Complicaciones infecciosas en el paciente oncológico

1. Dr. Víctor Hugo Espinoza Román Infectólogo pediatra. Complicaciones infecciosas en el paciente oncológico

2. Complicaciones infecciosas • Las infecciones en el paciente con cáncer son complicaciones comunes y serias. • Morbi-mortalidad • Aumento de costos (hospitalización, exámenes, antibióticos) • Cambios en los plazos de quimioterapia contemplados.

3. Complicaciones infecciosas • Al menos 2 tercios de los pacientes cursaran con evento infeccioso durante el periodo de neutropenia. • Es la primera causa de mortalidad en los pacientes oncológicos con neutropenia.

4. Complicaciones infecciosas • La incidencia y gravedad de las infecciones son inversamente proporcionales a la cuenta absoluta de neutrofilos. • Generalmente cifras menores de 500 neutrofilos/mm3 , aumentando las bacteriemias y la gravedad de la infección con cifras menores de 100/mm3. IDSA. Guidelines for Febril Neutropenic Patients. Clin Infect Dis. 2002; 34: 730-51

5. Complicaciones infecciosas • el riesgo de infección en los pacientes neutropénicos viene determinado fundamentalmente por la intensidad y la duración de la neutropenia. IDSA. Guidelines for Febril Neutropenic Patients. Clin Infect Dis. 2002; 34: 730-51

6. Complicaciones infecciosas • Los procesos infecciosos graves están relacionados a la neutropenia y esta a su vez se relaciona con la quimioterapia. La quimioterapia no sólo causa una disminución en el número de neutrófilos, también altera la función fagocítica, la capacidad bactericida y la quimiotaxis.

7. Quimioterapia • La quimioterapia afecta especialmente a los tejidos con alto índice de replicación celular, como las mucosas del aparato gastrointestinal y la piel. • Por ello, la mayoría de las infecciones resultan de la invasión por microorganismos comensales de la piel, la mucosa orofaríngea y la luz intestinal. IDSA. Guidelines for Febril Neutropenic Patients. Clin Infect Dis. 2002; 34: 730-51

8. Complicaciones infecciosas • Además de la neutropenia existen otros factores que favorecen las infecciones : • Tipo de cáncer (hematológico Vs sólido) • Efectos de la quimioterapia sobre las mucosas (mucositis) • Alteración en la inmunidad humoral y celular • Etapa de quimioterapia (inducción, intensificación) IDSA. Guidelines for Febril Neutropenic Patients. Clin Infect Dis. 2002; 34: 730-51

9. Complicaciones infecciosas • Los datos clínicos sugestivos de infección en estos pacientes son pocos y en ocasiones pueden estar ausentes. • La fiebre es el dato principal para la sospecha de un proceso infeccioso.

10. Neutropenia febril. • Fiebre: temperatura oral mayor de 38.3°C en una sola toma, o temperatura mayor de 38.0°C que dura mas de 1 hora. • Neutropenia: cifra total de neutrofilos menor de 500 cel/mm3 ó menor de 1,000 cel/mm3 con predicción de descenso a menos de 500 cel/mm3 en las próximas 48 horas. IDSA. Guidelines for Febril Neutropenic Patients. Clin Infect Dis. 2002; 34: 730-51

11. Complicaciones infecciosas • En mas de la mitad de los pacientes no se podrá documentar el origen de la fiebre. • Menos de la mitad presentara un foco infeccioso. • En aproximadamente 20 a 30% se podrá documentar un agente etiológico.

12. Evaluación inicial • Historia clínica • Exploración física • Exámenes de laboratorio • Cultivos • Gabinete

13. Historia clínica • tipo de cáncer. • quimioterapia administrada y fecha de la misma. • Días de neutropenia. • Catéteres vasculares. • Hospitalizaciones previas, antibióticos administrados • Cuadros infecciosos que puedan recurrir durante neutropenia febril ( candidiasis hepática-renal, aspergilosis)

14. Historia clínica • Padecimiento actual: Hasta 60% de los pacientes oncológicos pueden presentar la fiebre como único dato sugestivo de infección.

15. Exploración física • Exploración física completa diariamente mientras dura la neutropenia febril incluyendo: • Piel • Región perianal • Axilas • Encías • Mucosa oral • Sitios de inserción de catéteres.

16. Cultivos • Hemocultivos (2) • En caso de contar con catéter central se deberá obtener hemocultivo central y uno periférico • En caso de no contar con catéter central, se deberá obtener 2 hemocultivos periféricos de sitios distintos con una diferencia no mayor de 20 a 30 minutos. IDSA. Guidelines for Febril Neutropenic Patients. Clin Infect Dis. 2002; 34: 730-51

17. Cultivos • Urocultivo, se recomienda enviar aun con un EGO normal y ausencia de datos clínicos. • Otros cultivos de acuerdo a las manifestaciones que muestre como celulitis, abscesos, SNC, inserción de catéter • Enviar cultivos de sitios estériles

18. Cultivos • Coprocultivo: ante la presencia de cuadro diarreico • Coproparasitoscópico con búsqueda intencionada de coccidias.

19. Laboratorio • BH completa con diferencial. • Reactantes de fase aguda (PCR, PCT) • Pruebas de función hepática • Pruebas de función renal

20. Laboratorios Mucositis: • Examen directo en búsqueda de blatoconidias y pseudomicelios (Candida) • Tinción de Tzanck (Herpes) • Cultivos (Streptococcus del grupo viridans)

21. Gabinete • Rx de tórax se justifica si presenta sintomatología pulmonar (la Rx puede estar normal aun en presencia de neumonía). • Tomografía: • indicada en cuadro abdominal con sospecha de enterocolitis neutropenia. • Paciente que persiste febril entre el 5° y 7° día (TAC abdomen, tórax y senos para nasales)

22. Etiología infecciosa • Las infecciones predominantes son de etiología bacteriana. • La microbiota endógena predomina seguida de patógenos hospitalarios. • En menor frecuencia hongos y virus. IDSA. Guidelines for Febril Neutropenic Patients. Clin Infect Dis. 2002; 34: 730-51

23. Infecciones Bacterianas • 85 a 95% de las infecciones. • Los agentes etiológicos identificados en las bacteriemias de los pacientes con episodios de neutropenia febril incluyen tanto cocos Gram positivos como bacilos Gram negativos.

24. Infecciones Bacterianas • mientras en la década de los 70´s predominaban los bacilos Gram negativos, la frecuencia de las bacterias Gram positivas aumentó marcadamente a principios de los 80’s transformándose en los patógenos predominantes, actualmente hay una incidencia similar. IDSA. Guidelines for Febril Neutropenic Patients. Clin Infect Dis. 2002; 34: 730-51

25. Infecciones bacterianas Cocos Gram Positivos • Staphylococcus epidermidis: primera causa de infección relacionada a catéter • S. aureus: relacionado a infección de piel y tejidos blandos, catéteres. • Streptococcus grupo viridans: habita en mucosa oral (mucositis) causa de choque séptico • Enterococcussp: causa de IVU e infecciones de catéter.

26. Infecciones bacterianas Bacilos Gram negativos • E. coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa • Elevada mortalidad 20 a 30%.

27. Infecciones bacterianas Factores de han contribuido al aumento de bacterias Gram positivas • Uso de catéteres intravasculares • Uso de arabinosido de citosina • Uso de profilaxis antibiótica

28. Infecciones bacterianas

29. 100 pacientes con leucemia en el Hospital Infantil de México Factores de riesgo de mortalidad en un evento de neutropenia y fiebre en niños con leucemia. Rev Enf Inf Ped. 2005; 18: 73

30. Infecciones por Hongos • 5% de las infecciones iniciales • Generalmente secundarias a neutropenia prolongada, antibióticos de amplio espectro y cortico esteroides. IDSA. Guidelines for Febril Neutropenic Patients. Clin Infect Dis. 2002; 34: 730-51

31. Infecciones por Hongos • 80% Candida sp. (albicans, tropicalis, glabrata, etc) • 10% Aspergillus sp. (niger, flavus, fumigatus, etc) • 10% restante Fusarium, Mucor, Rhizopus. etc. Candida sp. Aspergillus sp. Fusarium sp.

32. Hongos • Infección localizada o sistémica. • Fungemia alta mortalidad • Fluconazol: selección de Candida no albicans resistentes (50% C. albicans 50% no albicans), no ofrece protección contra Aspergillus sp. Candida glabrata y C. krusei.

33. Hongos • Pneumocystis jiroveci • Causa frecuente de infección pulmonar mas común en leucemias, depende del tipo de cáncer, quimioterapia administrada y neutropenia prolongada

34. Infecciones virales. • Las reactivaciones de VHS y virus varicela zoster son comunes en pacientes con cáncer hematológico, en tratamiento con quimioterapia y cortico esteroides . • Citomegalovirus y Virus Epstein Bar (trasplante de Medula Ósea) • Las infecciones por virus respirato- -rios ocurren en estricta relación con la estacionalidad.

35. Variables al ingreso asociadas con riesgo de infección bacteriana invasora en niñoscon episodios de neutropenia y fiebre. Santolaya y Cols. Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (supl 2): S79

36. Alto riesgo Dos o mas factores cualquiera: • Recuento plaquetario < 50,000/mm3 • Menos de 7 días de quimioterapia al inicio de neutropenia febril Alguno de los siguientes tipo de cáncer: • Leucemia en recaída • LLA de alto riesgo • LMA • Linfoma no Hodgkin B y de células grandes • Neuroblastoma etapa IV • Recaída de tumores sólidos Presencia de los siguientes como factor único: • PCR >90 mg/L • Hipotensión arterial Santolaya. Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (supl 2)c

37. Bajo riesgo Ausencia de factores de riesgo Presencia de alguno de los siguientes factores como únicos: • Recuento plaquetario < 50,000/mm3 • Menos de 7 días de quimioterapia al inicio de neutropenia febril Santolaya. Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (supl 2)c

38. Factores de bajo riesgo para infeccion grave en pacientes con neutropenia IDSA. Guidelines for Febril Neutropenic Patients. Clin Infect Dis. 2002; 34: 730-51

39. Tratamiento antibiótico • El inicio temprano de un esquema antibiótico empírico de amplio espectro reduce la morbi-mortalidad en pacientes oncológicos con neutropenia y fiebre.

40. Tratamiento antibiótico • El tratamiento empírico inicial en estos pacientes debería incluir un antibiótico con actividad anti-pseumononas. • Ceftazidima, cefepima, imipenem, meropenem, piperazilina-tazobactam. • Puede ser usada monoterapia, o terapia combinada con aminoglucosido.

41. Tratamiento antibiótico • El tratamiento antibiótico debería estar basado de acuerdo a la epidemiologia local. • Estar ajustado de acuerdo a la frecuencia de los aislamientos bacterianos y las resistencias reportadas.

42. Monoterapia o terapia combinada (aminoglucosido) • Monoterapia ha mostrado ser tan efectiva como la terapia combinada, ha mayor espectro mejores resultados • La terapia combinada no ha mostrado beneficios en cuanto a mortalidad. • Sin embargo aun existe controversia al respecto, sin llegar a un consenso. B lactam monotherapy vs B lactam-aminoglucosyde combination for fever with neutropenia: sytematic review and meta-analysis. BMJ; 2003: 326

43. Monoterapia • Monoterapia recomendada en pacientes de bajo riesgo • Cuando se utilizan antibióticos de mayor espectro como carbapenems y piperazilina-tazobactam. • Menores efectos adversos. B lactam monotherapy vs B lactam-aminoglucosyde combination for fever with neutropenia: sytematic review and meta-analysis. BMJ; 2003: 326

44. Terapia combinada (aminoglucosido) • Cobertura contra enterobacterias (E. coli, K. pneumoniae) productoras BLEEs • Sinergismo contra pseudomonas sp. • Recomendada en pacientes de alto riesgo. • Mayores efectos adversos por aminoglucosidos. • No existe un consenso B lactam monotherapy vs B lactam-aminoglucosyde combination for fever with neutropenia: sytematic review and meta-analysis. BMJ; 2003: 326

45. Terapia ambulatoria en niños. • Bien documentada en pacientes adultos de bajo riesgo. • No recomendada en pacientes pediátricos con neutropenia y fiebre. • Pacientes pediátricos de bajo riesgo deberían permanecer al menos 24 a 48 hospitalizados y posteriormente valorar terapia via oral Santolaya. Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (supl 2)c

46. Vancomicina • Glucopeptido, antibiótico de espectro reducido dirigido contra cocos Gram positivos y algunos anaerobios. • Nunca se recomienda vancomicina como monoterapia empírica. • Emergencia de cocos Gram positivos resistentes a vancomicina.

47. Vancomicina Indicaciones: • En centros donde el MRSA es común o si se sabe que el paciente está colonizado por MRSA. • Evidencia clínica de infección asociada a catéter. • Mucositis grado IV (Streptococcus grupo víridans). • Hemocultivo positivo para gram positivo hasta su identificación final. • Pacientes con hipotensión u otra evidencia de alteración cardiovascular (choque) Suspender la vancomicina a las 72 hrs si el cultivo es negativo o resulta positivo para un patógeno sensible que pueda tratarse con otro antibiótico.

48. Anfotericina B • No recomendada en terapia inicial empírica • Inicio empíricamente entre el día 5 a 7 de iniciado tratamiento antibiótico y con mala evolución clínica, con persistencia de fiebre y neutropenia. • En terapia inicial en paciente grave con evidencia de colonización por hongos. • Nefrotoxicidad.

49. Duración de la terapia antibiótica • Determinada por la recuperación de la neutropenia • Desaparición de la fiebre • Presencia de foco infeccioso • Aislamiento bacteriano • Factores asociados a su ingreso como sepsis grave, choque séptico.

50. Aunque el paciente oncológico con neutropenia y fiebre ha sido ampliamente estudiado existiendo guías y protocolos de manejo sobre el tratamiento antibiótico, cada paciente deberá ser individualizado.