SITUAÇÕES ESPECIAIS NO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

1. 2º SIMPÓSIO DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR, HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR E VASCULITES PULMONARES. 06 e 07 de junho de 2014 Local: Auditório SGTO HOLLEMBACH - Hospital das Forças Armadas – BRASÍLIA/DF. SITUAÇÕES ESPECIAIS NO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

2. Brasília, Junho de 2014 Paulo Feitosa

3. TROMBOEMBOLISMO NA GESTAÇÃO

4. Tromboembolismo na gestação • TEV ocorre 1/1600 gestações • Sexta causa de mortalidade materna 20 a 30% • Grandes dificuldades no diagnóstico NEJM, 2008;359(19)2025

5. PÁDUA AI & TERRA FILHO J. Tromboembolismo pulmonar: diagnóstico e tratamento. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 214-240, abr./dez. 2003.

6. Epidemiologia • Diagnóstico de TEV durante a gestação 1/500 – 2000 gestantes; • CASO CONTROLE – TEV 395.396 mil mulheres grávidas 85/100.000 casos; • COORTE – acompanhamento de 30 anos 200/100.000 gestantes; • TVP – três vezes mais comum do que Embolia Pulmonar; • Incidência TEP 0.15/1000; • Mortalidade de mulheres negras 3 a 4 vezes maior que brancas LANCET 1999; 353(9160):1258 BJOG 2001; 108(1)56 Ann Intern Med 2005; 143(10)697 MMWR Surveill Summ 2003; 52(2)1

7. Tromboembolismo na gestação Gravidez como fator de risco • Incidência de 4 a 50 vezes maior em comparação com mulheres não grávidas; 1 2 3 Pós Parto

8. Tromboembolismo na gestação Risco Associado • Multíparas • Insuficiência Vascular Periférica • Doença Inflamatória Intestinal • ITU • Diabetes • Obesidade • Idade Blood 2013;121(19):3953 BMJ 2013;347:16099

9. Tromboembolismo na gestação Risco Associado no Puerpério • CESARIANA • COMORBIDADES (doenças cardíacas, doenças inflamatórias) • OBESIDADE • PREMATURIDADE< 36 SENAMAS • HEMORRAGIA • MATURIDADE> 35 ANOS DE IDADE • NATIMORTO • HIPERTENSÃO • ECLÂMPSIA E PRÉ-ECLÂMPSIA • INFECÇÃO PÓS PARTO Blood 2013;121(19):3953 NEJM 2014; 370(14):1307 Obstet Gynecol. 2014;123 (5):987

10. Tromboembolismo na gestação Risco Associado no Puerpério • Riscos maior nas primeiras 6 semanas • Risco persiste até 12 semanas Obstet Gynecol. 2014;123 (5):987

11. Tromboembolismo na gestação • Patogênese • Triade de Virchow

12. Tromboembolismo na gestação • Patogênese • Triade de Virchow Estase • Mudanças na capacitância venosa – diminuição da velocidade do fluxo linear das veias dos membros inferiores; - Incompetência valvular; • Compressão de grandes veias pelo útero gravídico; - compressão da veia cava inferior e veia ilíaca - decúbito lateral esquerdo melhora a circulação venosa em MMII SURG Gynecol Obstet. 1950;90:481

13. Tromboembolismo na gestação • Patogênese • Triade de Virchow Lesão Vascular • Há uma aumento de injúria vascular • Alterações na superfície do útero • Fórceps • Cesariana NEJM, 2008;359(19)2025

14. Tromboembolismo na gestação • Patogênese • Triade de Virchow Hipercoagubilidade • Aumento dos fatores I, II, VII, VIII, IX e X; • Diminuição da proteína S • Aumento progressivo na resistência da proteína C ativada • Aumento da atividade dos inibidores fibrinolíticos PAI – 1 e PAI – 2 Am J ObstetGynecol, 1997;177(1):162. ThrombHaemost, 1997;78(4):1183

15. Tromboembolismo na gestação • Clínica • Não há sinais e sintomas específicos para EP na gravidez; • Sobreposição de sintomas devido as mudanças fisiológicas normais da gravidez; • Dispneia em 70% das gestantes normais; • Diagnóstico é um verdadeiro desafio; • Ausência de sintomas – choque – morte súbita; • Pacientes grávidas foram excluídas de PIOPED II; NEJM, 2008;359(19)2025

16. Tromboembolismo na gestação • Clínica • Estudo 38 grávidas – TEP • dispinéia 62%; • dor torácica 55%; • tosse 24%; • sudorese 18% • Os sintomas de TEP na gestação se assemelham às mulheres não grávidas. ObstetGynecol, 1999;94:730

17. Tromboembolismo na gestação • Clínica

18. Tromboembolismo na gestação • Clínica

19. Tromboembolismo na gestação • Clínica

20. Tromboembolismo na gestação • Exames Laboratoriais • Gasometria arterial • Dosagem de dímeros-D

21. Tromboembolismo na gestação • Exames Laboratoriais • Gasometria arterial • Menor sensibilidade, menor especificidade na gravidez; • Alcalose respiratória é comum na gestação; • Hipoxemia com radiografia normal = suspeição TEP; • Avaliador de gravidade. • Chest. 1995;107:139

22. Tromboembolismo na gestação • Exames Laboratoriais • Dosagem de dímeros-D • O nível aumenta durante a gravidez e diminui no puerpério; • Interpretação complicada por falta de valores normais de referência; • Clin Chem. 2005;51:825

23. Tromboembolismo na gestação • Exame de Imagem • Segurança – radiação ionizante • Efeitos na criança – retardo mental, microcefalia, retardo de crescimento; • Incidência em crianças irradiadas > 1 rad – 0-1/1000 irradiados; • O RR máximo atribuído a exposição a 1 rad = 0,003%; • A exposição de até 5 rads é considerada segura; • Risco de microcefalia e retardo mental maiores entre 8ª e 15ª semanas; • Risco de retardo mental é de 4% para exposições de 10 radse 60% para exposição de 150 rads; • Risco de câncer infantil é de 6% em pacientes que receberam 10 rads. • Commitee On Biological • Effects Of Ionizing Radiation • Natioal Research Council, 1990

24. Exames diagnósticos com radiação • Seguros com valores < 50 cGy (0,5 Gy) – até 16 sem • 1cGy = 1 rad

25. Tromboembolismo na gestação • Exame de Imagem • Radiografia de Tórax

26. Tromboembolismo na gestação • Exame de Imagem • Radiografia de Tórax • Os achados não são sensíveis ou específicos, maior chance de radiografia de tórax normal do que nas não grávidas; • As alterações mais específicas podem aparecer na mesma proporcionalidade das não grávidas; • Exame obrigatório em qualquer paciente grávida suspeita. • Radiology 1993;189:133-6

27. Tromboembolismo na gestação • Exame de Imagem • Cintilografia Pulmonar

28. Tromboembolismo na gestação • Exame de Imagem • Cintilografia Pulmonar • Exame de escolha para pacientes com radiografia normal; • Maior importância para exames de baixa probabilidade ou normal e alta probabilidade. • Menor incidência de média probabilidade do que a população geral. • Arch Intern Med. 2002;162:1170

29. Tromboembolismo na gestação • Exame de Imagem • Cintilografia Pulmonar • N = 120 pac. suspeita de TEP; • 75% normal ou alta probabilidade • N = 43 pacientes • 70% normal ou baixa probabilidade • 11% alta probabilidade • Sensibilidade V/Q semelhante a Q • Arch Intern Med. 2002;162:1170 • Radiology 2011;258:590 • Eur Radiol 2007;17;2554-60

30. Tromboembolismo na gestação • Exame de Imagem • AngioTC

31. Tromboembolismo na gestação • Exame de Imagem • AngioTC • Exame de alta sensibilidade e especificidade para diagnóstico; • Alto VPN; • Preferência para anormalidade na radiografia de tórax; • Obstet Gynecol 2009;114:124

32. Tromboembolismo na gestação • Exame de Imagem • AngioTC • N = 43 – suspeita de TEP • 81% diagnóstico (16% positiva e 65% negativa) • N = 199 – suspeita de TEP • VPN = 99% • apenas 5.6% exames indeterminados • Menor sensibilidade em RX tórax normal em relação V/Q • Radiology 2011;258:590 • AJR. 2010;195:w214 • Obstet Gynecol 2009;114:124

33. Tromboembolismo na gestação • Exame de Imagem • AngioRM

34. Tromboembolismo na gestação • Exame de Imagem • AngioRM • Sensibilidade e especificidade na gravidez ainda não avaliada; • Gadolínio é classificada como um agente não teratogênico categoria C pelo FDA • Ann Intern Med 2010; 152:434

35. Tromboembolismo na gestação • Exame de Imagem • Angiografia Pulmonar

36. Tromboembolismo na gestação • Exame de Imagem • Angiografia Pulmonar • Foi ou é padrão ouro para diagnóstico de TEP; • Raramente usado para pacientes gestantes;

37. Tromboembolismo na gestação • Exame de Imagem • Ultrassonografia de Compressão de Membros inferiores

38. Tromboembolismo na gestação • Exame de Imagem • Ultrassonografia de Compressão de Membros inferiores • Vantagem da não emissão de radiação ionizante; • Exame normal não afasta TEP; • O uso rotineiro para teste inicial em pacientes com suspeita de TEP não se justifica quanto a suspeita de TVP é baixa. • A USC não pode atrapalhar, em tempo, os outros exames. • Arch Intern Med. 2002;162:1170

39. Tromboembolismo na gestação • Algoritmo • Arch Intern Med. 2002;162:1170 Am J Respir Crit Care Med 2011; 184:1200.

40. Tromboembolismo na gestação • Tratamento • Profilaxia

41. Tromboembolismo na gestação • Tratamento (considerações) • Varfarina – deve ser evitada na gestação; • Pentassacarídeos Sintéticos (fondoparinux e idraparinux) – são evitados devido a falta de dados; • Monitoramento da atividade anticoagulante deve ser mais vigilante; • Suspeita clínica elevada = tratamento empírico; • Suspeita clínica baixa ou moderada = avaliação caso a caso.

42. Tromboembolismo na gestação 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines • Tratamento • Uso de heparina • HBPM – SC • UFH – IV • UFH - SC

43. Tromboembolismo na gestação 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines • Tratamento • Uso de heparina • HBPM – SC: é preferida; • UFH – IV: risco elevado de hemorragia e hipotensão. Insuficiência renal; • UFH – SC: Insuficiência renal.

44. Tromboembolismo na gestação 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines • Tratamento – Heparina Dosagem • HBPM – SC • Deltaparina – 200 U/kg 1 x ao dia ou 100 U/kg 12/12 horas • Enoxaparina – 1 mg/kg 12/12 horas *Nível antiXa = 06 a 1 UI/ml Chest. 2012;141(2 Suppl):e691S.

45. Tromboembolismo na gestação 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines • Tratamento – Heparina Dosagem • UFH – IV: Bolus80 U/kg seguida de 18 U/kg hora (bomba de infusão). Monitorar TTPa. • UFH – SC: 17.500 U 12 horas. Monitorar TTPa. Chest. 2012;141(2 Suppl):e691S.

46. Tromboembolismo na gestação 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines • Parto • Heparina deve ser suspensa 24h antes. Monitorar TTPa; • Pacientes de alto risco troboembólico, podem ter como opção filtro de Veia Cava Inferior; • Não se deve fazer anestesia de bloqueio em paciente anticoagulado; • Ameaças de parto prematuro deve se dar preferência à UFH-IV; Chest. 2012;141(2 Suppl):e691S.

47. Tromboembolismo na gestação 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines • Pós Parto • Heparina é iniciada 12h após cesariana ou 6h após parto normal (sem sangramento significativo); • Pode-se usar Varfarina concomitante à Heparina; • Heparina será suspensa quando se atingir o INR terapêutico; • A anticoagulação deve ser realizada pelo menos 6 semanas após o parto num total de 6 meses de terapêutica. Chest. 2012;141(2 Suppl):e691S.

48. Tromboembolismo na gestação 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines • Filtro de Veia Cava Inferior • Indicação • Anticoagulação convencional contra-indicada(sangramento ativo, cirurgia recente e AVCH) • Anticoagulação convencional ineficaz; • Hemorragia importante durante a coagulação; • Leito vascular pulmonar bastante comprometido. Chest. 2012;141(2 Suppl):e691S.

49. Tromboembolismo na gestação 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines • Trombolítico • Não existe relato de teratogenicidade com uso de trombolítico; • Risco de hemorragia alto; • Reservada para TEP Grave com risco de morte; Chest. 2012;141(2 Suppl):e691S.

50. Tromboembolismo na gestação • Trombolítico • Revisão de série de casos • N = 172 mulheres • Taxa de mortalidade materna - 1% • Incidência de perda fetal - 6% • Complicação hemorrágica materna - 8% Obstet Gynecol. Surv. 1995;50:534