Choroby hrtana, priedušnice a krku

1. Choroby hrtana, priedušnice a krku Prednášky z otolaryngológie LFUK Bratislava 5. ročník všeobecné lekárstvo I.Otolaryngologická klinika LFUK, FN a SPAM Prednosta: Prof. MUDr. Milan Profant, CSc.

2. Hrtan – anatomické poznámky Nepárové chrupky • Epiglottis (príchlopka) • Cartilago thyroidea (štítna chrupka) • Cartilago cricoidea (prstienková chrupka Párové chrupky • Cartilagine arytenoidea (krhlovité chrupky)

3. Hrtan – anatomické poznámkyVnútorné svaly hrtana • Abduktory (odťahovače hlasiviek) • M.cricoarytaenoideus posterior (posticus) • Adduktory (priťahovače hlasiviek) • M.cricoarytaenoideus lateralis • M.arytaenoideus transversus et obliquus • Tenzory (napínače hlasiviek) • M.cricothyroideus • M.thyroarytaenoideus (m.vocalis)

4. Hrtan – anatomické poznámkyVonkajšie svaly hrtana Páskové svaly dvíhajú hrtan pri deglutinácii nahor a dozadu • M.sternohyoideus • M.thyrohyoideus • M.sternothyroideus • M.omohyoideus

5. Cievy A.laryngea superior A.laryngea inferior A.lingualis (príchlopka) Rovnomenné vény do v.jugularis interna Nervy N.laryngeus superior (m.cricothyroideus) N.laryngeus inferior – recurrens(všetky ostatné svaly) Hrtan – anatomické poznámkyCievne zásobenie a inervácia

6. Anatomické delenie hrtana používané aj pri T klasifikácii zhubných nádorov hrtana Supraglottis Laryngická plocha príchlopky, aryepiglotické riasy, stopka príchlopky, vestibulárne krkvy, ventriculus laryngis Glottis Hlasivky, horná a dolná plocha Subglottis Priestor pod hlasivkami po dolný okraj prstienkovitej chrupky

7. Hrtan – histologické poznámky Väčšia časť hrtana krytá • Cylindrický riasinkový (respiračný) epitel Hlasivky, predná a zadná plocha príchlopky priľahlá časť aryepiglotických rias • Dlaždicový epitel

8. Hrtan – fyziologické poznámky • Sfinkterová funckia • Pôvodná a najdôležitejšia funkcia hrtana • Dýchacia funkcia • Fonačná funkcia • Hlasivky pri fonácii v addukčnej polohe • Tlak vzdušného stĺpca v trachei sa zvyšuje a oddiali hlasivky • Časť vzduchu unikne a hlasivky sa opäť priložia k sebe • Tento dej sa opakuje vo frekvencii základného tónu hrtana

9. Choroby hrtanaVrodené chyby hrtana • Laryngomalácia (stridor laryngis congenitus) • Hypoplázia príchlopky a väzivového aparátu • Pri inspíriu nasávanie tkanív hrtana a dusenie • Diafragma hrtana • Väzivová blanka medzi hlasivkami • Príznaky podľa miery zúženia lumenu hrtana • Laryngokéla • Vonkajšia • Vnútorná

10. Akútna laryngitída

11. Rozdelenie zápalov hrtana Akútne zápaly Chronické zápaly Špecifické zápaly Povrchové zápaly Hlboké zápaly Zápaly pri infchorobách Laryngitis catarrhalis L.oedematosa Diphteria Laryngitis chronica simplex Tuberculosis laryngis Laryngitis haemorrhagica Epiglottidis acuta Morbilli Laryngitis chron. hyperplastica Syphfilis laryngis Laryngitis. fibrinosa Perichondritis laryngis Scarlatina Laryngitis chronica atrophica Scleroma laryngis Laryngitis ulceromembr. Phlegmona laryngis Influenza Laryngitis subglottica Abscessus laryngis Typhus abdominalis Arthritis articulationis cricoarytaen.

12. Zápaly hrtanaLaryngitis subglottica acuta (pseudocroup) • Patogenéza • Deti 1-5 rokov ochorejú v nepriaznivom ročnom období jeseň – zima • Opuch úzkeho subglotického priestoru • Príznaky • Deti sa v noci budia na záchvat kašla a dusenie • Diagnóza • V laryngoskopickom obraze vidno návalovite zhrubnuté subglotické valy • Liečba • Kortikosteroidy a antibiotiká • Adstringenciá do hrtana • Pri dusení sa treba rozhodnúť pre tracheotómiu

13. Hlboké akútne zápaly hrtanaEpiglotitída, flegmóna a absces, edém hrtana perichondritída) • Patogenéza • Hlboká infekcia mäkkých tkanív hrtana s opuchom • Príznaky • Sťažené prehĺtanie, dýchanie, bolesť, teploty • Diagnóza • V laryngoskopickom obraze vidno opuch jednotlivých štruktúr • Liečba • Antibiotiká a kortikosteroidy • Pri dusení sa treba rozhodnúť pre tracheotómiu

14. Chronické zápaly hrtanaLaryngitis chronica hyperplastica • Patogenéza • Hyperplázia sliznice na zaťažovaných miestach, najmä na hlasivkách • Uplatňujú sa vonkajšie škodliviny a hlasová námaha • Príznaky • Chripot, hlasová únava, pocit sucha a pálenia • Diagnóza • V laryngoskopickom obraze vidno keratotické zmeny na hornej ploche hlasiviek • Liečba • Odstránenie vonkajších škodlivín • Kúpeľná klimaticko-inhalačná liečba • Hyperplastická sliznica sa odstráni dekortikáciou

15. Chronické zápaly hrtanaLaryngitis chronica hyperplastica • Nález hyperplázie, keratózy a leukoplakie na hlasivke, podporený histologickým vyšetrením zneseného materiálu treba považovať zaPrekancerózu hrtana prvého stupňa • Takýto pacient vyžaduje dispenzarizáciu a pravidelné sledovanie

16. Nezhubné nádory hrtanaNodulus (polypus) chordae vocalis • Patogenéza • Po zápaloch, poškodení vonkajšími škodlivinami alebo po nadmernej hlasovej námahe sa objaví trvalý chripot • Príznaky • Chripot, hlasová únava • Diagnóza • V laryngoskopickom obraze vidno polyp vyrastajúci z okraja hlasivky na rozhraní jej prednej a strednej tretiny • Liečba • Odstránenie polypu endolaryngickou mikroskopickou technikou • Rehabilitácia hlasu

17. Nezhubné nádory hrtanaPapilóm hrtana (papillomatosis laryngis) • Patogenéza • Vírusový pôvod (HPV – Human Papilloma Virus) • U detí v období hormonálneho preladenia spontánne involujú • U niektrorých pretrvávajú do dospelosti, resp v dospelosti vzniknú • Príznaky • Chripot, hlasová únava, dusenie pri veľkých papilómoch • Diagnóza • V laryngoskopickom obraze vidno morušovitý tu útvar ružovej farby • Liečba • Odstránenie tumoru pomocou laseru • Imunomodulačná liečba • Prognóza • Časté recidívy • Ojedinele nemožno vylúčiť malignizáciu

18. Prekancerózy hrtana • Patogenéza • Patologické zmeny na sliznici hrtana (hlasivky) vplyvom exogénnych škodlivín (fajčenie, alkohol, nadmerná hlasová námaha, environmentálne škodliviny) • Nižší stupeň sa vyskytuje u žien a mužov rovnako, vyšší stupeň – výskyt ako pri karcinóme (častejšie starší muži) • Príznaky • Chripot, hlasová únava, pocit sucha a pálenia • Diagnóza • V laryngoskopickom obraze vidno keratotické zmeny na hornej ploche hlasiviek • Definitívna diagnóza len na základe histologického vyšetrenia

20. Prekancerózy hrtana • Liečba • Odstránenie vonkajších škodlivín • Odstránenie patologických zmien na hlasivkách, histologizácia • Excizionálna biopsia – úplné odstránenie patologického nálezu potvrdené patológom pri negatívnych okrajoch vzorky • Prognóza • Prvý stupeň prekancerózy praktick&y nemalignizuje • Druhý a tretí stupeň je treba považovať za predrakovinný stav s možnosťou vývoja rakoviny hrtana

21. Klasifikácia prekanceróz Podľa Kleinsassera Podľa Friedmanna a Ferlita Histologický obraz 1. Hyperplázia 1. Hyperplázia Zmnoženie počtu buniek, neprítomnosť atypií v jadrách, zachovaná stratifikácia dlaždicového epitelu 2. Hyperplázia s atypiou (dysplázia) 2.Dysplázia nízkeho stupňa (LIN I - laryngeal intrapeithelial neoplasia) Zmnoženie počtu buniek, strata polarity bazálnych buniek, polymorfizmus buniek, vzostup počtu mitóz 3.Dysplázia stredného stupňa (LIN II) Stratifikácia je zachovaná len v hornej tretine epitelu, mitózy a atypie v jadrách sú početnejšie 3. Carcinoma in situ laryngis 4.Dysplázia ťažkého stupňa (LIN III) Carcinoma in situ laryngis Porušenie stratifikácie postihuje epitel takmer v celej hrúbke. Jadrový polymorfizmus. Mitotické obrazy vo všetkých vrstvách. Bazilárna membrána nie je porušená. 5. Mikroinvazívny karcinóm Obdobný obraz ako pri ca in situ, bazilárna membrána na niektorých miestach porušená

22. Karcinóm hrtana (carcinoma laryngis)Epidemiológia • Najvážnejší onkologický problém v ORL (3% všetkých nádorov) • Ročne ochorie asi 300 pacientov na Slovensku • Viac ako 90% pacientov sú muži • Viac ako 98% pacientov sú fajčiari • Pochádzajú z nižších sociálnych skupín • Bez zdravotníckeho uvedomenia • Mnohí pravidelne konzumujú alkohol • Nedostatočná výživa • Ich fyzický vek je spravidla pokročilejší ako reálny vek • Častý výskyt pokročilých nádorov s dusením a potrebou tracheotómie

23. Karcinóm hrtana (carcinoma laryngis)Patogenéza • Genetická predispozícia a rodinný výskyt • Zjavné uplatnenie exogénnych škodlivín ako návykové fajčenie a pitie alkoholu • Nedostatočná výživa • Environmentálne škodliviny pracovného prostredia • Nedostatočné sociálne uvedomenie

24. Karcinóm hrtana (carcinoma laryngis)Príznaky • Glotická forma (asi 30% hrtanových nádorov) • Chripot ako včasný príznak (dobrá prognóza) • Dyspnoe ako neskorý príznak • Supraglotická forma (asi 65% hrtanových nádorov) • Pocit cudzieho telesa, zvláštne deglutinačné pocity ako včasný príznak • Chripot – neskorý príznak prerastaním nádoru na hlasivky • Dyspnoe – neskorý príznak • Odynofágia a bolesť vyžarujúca do uší • Iné neskoré príznaky • Hemoptoe • Metastáza na krku

25. Karcinóm hrtana (carcinoma laryngis)Príznaky Každý pacient s chripotom trvajúcim viac ako 14 dní musí absolvovať odborné otolaryngologické vyšetrenie

26. Karcinóm hrtana (carcinoma laryngis)Diagnóza • Subjektívne príznaky • Laryngoskopické vyšetrenie • Diagnostická laryngomikroskopia • Posúdenie rozsahu • Odobratie vzorky • Histologický nález • CT hrtana • Vyšetrenie krku (palpačne, UZ) • Vyšetrenie na vzdialené metastázy

27. Karcinóm hrtana (carcinoma laryngis)Liečba Plánovanie liečby na základe TNM • T 1-4 • Rozsah podľa laryngomikroskopického vyšetrenia • Rozsah podľa CT nálezu • N 1-3 • Nález na krku (palpačne, UZ, prípadne CT, MRI) • M 0-1 • Vyšetrenia na vzdialené metastázy

28. Typ nádoru hrtana podľa lokalizácie subglotický rastie pod dolným okrajom hlasiviek glotický postihuje jednu alebo obe hlasivky supraglotický infiltruje vestibulárne krkvy, a/alebo príchlopku, a/alebo aryepiglotické riasy, arytenoidné hrboly transglotický najčastejšie postihuje glotickú a supraglotickú oblasť, môže sa šíriť aj do subglottis laryngohypofaryngický prerastá zo supraglotickej oblasti do hypofaryngu

29. Karcinóm hrtana (carcinoma laryngis)Možnosti chirurgickej liečby Zachovanie funkcie hrtana • Endoskopická resekcia (CO2 laser) • Chordektómia cez laryngofisúru • Parciálna horizontálna resekcia • Parciálna vertikálna resekcia • Kriko-hyoidopexia Strata funkcie hrtana • Laryngektómia

30. Karcinóm hrtana (carcinoma laryngis)Možnosti konzervatívnej liečby • Rádioterapia • Účinná pri malých nádoroch (pri T1-2 nádoroch rovnako účinná ako chirurgická liečba) • Málo účinná pri rozsiahlych nádoroch hrtana • Chemoterapia • Používa sa pri laryngo-hypofaryngických nádoroch • Paliatívna liečba

31. Rehabilitácia hlasu u pacientov po laryngektómii • Pažerákový hlas • Pažerák rezervoár vzduchu • Horný zvierač pažeráka ako neoglotis • Hlas tvorený pomocou elektrolarynxu • Vibračná membrána sa priloží o mäkké tkanivo submentálnej oblasti • Základný tón sa artikuluje do reči • Hlas tvorený pomocou tracheo-hypofaryngickej fistuly • Jednocestný ventil umožní vydychovať vzduch do hypofaryngu a úst a artikulovať reč • Zároveň bráni zatekaniu do trachey

32. Karcinóm hypofarynguPatogenéza • Úzko súvisí s karcinómom supraglotis • So stúpajúcou incidenciou supraglotických nádorov stúpa aj incidencia karcinómu hypofaryngu • Zriedka samostatný hypofaryngický nádor, častejšie laryngo-hypofaryngický nádor • Dlho rastie nepozorovane bez príznakov, preto sa diagnostikuje v neskorších štádiách • Príčiny vzniku obdobné ako pri karcinóme hrtana, pričom pri karcinóme supraglotis a hypofaryngu sa väčší dôraz kladie na konzumáciu alkoholu

33. Karcinóm hypofarynguPríznaky Včasné príznaky • Pocit cudzieho telesa pri hltaní • Bolesť vyžarujúca do uší Neskoré príznaky • Hemoptoe, foetor ex ore • Pri prerastaní do hrtana dysfónia a dyspnoe • Metastázy na krku • Kachektizácia

34. Karcinóm hypofarynguDiagnóza • Subjektívne príznaky • Indirektné laryngo-hypofaryngoskopické vyšetrenie • Direktná rigídna hypofaryngoskopia v celkovej anestézii • Niektoré oblasti hypofaryngu nie sú prístupné indirektnému alebo direktnému flexibilnému vyšetreniu • Stanovenie rozsahu a plánovanie liečby • Histologizácia vzorky • Definitívna diagnóza • CT vyšetrenie (hltan, krk), UZ vyšetrenie (krk) • Stanovenie rozsahu a plánovanie liečby • Vyšetrenie na vzdialené metastázy

35. Karcinóm hypofarynguLiečba • Chirurgická liečba • Parciálna resekcia so zachovaním hrtana • Resekcia hypofaryngu s laryngektómiou • Bloková krčná disekcia • Rádioterapia • Doplňuje chirurgickú liečbu • Primárna liečba, ak pacient nesúhlasí s chirurgickou liečbou alebo nádor je inoperabilný • Chemoterapia • Podáva sa v indikovaných prípadoch

36. Karcinóm hypofarynguPrognóza Neskoré klinické príznaky Neskorá diagnóza Nepriaznivá prognóza • T3-T4 5-ročné prežívanie u 20-30% pacientov • Nález mestastáz na krku prognózu zhoršuje

37. Metastázy karcinómu hlavy a krku do krčných lymfatických uzlínKlinické rozdelenie lymfatických uzlín krku • Úroveň 1 • Submentálna a submandibulárna oblasť • Úroveň 2 • Jugulodigastrická oblasť • Úroveň 3 • Uzliny pozdĺž strednej časti v.jugularis interna

38. Metastázy karcinómu hlavy a krku do krčných lymfatických uzlínKlinické rozdelenie lymfatických uzlín krku • Úroveň 4 • Uzliny pozdĺž dolnej časti v.jugularis interna • Úroveň 5 • Zadná krčná oblasť za m.sternocleidomastoideus • Úroveň 6 • Pretracheálne a paratracheálne uzliny

39. Metastázy karcinómu hlavy a krku do krčných lymfatických uzlín • Nádorové bunky z primárneho ložiska prenikajú do odvodných lymfatických ciev a lymfatických uzlín • Lymfatická uzlina najskôr ochrana pred čírením procesu • Neskôr sa bunky množia a infiltrujú uzlinu, neskôr puzdro a šíria sa extrakapsulárne • Nález metastáz na krku výrazne zhoršuje prognózu karcinómu hlavy a krku

40. Triedenie karcinómu hlavy a krku na štádiá podľa TNM klasifikácie štádium T N M I.štádium T1 N0 M0 II.štádium T2 N0 M0 III.štádium T3,T4 N0 M0 T1,T2,T3,T4 N1, N2 M0 IV.štádium T1,T2,T3,T4 N3 M1

41. N klasifikácia postihnutia regionálnych krčných lymfatických uzlín pri karcinóme v oblasti hlavy a krku NX Regionálne lymfatické uzliny sa nemohli určiť N0 Nezistili sa metastázy v lymfatických uzlinách N1 Metastáza v jednej ipsilaterálnej lymfatickej uzline do 3 cm v najväčšom rozmere N2 N2 Metastáza v jednej ipsilaterálnej lymfatickej uzline väčšej ako 3 cm, ale menšej ako 6 cm v najväčšom rozmere alebo vo viacerých lymfatických uzlinách, nie vo väčšom rozmere ako 6 cm alebo obojstranne, resp. kontralaterálne lymfatické uzliny, nie väčšie ako 6 cm v najväčšom rozmere N2a Metastáza v jednej ipsilaterálnej lymfatickej uzline, väčšej ako 3 cm, ale menšej ako 6 cm v najväčšom rozmere N2b Metastáza vo viacerých ipsilaterálnych uzlinách, nie väčších ako 6 cm v najväčšom rozmere N2c Metastáza v obojstranných alebo kontralaterálnych uzlinách, nie väčšia ako 6 cm v najväčšom rozmere N3 Metastáza v lymfatickej uzline, väčšia ako 6 cm v najväčšom rozmere

42. Rozdelenie blokových krčných disekcií Nález na uzlinách Typ disekcie Štruktúry ktoré sa pri operácii zachovávajú Predpokladá sa metastáza v krčných lymfatických uzlinách (Palpačne,CT,MR,UZ,PAB) Radikálna a.carotis communis, a carotis interna, n.vagus Funkčná a.carotis communis, a carotis interna, n vagus, v jugularis interna, n accessorius, m.sternocleidomastoideus Selektívna a.carotis communis, a carotis interna, n vagus, v jugularis interna, n accessorius, m.sternocleidomastoideus Nepredpokladá sa metastáza v krčných lymfatických uzlinách Elektívna a.carotis communis, a carotis interna, n vagus, v jugularis interna, n accessorius, m.sternocleidomastoideus

43. Neuropatické ochrnutia hrtanaperiférne ochrnutia Patogenéza – najčastejšie príčiny • Metasatáza do medzihrudia pri rakovine pľúc • Až 25% všetkých – najčastejšia príčina • Ochrnutie ľavej hlasivky • Iatrogénne poranenie pri operácii štítnej žľazy, pažeráka, trachey a pľúc • Špecifické zápalové zmeny v pľúcach • Neurologické choroby • Nechirurgické poranenia

44. Neuropatické ochrnutia hrtanajednostranné ochrnutie hlasivky Príznaky • Nikdy nie sú dýchacie ťažkosti • Ochrnutá hlasivka v paramediánnom postavení • Hlas môže byť úplne normálny • Hlasoví profesionáli skoro rozpoznajú že hlas je neistý, ľahko sa unavia pri hovorení • Ochrnutá hlasivka v laterálnom postavení • Hlas je afonický

45. Neuropatické ochrnutia hrtanaobojstranné ochrnutie hlasivky Príznaky • Hlasivky v paramediánnom postavení • Hlas je čistý, zvučný • Dýchanie je nedostatočné, vyžaduje tracheotómiu • Hlasivky v laterálnom postavení • Hlas je afonický • Dýchanie je voľné Čím je lepší hlas, tým je horšie dýchanie a naopak

46. Jednostranné Foniatrické hlasové cvičenia Pri afónii sa robí medializácia ochrnutej hlasivky Obojstranné Pri dyspnoe sa indikuje laterofixácia hlasivky na rozšírenie lúmenu hrtana Neuropatické ochrnutia hrtanaliečba

47. Poranenia hrtana Vonkajšie Vnútorné Tupé Ostré Strelné Cudzie telesá Otras hrtana Bodné rany Iatrogénne (endoskopia, intubácia) Pohmliaždenie hrtana Rezné rany Popálenie hrtana Zlomenina chrupiek Poleptanie hrtana Poranenia hrtana - rozdelenie

48. Poranenia hrtanaVonkajšie tupé poranenia Patogenéza: podľa stupňa násilia sa rozlišujú • Otras hrtana (commotio) • Vzhľadom na bohatú senzitívnu inerváciu aj malý úraz môže vyvolať relexná závažné poruchy • Pomliaždenie hrtana (contusio) • Krvné výrony, pomliaždenie chrupiek, opuch, dysfónia, dyspnoe • Zlomenina chrupiek (fractura) • Opuch, dysfónia, dyspnoe, krepitus, emfyzém

49. Poranenia hrtanaVonkajšie ostré a strelné poranenia • Vznikajú pri pokuse o vraždu alebo samovraždu • Poranenie veľkých ciev • Strelné poranenia značne devastujú hrtan

50. Poranenia hrtanaLiečba Liečba všetkých poranení hrtana má nasledovné všeobecné zásady • Zvládnuť šok • Zastaviť krvácanie • Zaistiť dýchanie • Antiedematózne lieky • Tracheotómia • V ďalšom sedení sa robí prípadná rekonštrukcia následkov poranenia