Transtornos tubulointersticiales o nefritis intersticial..

1. Alumna: Ma. Lujan Diez Perez. Profesor: Dr. Enrique Bolado. UPE Transtornos tubulointersticiales o nefritis intersticial..

2. Un pequeño resumen anatomofuncional del sist renal.. • El sistema renal esta constituido por: los riñones , los ureteres, la uretra y la vejiga, los riñones son los encargados de la formacion de la orina, y son en numero de 2 tiene la forma de un poroto y el tamaño del puño de la mano, si le dieramos un corte a la mitad podemos observar una zona mas clara que es la corteza y la otra mas oscura que seria la medula, estas poseen unas estructuras triangulares que se denominan piramides renales que luego se unen para formar los calices menores o primarios y estos a zu vez desembocan en otros calices mayores o secundarios el conjunto de estas estructuras forman lo que se llama pelivis renal. Comi sabemos la unidad estructural y funcional de los riñones son la nefronas en numero de 1millòn aproximado por cada riñòn. Estas estructuras estan formadas por: el glomerulo que es un ovillo de capilares, encargado de la filtracion de la orina y del plasma sanguineo, luego le siguen los tubulos renales que son: el tubulo contorneado proximal, la porcion desendente del asa de Henle, la porcion ascendente del asa de Henle, el tubulo contorneado distal y el tubulo colector, como se sabe la membrana que recubre al glomeuro es impermeable a las proteinas del plasma por lo que no permite en condiciones normales la perdida de proteinas plasmaticas en la orina (la albumina por ej).

3. Se conocen 2 tipos de nefronas; lasyuxtamedulares y lascorticalesquerecibenesenombredebido a suubicacion, la primera se encuentra en la corteza solo quesustubulos se encuentran en el limitecorticomedular y la segunda se encuentra en sutotalidad en la corteza. • El tubulocontorneado distal de la nefrona en susegmentoinicialpasa entre la arteriolaaferebte y eferente en esepunto un sector de la pared del tubulo entre en contactointimo con lasarteriolaa, aquellascelulas del tubuloquecontactan con la arteriolaaferente se tornanmasaltas y con nucleosprominentes y reciben el nombre de macula densa. Las celulas de lasparedes de las dos arteriolasquecontactan con la pared del tubulocontorneado distal se engrosan y diferencian del resto, recibiendo el nombre de celulasyuxtaglomerulares, y en conjunto, las dos arteriolas y las de la macula densa, se denominanapyuxtaglomerular. Ahora a continuacionveremosquees el intersticio renal..

5. Que es el intersticio renal? • El intersticio renal se lo define como el espacio situado por fuera de las laminas basales de los tubulos renales y de los vasos linfaticos y sanguineos. El riñòn posee una fina capsula fibrosa, resistente y tejido conectivo laxo, junto a los grandes vasos, pero salvo que exista una enfermedad la viscera no tiene una gran cantidad de dicho tejido. • Las nefronas y los tubulos colectores estan rodeados por cantidades minimas de tejido conectivo laxo. • Ademas cada tubulos esta rodeado por membrana basal perfectamente desarrollada. La capsula del riñòn sano es lisa y en la autopsia es facil de desprenderla de la corteza pero en algunos casos se forma tejido fibroso en el parenquima cortical , que penetra a la capsula. (Parenquima renal es la capa de tejido conectivo que envuelve al riñòn, que continua adentrandose en el hilio renal).

6. Introducciòn.. • Bajo el termino de nefropatìas intersticiales se engloban aquellas enfermedades que afectan de forma predominante el intersticio renal. Aunque pueden encontrarse afectos en mayor o menos medida todos los integrantes del parenquima renal (glomerulos, tubulos, intersticio, y vasos), se requiere que la agresion patogenica y la mayor lesiòn estructural se localicen en el intersticio para calificar como intersticial una determinada afecciòn renal. • Hay muchos transtornos que comprenden las estructuras tubulaares renales, que abarcan los tubulos proximales y los distales. La mayor parte de ellos afectan tambien al tejido intersticial que rodea a los tubulos, denominandose transtornos tubulointersticiales dado que tambien las celulas del tubulo renal presentan anomalìas histologicas y funcionales en todas las nefropatìas intersticiales, abarcan la necrosis tubular aguda, la acidosis tubular renal, la pielonefritis, y los efectos de farmacos y toxinas.

7. Clasificaciòn de las nefropatìas interticiales.. • Las nefropatias intersticiales pueden clasificarse en agudas y cronicas. Los transtornos agudos se caracterizan por su comienzo subito y por signos y sintomas de edema intersticial: entre ellos puede mencionarse la pielonefritis aguda, y las reacciones de hipersensibilidad aguda a farmacos. Los transtornos cronicos producen fibrosis intersticial,atrofia e infiltrados mononucleares, la mayoria de los pacientes permanecen asintomaticos hasta un momento avanzado de la enfermedad. • Durante los estadios iniciales las enfermedades interticiales se pueden manifestar con desequilibrios hidroelectroliticos que reflejan cambios sutiles en la funcion tubular. Estas manifestaciones pueden consistir en la incapacidad de concentrar la orina que se evidencia con poliuria y nocturia, en la alteracion de la acidificaciòn de la orina que produce acidosis metabolica y en la disminuciòn de la reabsorcion tubular de sodio y de otras sustancias.

8. Nefropatìasintersticialesagudas.. • Deficiniciòn y etiologìa; • La nefritis intersticial aguda se caracteriza por la presencia de infiltrados inflamatorios y edema en intersticio, generalmente asociado a un deterioro agudo de la funciòn renal. Se observa en el 1-3% de todas las biopsias renales en algunos estudios. Sin embargo, cuando el estudio se restringe a pacientes con insuficiencia renal aguda, representa el 15-27% de las lesiones. Estos estudios refieren que la nefritis intersticial aguda es causa frecuente de la IRA, pero su verdadera insidencia podria ser subestimada por varias razones.

9. Etiologia de las nefropatias intersticiales agudas..

10. Patogenia.. • Por lo general se acepta que el evento inicial que desencadena un episodio de nefritis intersticial aguda es la expresiòn de antigenos endogenos nefritogenos o antigenos exogenos procesados por las celulas tubulares. La proteina de Tam-Horsfall o megalina ( una proteina localizada en el borde en cepillo de las celulas tubulares proximales) da lugar a la naferitis intersticiale aguda lo que sugiere un papel patogenico de estas proteinas como antigenos endogenos en el desarrollo de algunas nefritis intersticiales agudas en seres humanos. Otros antigenos endogenos implicados han sido indentificados como componenetes de la membrana basal tubular, como el antigeno TIN (tubulointertitial nepfritis) una glucoproteina importante para la integridad de la membrana y cuya composicion molecular ha sido clonada y secuenciada. El antigeno TIN es probable que sea el objetivo de la mayoria de los casos en seres humanos de la nefropatia por anticuerpos antimembrana basal tubular , una entidad en la que circulan los anticuerpos antimembrana que reaccionan especificamente con la membrana basal tubular proximal.

11. Los antigenosmencionadospueden ser responsables de la mayoria de los tipos de nefritisintersticialagudaidiopatica. La patogenia de la nefritisinttersticialagudamascomùn, la inducidaporfarmacostambien se creequetieneuna base inmunologica, comoindica la aparicionrelativamentefrecuente de manifestacionesextrarrenales de hipersensibilidad , sucaracterindependiente de la dosis y la recurrencia de la nefriisdespues de la reexposiciòn al farmacoresponsable. Los farmacos y antigenosmicrobianosespecificospodrianprovocarunareacciòninmunitariadespues de sudepositointersticial (antigenosplantados) . Porotra parte lascelulastubularestienen la capacidad de hidrolizar y procesarlasproteìnasexogenas. En estesentido los medicamentospuedenunirse a un componente normal de la membrana basal tubular, actuandocomohapteno o puedensimular un antigenoquenormalmente se encuentradentro se la membrana e inducirrespuestainmunitaria contra esteantigeno. Aunque la evidencia no es tan fuertealgunosantigenosmicrobianospodrianinducirunanefritisintersticialagudaatraves de estosmecanismos.

12. El hecho que solo una minoria de los pacientes tratados con un medicamente en particular o que sufren un proceso infeccioso desarrollen una nefritis intersticial aguda indica que la expresiòn de antigenos nefritogenos en el tubulo y el intersticio renal, es probablemente compensada por complejos mecanismos de protecciòn, principalmente por la celulas T supresoras. Cuando se superan estos mecanismos de protecciòn se produce la nefritis intersticial aguda y tanto los estudios experimentales como la evidencia acumulada en los seees humanos indican que la inmunidad celular desempeña un papel patogenico importante. • El infiltrado inflamatorio celular que se caracteriza a la nefriti intersticial aguda , compuesta principalmente de los linfocitos T y los macrofagos, son una poderosa fuente de citocinas, que aumentan la producciòn de la matriz extracelular y el numero de fibroblastod interticiales e induce un proceso de amplificacion , reclutando mas celulas inflamatorias y eosinofilos en el intersticio. Es especialmente decisiva para la evoluciòn final renal la rapida transformaciòn de las lesiones inflamatorias en la fibrogenesis destructiva , un proceso que puede ser detectados ya 7 dìas despues de la aparicion de la inflamacion intersticial. • La fibrosis intersticial se caracteriza por la perdida de los tubulos renaled y la acumulaciom de fibroblastos y proteinas de matriz extracelular (colageno,fibronectina,laminina). Los fibroblastos derivados de esta transicion desempeñan un papel crucial en la fibrosis tubulointersticial.

13. Anatomia patologica.. • Los infiltrados de celulas inflamatorias de la nefritis intersticial aguda pueden disponerse en forma difusa o parcheada e implican mas a la corteza que a la medula. El edema intersticial es un hallazgo tipico,mientras que los glomerulos y vasos son claramente normales. Los infiltrados intersticiales se componen principalmente de linfocitos (los linfocitos T CD4+ son el tipo mas abundante) , macrofagos, eosinofilos y celulas plasmaticas. Los granulos intersticiales pueden observarse en algunos casos de nefritis intersticial aguda por farmacos, pero hay que tener en cuenta la posibilidad de que se trate de sacoidosis, tuberculosis u otras infecciones cuando se encuentran. • Los estudios de inmunofluorescencia son negativos en la mayoria de los pacientes, aunque ocasionalmente pueden encontrarse depositos granulared o lineales de IgG o complemento a lo largo de la membrana basal tubular. Este hallazgo raro a lo largo de la membrana basal tubular es indicativo de anticuerpos dirigidos contra antigenos de la membrana , como la nefropatia por anticuerpos antimembrana basal tubular, pero tambien se ha descrito en algunos casos de nefritis intersticial aguda por farmacos. La ME muestra lesiones inespecificas.

14. En los pacientes con nefritis intersicial aguda inducida por AINE acompañada por sindrome nefrotico se observa borramiento difuso de los procesos de los podocitos. Los cambios fibroticos pueden verse 7-10 dias despues del inicio del proceso inflamatorio, y progresan hacia fibrosis intersticial avanzada acompañada de atrofia tubular, a menos que se inicie la retirada rapida del farmaco responsable o el inicio precoz del tratamiento con esteroides. Infiltrado intersticial tubular.

15. Necrosis tubular aguda por AINE.

16. Nefritis intersticial con el infiltrado de celulas inflamatorias, eosinofilos, neutrofilos y algunas celulas mononucleares en los tubulos y en el intersticio.

17. Nefritis intersticial, inducida por farmacos. Con eosinofilos dispersos, neutrofilos y cel mononucleares, en el intersticio inflamado.

18. Manifestaciones clinicas.. • En los pacientes con nefritis intersticial aguda inducida por farmacos, el retraso medio entre el inicio del agente causal y la aparicion de manifestaciones renales es de 10 dìas, aunque el periodo de larencia puede de solo un dia despues de la administracion de algunos antibioticos e incluso de varios meses con los AINE. En la siguiente tabla veremos las caracteristicas de manifestaciones clinicas y de laboratorio, de pacientes con nefritis intersticial aguda, que incluyeron un total de 121 casos. • La nefritis intersticial aguda inducida por farmacos represento la mayorìa (91%) de los casos (de los cuales el 44% correspondi- eron a nefritis intersticial aguda inducida por AINE). Todos los pacientes presentaron un empeoramiento agudo de la funciòn renal,cuya gravedad requiriò dialisis en un porcentaje significativo de los casos. La IR asociada a la nefritis intersticial aguda por farmacos puede ser asintomatica o acompa- ñarse de algunos hallazgos clinicos o de la- boratorio que cuando estan presentes

19. son muy valiosos para orientar el diagnostico. Los hallazgos clinicos especificos de la nefritis intersticial aguda por farmacos estan relacionados con huna reacciòn de tipo alergico maculopapular en el 22% , mientras que las artralagias son mas frecuentes (45%) en algunas series. La presencia de eosinofilia (35% de los pacientes) se considera una expresion mas de esta reacciòn de tipo alergico. Una caracteristica es que esta eosinofilia es significativamente menos frecuente en las nefritis intersticiales agudas por AINE que en otros tipos de nefritis intersticial aguda inducida inducida por farmacos. Otro cuadro clinico caracterizado por IRA o subaguda, eosinofilia y lesiones de la piel es la enf renal ateroembolica, que debe considerarse en el diagnostico diferencial de la nefritis intersticial aguda, especialmente en los ancianos. • Una gran mayoria de los pacientes presenta una moderada proteinuria y el hallazgo de proteinuria en rango nefrotico o sindrome nefrotico completo con hipoalbiminemia parece ser poco frecuente,incluso en aquellos pacientes con nefritis intersticial aguda inducida por AINE. Como vemos en el cuadro anterior. • En pacientes con nefritis intersticial aguda secundaria a enf infecciosas, lams manifestaciones extrarrenales son caracteristicas de la propia infeccion subyacente.

21. Tratamiento de la nefritis intersticial aguda inducida por farmacos • Tratamiento conservador: se basa en la retirada del agente causal que constituye la base del tratamiento, aunque en algunos pacientes han presentado una mejoria rapida de la funcion renal basal, sin embargo en un porcentaje del 30-70 % de los pacientes no lograron recuperar totalmente su funcion renal basal. Para aquellos pacientes que fueron diagnosticados atraves de biopsias o en donde las manifestaciones clinicas y patologicas apuntan claramente la etiologia farmacologica, el agente causal no se puede identificar incluso depues de varias investigaciones. Entre las razones de no poder esclarecer la identidad del farmaco se cuentan los tratamientos con mezclas de antibioticos, la polimedicacion y el enorme y en gran medida incontrolado consumo de los AINE en la poblacion en general. • Tratamiento con esteroides: el papel de los esteroides en el tratamiento de la nefritisintersticialagudaporfarmacossiguesiendocontrovertido. En variosestudios se comunico un resultadosignificativamentemejor en los pacientesquefuerontratados con esteroides. En algunoscasos, la respuestafueespectacular con unarapidarecuperacion de la diuresis y disminucion de la creatininaserica. Sin embargo el numero de pacientesincluidos en estosestudios con respuesta tan positiva era escaso y otrosestudio no encontraronunainfluenciabeneficiosa de los esteroides en comparacion con lasmedidas

22. conservadoras. En 2004 Clarkson y cols realizaron un estudio en 60 pacientes con nefritis intersticial aguda debida a farmacos demostrada por biopsia a fin de definir la influencia de los esteroides sobre la enfermedad. En 2008 Gonzales y Cols realizaron otro estudio, si el momento de incio del tratamiento puede afectar la respuesta de los esteroides. Y concluyeron que el tratamiento con esteroides esta indicado en la nefritis intersticial aguda por farmacos y que debe iniciarse antes o inmediatamente despues del diagnostico con el fin de disminuir el riesgo de insuficiencia renal cronica. El fundamento fisiopatologico para explicar los beneficios del tratamiento con esteroides esta en que el inicio temprano del tratamiento con esteroides probablemente reduciria eclnumero y extension del infiltrado de los infiltrados inflamatorios, lo que disminuiria el riesgo de la fibrosis posterior. • Si la eficacia de los esteroides se basa en la rapida desaparicion de los infiltrados intersticiales , una recomendacion logica es iniciar el tratamiento con altas dosis de esteroides seguidas de una rapida disminucion. El esquema terapeutico actual consiste el pulsos intravenosos de metilprednisolona (250mg/dia durante 3 dias consecutivos), seguidos de prednisona (0,5-1mg/kg/dia) dosis que disminuimos durante 4-6 semanas. El numero de efectos secundarios cuando se utiliza este protocolo es relativamente bajo.

23. Tratamiento de otros tipos de nefritis intersticial aguda.. • Los esteroides son la base del tratamiento en la nefritis intersticial aguda idiopatica, el sindrome TINU y la nefritis intersticial aguda asociada con enfermedades sistemicas. Las plasmaferesis y los citotoxicos se han utilizado en la lucha contra la enfermedad de la membra basal. En los pacientes con nefritis intersticial aguda idiopatica resistente a los esteroides, los casos anecdoticos sugieren un beneficio de la ciclofosfamida y la ciclosporina. En pacientes con nefritis intersticial aguda inducida por AINE y sindrome nefrotico, la retirada del farmaco responsable ha demostrado ser el tratamiento mas eficaz,mientras qu la adiciòn de esteroides no altera el curso clinico.

24. Nefritis intersticiales cronicas.. • Etiologìa: Aunque su etiologia es multifactorial, al igual que en la nefritis intersticial aguda, los farmacos son las causas mas frecuente, destacando, especialmente , la asociada al consumo cronico de analgesicos. El consumos de analgesicos de analgesicos en grandes cantidades y durantes periodos de tiempo prolongados (generalmente mas de 5 años y con cantidades acumuladas de mas de 3kg) puede dar lugar a una nefropatia intersticial cronica. El uso concomitante de ac acetilsalicilico y de AINE,atraves de la inhibicion en la sintesis de prostanglandinas que produce, puede potenciar la nefrotoxicidad de los analgesicos. Algunos estudios sugieren que la toma continuada de AINE sin otros analgesicos puede causar lesion intersticial cronica. Es importante mencionar que en cualquier nefropatia glomerular cronica se observa una lesion tubulointersticial cuya gravedad tiene una importancia pronostica decisiva. La proteinuria de los procesos glomerulares ejerce un efecto nocivo directo sobre las celulas tubulares, estimulando la sintesis de numerosas sustancias proinflamatorias y profibroticas que atraen macrofagos y otras celulas al intersticio renal y pdomueven la aparicion de fibrosis. Por este motivo la cuantia de proteinuria en cualquier tipo de enfermedad renal es factor de gran importancia pronostica y toda medida terapeutica que la disminuye contraresta la progresion de la IR.

25. Etiologia de las nefropatìas intersticiales cronicas..

26. Anatomia patologica.. • En las biopsias renales predominan las lesiones de atrofia tubular y fibrosis intersticial, siendo los focos de infiltrados celulares intersiciales muchos mas aislados que las formas agudas. Segun va progresando la gravedad de las lesiones tubulointersticiale, son mas frecuentes las alteraciones glomerulares : fibrosis periglomerular y glomerulosclerosis global. Los vasos presentan un engrosamiento fibrointimal progresivo.

27. Manifestaciones clinicas.. • A diferencia del curso explosivo de las agudas, las nefropatias intersticiales cronicas suelen presentar una evolucion lenta y poco expresiva climicamente. Los sintomas acostumbran a ser inespecificos (astenia, anorexia) y solo la deteccion de determinados datos analiticos orienta al diagnostico. Un aspecto constante y relativamente precoz es al perdida de concentracion de la orina, lo que se manifiesta por poliuria, polidipsia y nocturia. La reabsorciòn tubular del sodio se altera tambien y cuando el transtorno es muy acusado se habla de nefropatias <<pierde sal>> , que puede conducir a la hipotension arterial, astenia, hiponatremia y una marcada predisposicion a episodios de IRA funcional ante cualquier evento precipitante. La capacidad de acidificaciom esta tambien afectada; dependiendo del tipo de nefropatia y de su localizaciòn se puede observar todos los tipos de acidosis tubular renal, de las que la mas frecuente es la acidosis tubular tipo IV. Si la acidosis es grave se requiere tratamiento cronico con bicarbonato. La anemia es mas grave y de apariciom precoz que en otras nefropatìas, probablemente por estar mas afectada la produccion de eritropoyectina en las celulas tubulares e intersticiales. • El volumen de la diuresis es normal o incluso estar aumentado por la incapacidad de concentrar la orina. La mayoria de los pacientes presentan un PA normal hasta que la IR es grave. La proteinuria es casi moderasa y en el sedimento urinario es habitual leucocituria.

28. La nefropatia intersticial cronica por analgesicos puede producir episodios de necrosis papilar que causan hematuria y colico renoureteral al expulsar la papila necrosada o con IRA cuando se necrosan varias papilas o hay sobreinfeccion bacteriana. El riesgo de tumores uroteliales es significativamente elevado a largo plazo. La TAC tiene un alto valor diagnostico cuando muestra riñones de tamaño reducido y contornos irregulares , junto con la presencia de calcificacione papilares. La progresion de la IR es muy lenta. El pronostico es favorable si se logra erradicar el consumo de analgesicoz en las fases iniciales del proceso. • Tratamiento de otros tipos de nefropatias interticial aguda: El tratamiento debe procurar la suspension o reduccion de la exposicion o el consumo de toxicos y farmacos. Los esteroides y otros inmunosupresores son el pilar del tratamiento de nefropatia intersticial cronica asociada a enfermedades con base inmunologica.

29. Necrosis papilar. Anorexia Astenia, fatiga muscular.

30. La acidosis tubular renak (ATR) abarca un grupo de alteraciones tubulares de la reabsorcion de iones bicarbonato (HCO3-) o de la excreciòn de iones hidrogeno(H+) que producen acidosis y sus complicaciones , como osteopatìa metabolica,litiasis renal y alteracion del crecimiento de los niños. Hay dos tipos principales de ATR : los transtornos tubulares proximales que comprometen la reabsorcion de bicarbonato y los defectos tubulares distales qie afectan la secrecion de acidos metabolicos fijos. Un tercer tipo de ATR producida por deficiencia de aldosterona o por resistencia a su accion, produce una alteracion de la reabsorcion de iones sodio (Na+) con disminucion de la eliminacion de iones H+ y potasio (K+). La acidosis renal tambien se desarrolla cuando el paciente presenta insuficiencia renal.

31. Acidosis tubular renal proximal.. • La ATR proximal implica un defecto en la reabsorcion tubular proximal del HCO3- en el sitio de la nefrona donde se reabsorbe el 85% del HCO3- filtrado. Cuando se compromete la absorcion tubular de HCO3- este ion se pierde en la orina y disminuyen sus valores plasmaticos. La perdida concomitante de Na+ en la orina produce la contraccion del volumen de liquido extracelular con aumento de la secrecion de aldosterona y disminucion de los niveles sericos de K+. Cuando hay defectod tubulares proximales en la regulacion del estado acido base, las porciones distales de los tubulos que secretan acidos fijos en la orina conservan su funcion y mas adelante puede reiniciarse la reabsorcion de HCO3- aunque con un nivel serico mas bajo. Si los niveles sericos de este anion aumentan por encima de este nivel bajo se produce su perdida a traves de la orina. Los pacientes con ATR proximal suelen tener niveles plasmaticos de HCO3- mayores de 15mEq/L y rara vez sufren acidosis grave. • La ATR proximal puede ser hereditaria o adquirida y puede representar un defecto aislado de la reabsoricion de HCO3- o estar asociado con otros defectos de la funcion tubular proximal (sindrome de Fanconi). Los defectos aislados de la reabsorcion de HCO3- son bastante raros.

32. El termino sindrome de Fanconi se utiliza para describir una disfunciom tubular proximal generalizada en la que la ATR se asocia con una alteracion de la reabsorcion de glucosa , aminoacidos,fosfato y acido urico. Los niños con sindrome de Fanconi tienen mas probabilidades de sufrir retraso del crecimiento,raquitismo, osteomalacia y anomalias del metabolismo de la vitamina D ademas de acidosis leve asociada con la ATR proximal. • En los niños y lactantes con ATR proximal se deben administrar soluciones alcalinas debido a la incidencia elevada de retraso del crecimiento causado por la acidemia. Tambien se deben administrar suplementos de potasio por la mayor perdida que se producen cuando se consumen sustancias alcalinas. Los adultos tambien podrian necesitar de terapia alcalina. La vitamina D y el fosfato son tratamientos apropiados para el raquitismo y la hipofosfatemia.

33. Acidosis tubular renal distal.. • La ATR distal se origina en el tubulo contornteado distal y en el conducto colector, donde se reabsorbe alrededor del 15% del bicarbonato filtrado. El sindrome clinico de la ATR distal consiste en hipofosfatemia, acidosis metabolica hipercloremica, incapacidad para acidificar la orina, nefrocalcinosis y nefrolitiasis. Otras caracteristicas son osteomalacia o raquitismo. • La ATR distal se produce a causa de defectos tubulares distales de la secrecion de H+, que conducen a que el riñon sea incapaz de acidificar la orina. Como la secrecion de H+en los tubulos distales esta asociada con la reabsorcion de sodio , la incapacidad de secretar H+ produce una perdida neta del bicarbonato de sodio en la orina. Esto provoca la contraccion de liquido en el compartimiento extracelular,el aumento compensatorio de los niveles de aldosterona y el desarrollo de hipopotasemia. La acidosis persistente que debe ser compensada por el sistema esqueletico, estimula a los huesos que liberen calcio. El aumento de las perdidas de calcio atraves de la orina dtetermina un incremento de la concentracion de la hormona paratiroidea,osteomalacia,dolor oseo, alteracion del crecimiento en los niños y el desarrollo de litiasis renal y de nefrocalcinosis.

34. El tratamiento de la ATR distal a largo plazo requiere un suplemento alcalino. En los niños deben administrarse concentraciones mas elevadas debido al deposito de bases en el hueso en crecimiento y por que en este grupo etario de bicarbonato es mayor que en los adultos. Por lo general, la terapia alcalina permite corregir la perdida de potasio y la hipopotasemia. Ademas este tratamiento disminuye la concentracion de calcio en la orina y aumenta la excrecion de citrato, lo cual reduce la incidencia de nefrocalcinosis y de nefrolitiasis.

36. Gracias por la atenciòn..