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CASOS CLÍNICOS INFECCIOSAS

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CASOS CLÍNICOS INFECCIOSAS

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  1. CASOS CLÍNICOS INFECCIOSAS Pedro Alarcón Blanco AulaMIR 2011

  2. Caso 1 • Paciente de 33 años con fiebre, tos y dolor torácico con la siguiente radiografía:

  3. Caso 1 • Analítica: • 25340 leucocitos (95% de neutrófilos). • PCR: 24, procalcitonina: 18. • Resto de analítica general normal. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD con DERRAME PLEURAL ¿Etiología?

  4. Caso 1 • Las primeras causas de neumonía globalmente son: • Streptococcuspneumoniae • Micoplasmapneumoniae • Chlamydophila (chlamydia) pneumoniae De perfil atípico • OTRAS PRUEBAS A SOLICITAR: • Antígeno de neumococo • Cultivo de esputo • Hemocultivos • S. PNEUMONIAE

  5. Caso 1 • Toracocentesis diagnóstica EMPIEMA pH: 6.9 • - Drenaje • Antibioterapia: Moxifloxacinov.o • (alternativas: cefalosporinas, amoxicilina)

  6. Caso 1 • FACTORES DE RIESGO DE NEUMOCOCO: • Alcohol • Esplenectomía • Drepanocitosis • Neumopatía crónica • Infección viral (VIH…) • Mieloma o déficit de gammaglobulinas. • Inmunodepresión Se realiza una historia clínica completa: Destaca: Infecciones de repetición ORL desde la infancia (sinusitis…)

  7. Caso 1 • Se solicita: • SEROLOGÍA DE VIH …………… NEGATIVA • DETERMINACIÓN DE INMUNOGLOBULINAS HIPOGAMMAGLOB. TOTAAAAL!!!!!!!

  8. Caso 1 JUICIO CLÍNICO: NEUMONÍA NEUMOCÓCICA EN EL CONTEXTO DE INMUNODEFICIENCIA COMÚN VARIABLE Tratamiento con IgG cada 3-4 semanas Vacunación vs neumococo, meningococo y haemophilusinfluenzae capsulado

  9. Vacunaciones neumococo • Todos los niños menos de 2 años (vacuna heptavalentecongujada). • Mayores de 65 años (vacuna 23 valente o polisacárida) • En cualquier edad si: • EPOC, insuficiencia cardíaca. • Insuficiencia renal, sdnefrótico. • Alcoholismo, cirrosis • VIH • Asplenia • Mieloma y hemoglobinopatías y linfoma • Fístula de LCR

  10. Caso 2 • Paciente de 71 años, alcohólico, que es encontrado tirado en la calle y traído a urgencias en insuficiencia respiratoria. Fiebre de 38ºC. Mal aliento. • Analítica: • GSA: pO2: 56, pCO2: 32, pH: 7.55 • Analítica: 12500 leucos, PMN: 80% • Coagulación: Dímero D: 3.2 Taquicardia sinusal

  11. Caso 2 • Sospecha inicial de TEP en urgencias: TAC helicoidal

  12. Caso 2 CONDENSACIÓN ALVEOLAR BILATERAL CON SIGNOS DE BRONCOGRAMA AÉREO PROBABLE NEUMONÍA ASPIRATIVA: (¿etiología?): • Cultivo de esputo y hemocultivos: negativos.

  13. Caso 2 • TRATAMIENTO CON AMOXICILINA CLAVULÁNICO (otras opciones: piperacilina-tazobactam, carbapenémicos, cefalosporinas + clindamicina). Evolución inicial buena Fiebre de 38.5ºC, empeoramiento del estado general y elevación de marcadores de infección. ¿Qué está pasando….? ¿Mala evolución de la neumonía? ¿Resistencia antimicrobiana? ¿Sobreinfección?. Del mismo u otro origen…

  14. Caso 2 HEMOCULTIVOS Y SE CAMBIA TRATAMIENTO A IMIPENEM • Persiste la fiebre • Resultados de hemocultivos: Cocos Gram positivos en cadenas en las dos tomas S. coagulasa negativo • Se quitan catéteres y en el cultivo de su punta también crece el estafilococo • Tratamiento: Vancomicina • Empeoramiento de la función renal LINEZOLID

  15. Recordad • LAS INFECCIONES POR ANAEROBIOS RESPONDEN MUY BIEN A : • CLINDAMICINA/METRONIDAZOL (el Bacteroidesfragilis especialmente a este último). • BETA-LACTÁMICOS CON INHIBIDORES DE BATALACTAMASAS (amoxiclav, piper-tazo) • CARBAPENÉMICOS

  16. Caso 3 • Paciente de 48 años intervenido de Estenosis Mitral grave sustituida por prótesis metálica. • 2 semanas tras el alta: FIEBRE DE 38.5ºc con marcadores de infección. • 1er cuadro a descartar: ¿ENDOCARDITIS SOBRE VÁLVULA PROTÉSICA?

  17. Caso 3 • ETE • HEMOCULTIVOS: STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS RESISTENTE A CLOXACILINA

  18. Caso 3 2 CRITERIOS DE DUKE MAYORES: ENDOCARDITIS PROTÉSICA PRECOZ POR S.EPIDERMIDIS • TRATAMIENTO: • DAPTOMICINA + GENTAMICINA + RIFAMPICINA (o VANCOMICINA) Sustitución valvular

  19. Recordad: causas de endocarditis

  20. Caso 4 • Varón de 35 años. ADVP, que acude a la urgencia con fiebre, malestar general y hemoptisis.

  21. Caso 4 • Nódulos abscesificados pulmonares • ECOCARDIO: Vegetación a nivel tricuspídea • HEMOCULTIVOS: S. AUREUS sensible a cloxacilina

  22. Caso 3 FACTORES DE RIESGO DE S.AUREUS: • ADVP • Lesiones cutáneo mucosas • Neutropenia • Dispositivos protésicos. • Diabetes • Otras: Fibrosis quística, Enfermedad granulomatosa crónica, SdhiperIgE

  23. Caso 4 • Asocia: dolor intenso a nivel lumbar que aumenta por la noche

  24. Caso 4 • Juicio clínico: • ENDOCARDITIS TRICUSPÍDEA POR S. AUREUS EN ADVP • OSTEOMIELITIS ESTAFILOCÓCICA COMO “METÁSTASIS SÉPTICA” • Tratamiento: • CLOXACILINA + GENTAMICINA

  25. Caso 5 • Paciente de 66 años con AP de EPOC, acude a la urgencia por fiebre, tos purulenta y desorientación. • Exp. Física: • Mal estado general, desorientado. • Crepitantes en base derecha. • Analítica: • Leucocitos 13500, PMN: 86%, PCR: 20 • K: 4.5, Na: 126.

  26. Caso 5

  27. Caso 5

  28. Caso 5 • Cultivo de esputo y hemocultivos negativos. • Antígeno de neumococo negativo. • Antígeno de legionella positivo • RECORDAD: • Neumonía • Hiponatremia • Desorientación • Diarrea TRATAMIENTO: Quinolonas o macrólidos

  29. Caso 5 • Factores de riesgo de legionella • Tabaquismo • Neumopatía crónica • Edad avanzada • Hospitalización previa • Inmunosupresión (VIH, transplantes, neoplasias…)

  30. Caso 6 • Varón de 17 años. • Fiebre de 38.5ºC, cefalea intensa y vómitos. • Exploración física: • Mal estado general, TA: 86/54, FC: 120, FR: 30 rpm • Rigidez de nuca y signo de kernig y brudzinsky + • Analítica: • Leucocitosis 21000, PMN: 85% • PCR: 14 • Resto normal

  31. Caso 6 • Fondo de ojo: no edema de papila. • Punción lumbar: • 1300 leucocitos (80% PMN) • Proteínas: 615 • Glucosa: 9 (plasmática: 97) MENINGITIS BACTERIANA (sospecha de Meningococemia)

  32. Caso 6 • TRATAMIENTO EMPÍRICO: CEFTRIAXONA + dexametasona • Gram: diplococo gram negativo. • Hemocultivos: Neisseria meningitidis Antecedentes familiares: Madre con 2 episodios de meningitis Estudio de complemento: déficit de C3 familiar

  33. Etiología de las meningitis frecuentes

  34. Caso 7 • Paciente de 55 años con AP de artritis reumatoide en tratamiento con tocilizumab. • Acude por celulitis en miembro inferior derecho y fiebre. • Inicialmente no parámetros de sepsis clínicos y analíticamente: leucocitos: 13500, PMN: 85% y PCR: 14, resto normal.

  35. Caso 7 Se mantiene en Observación Tto inicial: Ceftriaxona + cloxacilina

  36. Caso 7 24h después: hipotensión, fiebre de 39ºC, FC: 120 lpm, FR: 25 rpm. SOSPECHA DE FASCITIS NECROTIZANTE • TRATAMIENTO: • Desbridamiento quirúrgico inmediato • Piperacilina/tazobactam o meropenem • anaerobios: clostridium, bacteroides… • aerobios: esptreptococo pyogenes… • Linezolid / daptomicina • S. aureus

  37. Caso 7 • AISLAMIENTO FINAL: • STREPTOCOCCUS TIPO A • CLOSTRIDIUM PERFRINGENS

  38. Caso 8 • Mujer de 25 años. • Presenta fiebre, poliartralgias + dolor e inflamación en muñeca y superficie de extensión de dedos de la mano derecha y dolor a nivel de extensión de tobillo izquierdo.

  39. Caso 8 • FIEBRE • POLIARTRALGIAS / ARTRITIS • TENOSINOVITIS • LESIONES PUSTULOSAS INDAGAR HISTORIA SEXUAL • Diagnóstico diferencial: • Gonococemia diseminada • Sífilis secundaria • Endocarditis infecciosa • VHB, VIH, Parvovirus B18 • Sistémicas: sd de reiter, LES, AR, psoriásica • Artritis microcristalinas

  40. Caso 8 • Pruebas complementarias: • Hemocultivos • Análisis y cultivo de líquido articular si artritis • Cultivo de secreciones vaginales HEMOCULTIVOS: NEISSERIA GONORRHOEAE DIAGNÓSTICO: GONOCOCEMIA DISEMINADA TTO: CEFTRIAXONA 3 primeros días y posteriormente cefixima hasta completar una semana.

  41. Caso 9 • Mujer de 64 años con antecedentes de diabetes. • Presenta dolor abdominal y disuria. Tª: 38.4ºC • Glucemias descompensadas. • Constantes: TA: 120/84, FC: 120, FR: 25 • Analítica: 18500 leucocitos, PMN: 89%. • Urea: 45, creatinina: 1.1

  42. Caso 9 • Sedimento de orina: leucocitos +++ (30/campo), nitritos +, resto normal. • Urocultivo • SEPSIS URINARIA (diagnóstico diferencial) Tratamiento empírico: CEFTRIAXONA Otras: amoxiclav, carbapenemes

  43. Caso 9 ETIOLOGÍA MÁS FRECUENTE

  44. A las 48 horas Caso 9 • Persiste la fiebre y reactantes elevados • Urea: 90, creatinina: 2.9 FRA • ¿ECO ABDOMINAL?: (realizar si shock séptico, ins. renal aguda, persistencia de la fiebre al 3er día, hematuria) URETEROHIDRONEFROSIS DERECHA por la presencia de cálculos catéter doble J

  45. Caso 9 • UROCULTIVO: PROTEUS MIRABILIS • DX FINAL: SEPSIS URINARIA POR PROTEUS DE ETIOLOGÍA OBSTRUCTIVA (ureterohidronefrosis derecha).

  46. Caso 10 • Paciente de 56 años sin AP. • Fiebre de 38.5ºC y dolor abdominal en hipocondrio derecho. • Exploración física: Aceptable estado general. TA: 135/90, FC: 90, FR: 25 rpm Dolor con signo de murphy + en HD.

  47. Caso 9 • COLECISTITIS AGUDA Pared vesicular aumentada de tamaño con signo de murphy ecográfico positivo. Litiasis vesicular y en desembocadura del conducto cístico.