Caso clínico Diciembre 2007

1. Caso clínico Diciembre 2007

2. Anamnesis • Lactante de 17 meses previamente sano que consulta por presentar en las últimas 2 horas cuatro vómitos de contenido no bilioso. En los dos últimos, asocia hipotonía, decaimiento y palidez. Afebril. No otros síntomas acompañantes.

3. Triángulo de evaluación pediátrica • Apariencia normal • Respiración normal • Circulación normal

4. Exploración Física • Peso: 11,39 Kgr. Temperatura: 35,9ºC (Rectal) Sat. Oxigeno: 97 % • Buen estado general. Color normal. Bien nutrido e hidratado. No exantemas, ni lesiones cutáneas. • O.R.L: normal. • Auscultación cardiopulmonar: normal. • Abdomen: dudosa defensa en hemiabdomen derecho. Ruidos intestinales presentes. • S.N.C: normal.

5. ¿Qué le parece más adecuado? • Creo que se trata de una invaginación. Solicito una Rx de abdomen. • Creo que se trata de una invaginación. Solicito una Ecografía abdominal. • Creo que se trata de una invaginación. Solicito un enema. • Creo que es una GEA. Administro ondansetrón y re-evalúo al niño.

6. ¿Qué le parece más adecuado? 1. Creo que se trata de una invaginación. Solicito una Rx de abdomen. La Rx de abdomen sólo ofrece signos indirectos de invaginación intestinal y no es la técnica de elección, además de la radiación que supone para el lactante.

7. ¿Qué le parece más adecuado? 2. Creo que se trata de una invaginación. Solicito una Ecografía abdominal Puede tratarse de una invaginación y el niño está estable. La técnica diagnóstica de elección es la Ecografía que ofrece alta sensibilidad y especificidad para invaginación en manos de un ecografista experimentado

8. ¿Qué le parece más adecuado? 3. Creo que se trata de una invaginación. Solicito un enema. Puede tratarse de una invaginación y el niño está estable. La técnica diagnóstica de elección es la Ecografía. El enema es una técnica diagnóstico-terapéutica que sigue a la realización de la ecografía.

9. ¿Qué le parece más adecuado? 4. Creo que es una GEA. Administro ondansetrón y re-evalúo al niño. Efectivamente puede ser una GEA y la administración de ondansetrón podría estar indicada en ese supuesto, pero la historia es sugestiva de invaginación. Conviene afinar el diagnóstico

10. Ecografía abdominal • Invaginación ileocecal a expensas de íleon terminal (2 cm aproximadamente). • Engrosamiento parietal consistente en hipertrofia folicular linfoide y numerosos ganglios de aspecto reactivo en raiz de mesenterio (línea media retrroperitoneal-cadena iliaca dcha)

11. ¿Qué le parece más adecuado? • Enema inmediato en presencia del pediatra. • Acceso venoso y posteriormente enema en presencia del pediatra. • Aviso al cirujano para tratamiento quirúrgico.

12. ¿Qué le parece más adecuado? 1. Enema inmediato en presencia del pediatra. El enema es el tratamiento de elección pero es bueno tener un acceso venoso porque los riesgos y las complicaciones, aunque escasos en un niño que está estable, existen.

13. ¿Qué le parece más adecuado? 2. Acceso venoso y posteriormente enema en presencia del pediatra. El enema es el tratamiento de elección pero es bueno tener un acceso venoso porque los riesgos y las complicaciones, aunque escasos en un niño que está estable, existen. Así mismo, debe estar presente un médico que pueda detectar y tratar las posibles complicaciones.

14. ¿Qué le parece más adecuado? 3. Aviso al cirujano para tratamiento quirúrgico. El enema es el tratamiento de elección en un niño estable. El tratamiento quirúrgico de la invaginación intestinal se reserva para: • Niños inestables una vez estabilizados • Niños con cuadros evolucionados en los que se pueda sospechar una afectación de la pared intestinal. • Niños en los que fracasa el tratamiento médico.

15. Enema • Se procede a desinvaginación con enema de agua, comprobándose reducción y paso retrógrado a través de válvula ileocecal.

16. Tras el enema • Diez minutos después del enema el niño vuelve a comenzar con náuseas y vómitos • A la exploración presenta cierta palidez y la palpación abdominal es normal.

17. ¿Qué le parece más adecuado? • Se trata de una nueva invaginación. Enema. • Puede ser una nueva invaginación. Ecografía abdominal. • Esto puede suceder tras una desinvaginación. Pauto perfusión IV y espero.

18. ¿Qué le parece más adecuado? 1. Se trata de una nueva invaginación. Enema. Lo más probable es que se haya re-invaginado o que la invaginación no se haya resuelto de manera adecuada. Si no demora la realización de un posterior enema es preferible realizar antes una ecografía abdominal

19. ¿Qué le parece más adecuado? 2. Puede ser una nueva invaginación. Ecografía abdominal. Lo más probable es que se haya re-invaginado o que la invaginación no se haya resuelto de manera adecuada. Si no demora la realización de un posterior enema es preferible realizar de manera inicial una ecografía abdominal

20. ¿Qué le parece más adecuado? 3. Esto puede suceder tras una desinvaginación. Pauto perfusión IV y espero. Esto no puede suceder tras una desinvaginación. Lo más probable es que se haya re-invaginado o que la invaginación no se haya resuelto de manera adecuada. Si no demora la realización de un posterior enema es preferible realizar de manera inicial una ecografía abdominal

21. Ecografía abdominal • Hipertrofia válvula ileocecal que protruye intraluminalmente en el ciego. Invaginación íleo-cólica

22. Enema • Se procede a introducción de enema de agua transrectal comprobándose paso retrógrado a través de válvula. • Se comprueba ausencia de invaginación ileocecal post-maniobra reducción, persistiendo edema valvular.

23. Destino • Ingreso en planta con observación estrecha y reposo intestinal

24. Sumario • La invaginación intestinal es la 1ª causa de obstrucción intestinal entre los 3 meses y los 6 años de edad (incidencia máxima 7-8 meses). • La triada clásica (vómitos, masa abdominal y rectorragia es excepcional) • En un paciente estable el método diagnóstico de elección es la ecografía abdominal. • Tras el enema la mejoría es inmediata. La persistencia o reaparición de síntomas debe hacernos pensar en que la invaginación no está bien resuelta o ha reaparecido (7-8% de los casos resueltos con enema)