I disturbi di personalità associati ai DCA ed il loro trattamento

1. I disturbi di personalità associati ai DCA ed il loro trattamento MARINELLA DI STANI Centro Multidisciplinare Disturbi del Comportamento Alimentare-DSM-AUSL Ravenna Reggio Emilia 12 Ottobre 2007

2. DSM (Diagnostic Statistic Manual of Psychiatry, APA) • Il DSM (Diagnostic Statistic Manual of Psychiatry) è il manuale diagnostico che rappresenta la sistematica clinica delle malattie mentali, divenuto il vocabolario di base del linguaggio psichiatrico contemporaneo. • La I edizione del DSM aveva 106 categorie diagnostiche. • La II è stata pubblicata nel ’68 e ne aveva 184. • La terza nel 1980 (265). • La revisione del DSM III è di sette anni dopo nel 1987 (292) • Il DSM IV viene pubblicato nel 1994, con 308 categorie più dell’ultima edizione, • L’ultima è il DSM IV-TR. • Anche se non è stato il DSM a introdurre il concetto di disturbo di personalità, è stato il DSM a codificarlo collocandolo su un asse diverso da quello della Diagnosi Clinica, a partire dal DSM III. Reggio Emilia 12 Ottobre 2007

3. Fino al 1968 pertanto i DP rientravano tra le diagnosi psichiatriche, a partire dal DSM III (dal 1980) sono state distinte le diagnosi di Asse I e le diagnosi di Asse II e questa divisione è rimasta fino ad oggi. • Una persona può avere una sindrome di più categorie diagnostiche di Asse I (AN, DOC etc.) e rientrare in una o più categorie diagnostiche di Asse II (DP). • Come possiamo definire il disturbo di personalità? • Il disturbo di personalità è definito dal DSM come “un insieme di tratti di personalità rigidi e maladattivi che provocano sofferenza soggettiva, oppure una significativa compromissione nel funzionamento sociale o occupazionale”. • Questi insiemi di tratti, per definire un disturbo di personalità devono essere devianti e pervasivi. Reggio Emilia 12 Ottobre 2007

4. DP e Psicanalisi • La psichiatria si è sempre occupata molto del problema della personalità. La distinzione in 4 tipi (melanconico, collerico, sanguigno, flemmatico) a ognuno dei quali corrispondeva una diversa proporzione dei 4 umori, era un primo esempio di classificazione di tipi di personalità. • Molti contributi allo studio della personalità e dei suoi disturbi sono venuti dalla psicanalisi nelle sue varie fasi di sviluppo: • Abraham ha insistito sulla disfunzione di personalità riferita agli stadi psicosessuali dello sviluppo (modello pulsionale). • La psicologia dell’Io ha introdotto il tema dei meccanismi di difesa come gli elementi che strutturano un tipo di personalità rispetto a un altro. • La psicologia delle relazioni oggettuali o la psicologia del sé hanno dato ulteriori contributi anche ai tentativi di interpretazione patogenetica del perché ognuno di noi si organizza come modo di stare al mondo, soprattutto in una maniera piuttosto che in un’altra. Reggio Emilia 12 Ottobre 2007

5. I CLUSTER • Cluster A • DP paranoide: caratterizzato da diffidenza e sospettosità; • DP schizoide: caratterizzato da ritiro totale e isolamento; • DP schizotipico: caratterizzato da freddezza, incapacità di relazioni intime e bizzaria; • Cluster B • DP antisociale: caratterizzato da trasgressività; • DP borderline: i cui elementi fondamentali sono l’instabilità e l’impulsività; • DP istrionico: caratterizzato da teatralità ed egocentrismo; • DP narcisistico: senso di grandiosità, indifferenza; • Cluster C • DP evitante: in cui il problema principale è il bisogno di tenere a distanza per paura del rifiuto; • DP dipendente: in cui è centrale l’angoscia di separazione; • DP ossessivo-compulsivo: con perfezionismo e controllo ripetitivo. Reggio Emilia 12 Ottobre 2007

6. Esistono anche altre categorie: • il DP passivo-aggressivo, • Il DP sado-masochistico • Il DP depressivo, ma i 3 cluster sono quelli in cui la maggior parte degli psichiatri concorda di raggruppare i principali DP. • Una stessa persona può soddisfare i criteri di più DP di Asse II • Le nostre pazienti anoressiche-bulimiche come risultano essere, se le studiamo dal punto di vista dei disturbi di personalità? • Esistono strumenti che ci aiutano nella diagnosi di DP secondo il DSM? • Cuzzolaro (2003) ne indica 3 che sono quelli forse più usati attualmente nella clinica e nella ricerca: Reggio Emilia 12 Ottobre 2007

7. Il primo è il MCMI-III: Millon Clinical Multiaxial Inventory • È un questionario autosomministrato composto da 175 item (‘30) • Esiste una forma per gli adulti e una forma per gli adolescenti. • Il secondo è il TCI-125 (Temperament Character Inventory 125) • questionario che fornisce una misura delle 7 dimensioni della personalità e 25 tratti che definiscono temperamento e carattere: • Ricerca di novità, • Paura e quindi evitamento del pericolo • Dipendenza dalle ricompense • Persistenza • Auto-Direttività • Capacità di cooperare • Self-trascendence • È un questionario autosomministrato (versione intera 240; ridotta 125) Reggio Emilia 12 Ottobre 2007

8. Il terzo è il più noto: SCID-II: Structural Clinical Interview for DSM-IV Axis II Disorders, per adulti e adolescenti: • L'Intervista consiste di una breve rassegna e di una serie di domande a risposta aperta, volte ad individuare le caratteristiche di base della personalità (’60) • Il Questionario di personalità autosomministrabile, che consente all'esaminatore di accelerare i tempi dell'intervista, in quanto permette di omettere le domande a cui il soggetto ha risposto negativamente. Composto da 119 domande (’20) . Reggio Emilia 12 Ottobre 2007

9. DP e DCA • Abbiamo visto • quali sono i disturbi di personalità secondo la classificazione attuale, • quali sono gli strumenti di valutazione per indagare e diagnosticare i DP, • vediamo che succede alle nostre pazienti anoressiche-bulimiche: Reggio Emilia 12 Ottobre 2007

10. Da un’importante metanalisi di Rosenvinge et al. (2000) sugli studi fra 1983 e 1998, emerge una spiccata comorbosità fra DCA e Disturbi di Personalità, con un valore medio del 58%; • Una significativa prevalenza di combinazione con un Disturbo di Personalità del cluster-B (44%), con prevalenza del Disturbo Borderline e quello Istrionico, si ritrova nelle pz bulimiche (spesso con un passato di AN) rispetto alle anoressiche (Herzog 1992, Russell 2000); • Un più frequente riscontro di Disturbi del Cluster-C dei DP per le pz anoressiche, in cui prevalgono il Disturbo Evitante, e quello Dipendente(Diaz et al.1998, 2000) ; • Una struttura ossessiva di personalità o un Dp-doc sarebbero fattori di rischio, di predisposizione, allo sviluppo successivo di una AN. Reggio Emilia 12 Ottobre 2007

11. Che vuol dire? • Le persone che soffrono di AN ed in una fase successiva sviluppano una BN (o meglio ANp) sono quelle che hanno piuttosto tratti di personalità istrionica o borderline? • Le persone che restano ancorate a una patologia di tipo anoressico sono quelle che hanno una struttura di personalità di tipo ossessivo-compulsivo? • È un quesito di difficile soluzione, fare diagnosi di personalità in soggetti con DCA: • Perché l’esordio dei DCA è prevalente in adolescenza • La condizione stessa di ammalarsi di AN o di BN influisce direttamente su molte delle caratteristiche su cui si costruisce la personalità adulta • Esiste pertanto un grande rischio di sovrastima della presenza di DP. Reggio Emilia 12 Ottobre 2007

12. Valutare il DP e aggiungerlo alla diagnosi categoriale della AN, distinta anche per sottotipo restrittivo o bulimico risulta pragmaticamente utile per una ragionata scelta terapeutica e per un corretto giudizio prognostico. • Per vari Autori il DP influenza negativamente il decorso clinico e può incidere gravemente nei programmi di trattamento sia farmacologico, che psicoterapeutico dei DCA stessi; • Chi ha ragione? Dovrebbero essere le ricerche empiriche a darci risposta. • Un metodo individuato è lo studio della struttura di personalità delle anoressiche guarite, a 5-10 anni di distanza dalla guarigione. Reggio Emilia 12 Ottobre 2007

13. In uno studio prospettico, ragazze con AN di tipo restrittivo sono state studiate a distanza di 8-10 anni dalla guarigione con scale di autovalutazione, non con la SCID, e sono state confrontate con 2 gruppi di controllo che non avevano mai sofferto di anoressia. • È risultato che le ragazze anoressiche presentavano: • una maggiore tendenza ad evitare i rischi, • un maggior conformismo e dipendenza dalle autorità, • un maggior controllo di se stesse e degli impulsi, • un minor spirito di intrapendenza e una minor spontaneità. • È un argomento a dimostrazione che “forse chi si ammala di anoressia ha delle caratteristiche di personalità stabili, che persistono a distanza di molti anni dalla guarigione”. • È una ricerca che va invece contro l’ipotesi che i tratti di personalità siano come ingranati con la patologia anoressica. Se così fosse dovrebbero dileguarsi con l’estinguersi della sintomatologia anoressica. Reggio Emilia 12 Ottobre 2007

14. Un altro studio riguarda donne guarite da AN, esaminate in confronto con controlli normali e studiate con 2 strumenti: • il Maudsley Obsessive Compulsive Inventory,questionario per i disturbi ossessivo-compulsivi, • Il TCI-125, questionario di personalità tridimensionale • Le ragazze guarite da molti anni dall’anoressia avevano tutte punteggi elevati sul questionario dell’ossessività ed un deficit generale del controllo: • l’evitamento dei rischi • la dipendenza dalle ricompense. • È una seconda ricerca che sembra confermare, in chi si ammala di anoressia, dei tratti di personalità stabili, soprattutto nell’area del cluster C. Reggio Emilia 12 Ottobre 2007

15. Negli ultimi anni il DPB è stato considerato elemento centrale nella psicopatologia del comportamento bulimico: • Leal et al.(2003) hanno ad esempio estrapolato 5 basi dimensionali nella BN: insoddisfazione corporea, restrizione alimentare, condotte purgative, instabilità emozionale, comportamento dissociale; • Hanno suggerito l’ipotesi che la BN possa essere considerata una condizione patologica multidimensionale, in cui la dimensione di instabilità emozionale incorpori caratteristiche borderline, tendenti ad essere fortemente associate a comportamenti auto-frustranti e a sintomi depressivi. Reggio Emilia 12 Ottobre 2007

16. La comorbosità psichiatrica fra DCA e DP può influenzare evoluzione e gravità del disordine alimentare, soprattutto in riferimento a: Elevati livelli di persistenza nell’AN, Elevati livelli diimpulsivitànella BN, Auto-direttività (self-directiveness) bassa sia nella AN che nella BN, Nevroticismo, alto in entrambe le patologie. Reggio Emilia 12 Ottobre 2007

17. Il naturale decorso di BN e DCA NAS: studio prospettico a 5 anni di remissione, ricadute ed effetti della comorbidità con DP • I pz con e senza DP associato a DCA non differiscono tra loro rispetto alla probabilità di remissione del DCA. (Grilo CM. et Al., 2007) Reggio Emilia 12 Ottobre 2007

18. IPOTESI INTERPRETATIVE Western et al. (2001) hanno proposto, attraverso un approccio diagnostico misto sia categoriale che dimensionale di personalità, la distinzione di 3 tipologie di pazienti: • un gruppo ad alto funzionamento/ perfezionista, • un gruppo sottoposto a forte costrizione /ipercontrollato, • un gruppo con emozionalità disregolata/ ipo-controllato • Abbinamento casuale di differenti quadri sindromici in pazienti psichiatrici; • L’esito espresso come DCA di una patologia di personalità originaria; • La conseguenza clinica di una comune e sottostante vulnerabilità genetica o ambientale; • Conseguente ipotesi di un continuum di personalità: AN e compulsività da un lato, BN ed impulsività dall’altro Reggio Emilia 12 Ottobre 2007

19. OSSERVAZIONI CLINICHE • Riscontro clinico di una frequente mescolanza nei medesimi soggetti di sintomi anoressici e bulimici; • Eterogeneità dei fattori di personalità, che talora mediante differenti strutture di personalità possono contribuire alla genesi di un medesimo DCA; • Nella pratica clinica si osservano pazienti con una storia di AN binging-purging, comunemente associata ad un DP, ma che può poi rientrare sia nel cluster C, che in quello B; • Di maggior e più recente interesse appaiono i tratti di personalità, come possibilipredittoriin campo clinico delle caratteristiche e dell’esito dei DCA (Grilo et al., 2003, 2004). Reggio Emilia 12 Ottobre 2007

20. Come si sviluppa un disturbo del comportamento alimentare? Mettendo insieme molte ricerche empiriche sui fattori di rischio, Mary Connors (1999) ci mostra quelli individuati: • Fattori fisici fondamentali per l’ insoddisfazione del corpo: • essere donna, • essere giovane, • essere di razza bianca (le nere sono più portate all’obesità), • essere sovrappeso soprattutto per aumento di massa grassa, (avere grasso concentrato nella zona anche, cosce, sedere), • avere una madre incline al sovrappeso. • Fattori contestuali: • avere una madre continuamente preoccupata per le diete, le calorie; • avere una famiglia che dà molta importanza all’aspetto fisico; • vivere in un ambiente che idealizza la magrezza; • essere stati derisi per sovrappeso durante l’infanzia; • appartenere ad una classe sociale socioeconomica più elevata rende più facilmente insoddisfatti del proprio aspetto; • essere eterosessuali per le donne, per gli uomini è l’omosessualità. Reggio Emilia 12 Ottobre 2007

21. Fattori di tipo evolutivo: • la pubertà è momento in cui aumenta il rischio di essere insoddisfatti del proprio aspetto, • l’inizio dei primi incontri eterossessuali; • l’aumento delle preoccupazioni per il rendimento scolastico aumenta il rischio di insoddisfazione del corpo,; • la discrepanza fra i modelli che ci offrono l’ambiente e la cultura di appartenenza e il corpo reale che ci troviamo ad avere. • Tutti questi fattori • fisici, • contestuali, • evolutivi, quando si sommano, contribuiscono ad aumentare il rischio di sviluppare un rapporto negativo col nostro corpo, ma non basta a spiegare lo sviluppo di un disturbo del comportamento alimentare. Reggio Emilia 12 Ottobre 2007

22. Un secondo gruppo di fattori di rischio sono quelli per lo sviluppo di difficoltà nella autoregolazione. Che cos’è l’autoregolazione? • È quella sorta di capacità interiore che permette a ciascuno di noi di smussare, attutire, assorbire i colpi, e mantenere un discreto equilibrio umorale, emotivo. • Capita che non si abbia questa capacità, che l’umore sia molto labile, instabile, e un controllo degli impulsi molto incerto (ad es. nella personaltià borderline). Reggio Emilia 12 Ottobre 2007

23. Chi è più esposto ad avere difficoltà nell’autoregolazione? • C’è di sicuro una componente genetica, di predisposizione che ha a che fare col temperamento, base biologica della personalità. • Poi alcune caratteristiche di personalità per le quali è molto utile il modello tridimensionale di Cloninger: • l’evitamento dei rischi, • la ricerca di novità • la dipendenza dalle ricompense. • Su queste 3 dimensioni chi soffre di ANr e chi soffre di ANp o di BN differisce abbastanza: • l’evitamento dei rischi è molto marcato nelle persone con AN, molto meno in quelle con BN; • la ricerca di novità e di sensazioni forti è molto marcata in chi soffre di BN, ha un segno negativo in chi soffre di AN, • la dipendenza dalle ricompense è un tratto bulimico. Reggio Emilia 12 Ottobre 2007

24. Ci sono poi fattori familiari che favoriscono lo sviluppo di difficoltà nell’autoregolazione dell’emozione e degli impulsi: • l’invischiamento familiare, • l’ipercontrollo • lo scarso incoraggiamento all’autonomia, • la mancanza di comunicazioni franche, aperte, • il basso livello di esplicitazione delle questioni e dei problemi, • le alte aspettative e ambizioni spesso segretamente molto elevate, di qui il continuo sentirsi inadeguati, • la presenza di disturbi psicopatologici maggiori in famiglia, in particolare depressione • L’ultimo holding di fattori di rischio sono i fattori traumatici. • gli abusi fisici, sessuali e emotivi, ma anche quell’abuso al contrario • la negligenza, la mancanza di cure. Reggio Emilia 12 Ottobre 2007

25. Trauma infantile, personalità borderline e DCA • Tra le conseguenze di un abuso infantile si segnalano disturbi sia sull’Asse I che sull’Asse II del DSM IV. Tra i disturbi sull’Asse II, il trauma sembra aumentare il rischio di sviluppare un DP borderline, antisociale, evitante, paranoie o schizotipico, così come di un DCA. Sansone RA, Sansone LA. (2007) Reggio Emilia 12 Ottobre 2007

26. Queste tre classi di fattori di rischio (temperamentali, familiari e traumatici) contribuiscono soprattutto allo sviluppo di 3 fenomeni: • l’instabilità affettiva, • un basso e fragile livello di stima di sé • uno stile di attaccamento soprattutto di tipo insicuro (per esempio in adolescenza disturbi di abuso e di dipendenza, disturbi affettivi, disturbi di personalità). • Solo quando si combinano i due ordini di fattori di rischio aumentano sensibilmente le probabilità che si sviluppi un disturbo del comportamento alimentare. Reggio Emilia 12 Ottobre 2007

27. Jeammet et al. (2000) hanno suggerito la presenza di specifici tratti psicopatologici precoci nella BN già evidenziabili in età puberale: • preoccupazione per il peso, • isolamento sociale, • immagine negativa di sé e del proprio corpo, • relazioni interpersonali distorte, • stress psicosociali intensi; Formulando l’ipotesi che la prevenzione dei DCA debba essere rivolta soprattutto all’età peripuberale e ai suoi pattern di variabili psicopatologiche specifiche. Reggio Emilia 12 Ottobre 2007

28. Legame tra severità dei sintomi DCA e comorbidità psichiatrica • Studio svizzero su un campione di 277 donne con DCA (84 AN, 152 BN, 41 NAS) che ha valutato la comorbidità dei DCA con dist psichiatrici, Asse I e II DSM IV. • I disordini affettivi e i dist. d’ansia sono risultati collegati con aumentate paura e preoccupazione relative al peso e alle forme corporee. • La freq delle abbuffate e delle pratiche purgative sono associate a dist d’ansia (Asse I), dist da uso di sostanze e dist di pers del cluster B. • In conclusione lo studio ha evidenziato che la comorbidità psichiatrica su entrambi gli Assi è correlata ad una maggior severità dei sintomi alimentari. Spindler A, Milos G. (2007) Reggio Emilia 12 Ottobre 2007

29. Autolesionismo e tentativi di suicidio in pz con BNp: l’associazione con la comorbidità psichiatrica • Studio su 95 pz BNp che presentavano autolesionismo e tentativi di suicidio. • Nessuna Diagnosi di Asse I si è riscontrato associato ad autolesionismo, mentre la fobia sociale e il Dist. Bipolare sono associati ai tentativi di suicidio. • Predittori di comportamenti di tentato suicidio sono l’abuso infantile, i dist di pers del cluster B e una bassa capacità di darsi obiettivi nella vita. • Comportamenti impulsivi autolesionistici sono correlati in modo significativo a DP del cluster C. Favaro A., Santonastaso P.(2007) Reggio Emilia 12 Ottobre 2007

30. Farmaci e psicoterapia • I dati sperimentali non riescono ancora a dimostrare che i farmaci possano svolgere un ruolo abituale nel trattamento dei DCA, specie se complicati da un DP; • L’approccio combinato o sequenziale(psico e farmacoterapico) risulta essere particolarmente indicato in tutti quei casi complicati dalla compresenza di altre patologie psichiatriche di Asse I e/o di Asse II, (maggior aderenza al trattamento psicoterapico) • Si deve notare che i benefici a lungo termine dei protocolli di trattamento a breve termine sono stati dimostrati solo per la psicoterapia e non per i soli farmaci, e sono pochi i dati a lungo termine sulla combinazione dei due (Garner, Garfinkel, 2000). Reggio Emilia 12 Ottobre 2007

31. Terapia farmacologica dei DCA Cuzzolaro 2002 Alcuni farmaci possono sicuramente influenzare, a medio-breve termine comportamenti alimentari patologici Delle varie classi di farmaci finora sperimentate, sologli antidepressivi hanno dimostrato di possedere, come classe, effetti antibulimici Reggio Emilia 12 Ottobre 2007

32. Il ricorso a interventi psicofarmacologici appare giustificato, attualmente, soprattutto comeausilio terapeutico a breve-medio termine, inserito nel quadro di una strategia a lungo termine, multidimensionale, fondata sucriteri clinici, più che diagnostici. Reggio Emilia 12 Ottobre 2007

33. I Trattamenti Psicoterapeutici • Il trattamento psicoterapeutico costituisce il fondamento della terapia per tutti i pazienti con DCA, in combinazione con il trattamento nutrizionale e psicosociale familiare • La scelta del tipo di psicoterapia è collegata alla fase del disturbo, alle caratteristiche di struttura di personalità, al grado di maturità e risorse individuali della paziente • L’efficacia dei trattamenti psicoterapeutici (cognitivi, interpersonali, psicoanalitici, sistemico-relazionali) che usano tecniche e procedimenti ottenendo effetti equivalenti, può dipendere da fattori aspecifici e comuni a tutti i trattamenti quali • Il rapporto empatico terapeuta-paziente • Il setting • La disponibilità ad uno schema concettuale di riferimento • La chiarezza delle procedure e il loro ruolo nelle varie fasi della terapia • Nell’ultimo decennio abbiamo assistito, oltre ad un progressivo aumento delle psicoterapie disponibili per il trattamento dei DCA, l’integrazione tra i differenti approcci terapeutici (Gardner, Garfinkel, 1997, 2002). Reggio Emilia 12 Ottobre 2007

34. Differenti cornici teoriche inquadrano: • una terapia familiare sistemico-relazionale, • un programma psicoeducativo, • una terapia individuale (e/o di gruppo) psicoanalitica ed una cognitivo-comportamentale • terapie espressive e tecniche psicomotorie • Le difficoltà nel coordinare i vari saperi sono legate ai differenti modelli epistemologici di riferimento e di conseguenza, a difficoltà di linguaggio; • La diversità di questi approcci potrebbe determinare un rischio di collisione, se non si creasse tra i diversi terapeuti una possibilità di dialogo e scambio che superi le differenze teoriche; • Il fine è di rendere il loro concorso, un’unità operativa, capace di interagire sinergicamente e dar vita ad un fine strumento diagnostico e terapeutico; Reggio Emilia 12 Ottobre 2007

35. Conclusioni • Le ricerche sulla comorbilità vanno approfondite con studi di tipo longitudinale prospettico su campioni estesi ed omogenei; • Questo continuo lavoro psicometrico è necessario per completare l’esperienza clinica, nello sforzo di affinare la definizione di DP e poter così sviluppare strategie terapeutiche adeguate; • La maggiore efficacia del trattamento farmacologico risulta dovuta alla migliore aderenza alla psicoterapia ottenuta mediante la riduzione dei sintomi in comorbilità. Reggio Emilia 12 Ottobre 2007

36. L’intervento psicofarmacologico può essere considerato un importante strumento terapeutico da inserire, insieme all’aspetto nutrizionale e psicoterapeutico, in un’ottica di trattamento integrato (Ricca et al. 2003; Cuzzolaro 2003). • La medicina delle evidenze dimostra che i trattamenti combinati farmacologici e psicologici sono superiori al singolo approccio psicoterapico, che a sua volta è superiore al singolo approccio farmacoterapico (a sua volta superiore al placebo). • Inoltre il trattamento farmacologico da solo può essere considerato una terapia di prima linea, specialmente nella primary-care (Bellini & Merli 2004). Reggio Emilia 12 Ottobre 2007

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