraste não-iônico

17. SituaçõesEspeciaisSildenafil • Interromper o uso 24h antes do procedimento • Se procedimento de urgência → evitar nitratos • Hipotensão grave • Volume • Vasopressores • BIA se necessário

18. SituaçõesEspeciaisPacientesDiabéticos • Metformina * Risco de acidose lática (incidência 1 caso / 10000) - Mortalidade 50% * Suspensão 24 - 48h antes do procedimento * Reinício 48h pós-procedimento em pacientes estáveis • Insulino requerentes • * ½ dose insulina na manhã do procedimento • * Solução EV contendo glicose • * Procedimentos pela manhã

19. Situações EspeciaisDoença Renal Crônica • Creatinina ≥ 1,5 mg/dL ou • Clearance < 60ml/min ou • Marcador de dano renal: proteinúria p. ex. • Nefrotoxicidade induzida por contraste (NIC) • * Aumento absoluto de 0,5 mg/dl da creatinina sérica ou aumento • relativo de 25-50% da creatinina em relação a creatinina basal • em 48-72h * IRA geralmente não-oligúrica * Pico 3-5 dias

20. Nefropatia por ContrasteFatores Risco Independentes OR (IC 95%) p Cr basal  3,0 mg/dl 12,8 (8,01-20,54) 0,001 Cr basal 2,0-2,9 mg/dl 7,37 (4,78-11,39) 0,001 Diabetes mellitus 1,61 (1,21-2,16) 0,001 Idade (por ano) 1,02 ( 1,01-1,03) 0,002 Insuf. Cardíaca 1,53 (1,12- 2,16) 0,007 Vasculopatia periférica 1,71 (1,23-2,37) 0,001 Vol. de contraste (por 100ml) 1,12 (1,02-1,23) 0,02 Rihal C et al. Circulation 2002;105:2259-64

21. Nefropatia por ContrasteFatores Risco Independentes Hipovolemia Diretrizes Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008)

22. NefropatiaporContrasteImpactoClínico p < 0,001 Rihal C et al. Circulation 2002; 105:2254-64

23. NefropatiaporContrasteMedidasPreventivas • Hidratação • Escolha do tipo de contraste • Farmacológicas • N-acetilcisteína / outras drogas • Suspensão drogas nefrotóxicas • AINE’s p.ex. • Adiar novos procedimentos por 3-7 dias

24. Diretrizes Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008)

25. OBRIGADO! rborgesaraujo@hotmail.com