L anorexie mentale

1. L�anorexie mentale Dr S.Richard-Devantoy D�partement de Psychiatrie et de Psychologie m�dicale Service du Pr. J.-B.Garr� CHU, 4 rue Larrey 49933 Angers cedex 9

2. Donn�es �pid�miologiques

3. Donn�es �pid�miologiques Taux d'incidence faibles (1-2 � ) des troubles du comportement alimentaire (TCA) chez les femmes (Fombonne) Pr�valence dans la tranche d'�ge 15-19 ans entre 2 et 5 � . Aux �tats-Unis, l'anorexie mentale est la troisi�me maladie chronique chez l'adolescente (ob�sit�, asthme) ; 0,48 % dans la tranche des 15-19 ans. La pr�valence pour la vie enti�re est estim�e � 0,5 %. Peu de donn�es �pid�miologiques : l'anorexie pr�pub�re, l'anorexie tardive chez la jeune femme et anorexie masculine. Fr�quence des formes mixtes d'embl�e (anorexie-boulimie). Dans 30 � 50 % des cas, la boulimie survient pendant ou apr�s une p�riode d'anorexie. La pr�valence vie enti�re de la boulimie nerveuse comprise entre 1 et 3 %.

4. Donn�es �pid�miologiques Formes subsyndromiques, en France, dans une pr�enqu�te qui portait sur environ 3500 �l�ves, c'est-�-dire la moiti� des �l�ves scolaris�s en Haute-Marne, les pr�occupations corporelles concernaient un tiers des jeunes filles, 20 % avaient des conduites de restriction et de je�ne sans r�pondre aux crit�res d'une pathologie d�termin�e comme ceux du DSM-III-R, 3 % avaient des vomissements et des abus de laxatifs ou de diur�tiques, 10 % une crise de boulimie hebdomadaire, taux de pr�valence de la boulimie type DSM-III-R �tait de 1 � 1,1 % et autour de 0,1 % pour l'anorexie mentale.

5. Donn�es �pid�miologiques L'ensemble de ces donn�es invite � consid�rer les TCA dans un continuum du normal-pathog�ne-pathologique dans un aspect dimensionnel plut�t que sur un mode cat�goriel r�ducteur.

6. Triade symptomatique

7. L�amaigrissement 25 % du poids initial pour atteindre parfois plus de 50 % du poids normal � cet �ge. L'aspect de la jeune fille est �vocateur : corps efflanqu�, tout en os, anguleux. Effacement des formes f�minines : disparition des seins, hanches et fesses, Joues creuses, yeux enfonc�s dans les orbites, nez pinc�, Apparence cadav�rique du visage, Membres en aspect d�charn� en � baguettes de tambour � exhib� ou au contraire masqu� sous des v�tements amples. Oed�mes de carence, Cheveux secs et ternes, Ongles stri�s et cassants, Troubles circulatoires constants : p�leur, rougeur et cyanose des extr�mit�s qui sont froides et moites, tension art�rielle basse, pouls ralenti. Hypertrichose avec apparition du lanugo.

8. L�amaigrissement M�connaissance de leur maigreur par les malades constante (trouble de la perception de l'image de leur corps) Sentiment de bien-�tre, d'�lation et de triomphe, D�sir �perdu de minceur et peur de grossir ��Elles se voient et se dessinent toujours plus grosses qu'elles ne sont en r�alit頻 Mesures de v�rifications : pes�es postprandiales, recherches sur la valeur calorique des aliments, mensuration des � rondeurs � �ventuelles. Dysmorphophobique centr�es sur des parties du corps ou du visage, ou �tre constitu�e de craintes de grossir diffuses ou focalis�es.

9. L�anorexie Le ma�tre sympt�me. annonce le plus souvent le d�but des troubles conduite active de restriction alimentaire. lutte acharn�e contre la faim. La patiente pense � la nourriture toute la journ�e : collectionne les recettes, fait la cuisine, nourrit les autres sans participer aux repas qu'elle pr�pare. Elle vole fr�quemment des aliments.

10. L�anorexie La fa�on de manger signe en elle-m�me le diagnostic : tri des aliments en fonction de crit�res personnels, grignotage par portions infimes, m�chonnement interminable. Certains comportements ont une signification de gravit� particuli�re : la potomanie : �quilibre hydro�lectrolytique ; le m�rycisme : dysfonctionnement psychopathologique particuli�rement s�v�re ; les vomissements provoqu�s, la prise de laxatifs et de diur�tiques : troubles graves hydro�lectrolytiques, intestinaux ou r�naux. L'�chec de ce contr�le : des acc�s boulimiques, suivis de vomissements intermittents. L'hyperactivit� et le surinvestissement de la motricit�

11. D�roulement d�une crise de boulimie Phase prodromique Sensation de faim oppressante Situation de stress et d�angoisse Acc�s boulimique Surconsommation alimentaire imp�rieuse et irr�pressible Ingestion rapide des aliments sans mastication parfois Dur�e moyenne de 1 � 2 heures Aliments riches en calories (pain, beurre, cacao, pates) Souvent suivi de vomissements Fin de l�acc�s �tat de torpeur, v�cu de d�personnalisation Sentiment de malaise ou de honte Conscience du caract�re morbide de la conduite

12. L�am�norrh�e Constante Interruption de 3 mois des r�gles pr�c�demment r�guli�res, ou de 6 mois si elles �taient irr�guli�res. Un des derniers sympt�mes � dispara�tre. Li� � l'importance de la d�nutrition et de l'exercice physique et � leurs effets sur l'axe hypothalamohypophysaire gonadique, mais aussi � certaines dimensions psychopathologiques am�norrh�e pr�c�dant l'amaigrissement dans 30 % des cas, persistance fr�quente et durable de l'am�norrh�e apr�s la r�quilibration pond�rale.

13. Crit�res diagnostiques de l�anorexie mentale

14. CIM-10 : Anorexie mentale (F50.0) Perte de poids, ou, chez les enfants, incapacit� � prendre du poids, conduisant � un poids inf�rieur � au moins 15% du poids escompt�, compte tenu de la taille et de l��ge, La perte de poids est provoqu� par le sujet qui �vite les aliments qui font grossir, Perception de soi comme �tant trop gros(se), avec une peur intense de grossir, Pr�sence d�un trouble endocrinien diffus de l�axe hypothalamo-hypophysaire avec am�norrh�e chez la femme et perte du plaisir sexuel et de puissance �rectile chez l�homme, Ne r�pond pas aux crit�res A et B de la boulimie (F50.2).

15. DSM-IV : anorexie mentale (307.1) Refus de maintenir le poids corporel au niveau d�un poids minimal normal pour l�age et pour la taille, Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros alors que le poids est inf�rieur � la normale, Alt�ration de la perception du poids ou de la forme de son propre corps, d�ni de la gravit� de la maigreur actuelle, Am�norrh�e (absence de 3 cycles menstruels successifs). Type restrictif pur : pas de phase de boulimie, pas de vomissements provoqu�s et pas de prise de purgatifs (laxatifs, diur�tiques, lavements), Type avec crises de boulimie et/ou prise de purgatifs

16. Facteurs de risque

17. Facteurs de risque Un � �tat mental � risque �, mais le point de bascule vers une affection av�r�e reste ind�termin�. L'augmentation de fr�quence des TCA parall�le � celle des addictions en g�n�ral Le r�le des facteurs socioculturels Plus grande fr�quentes des TCA dans certains milieux o� le corps est au centre de l'activit� professionnelle (danseurs, mannequins, sportifs de haut niveau...). La question du r�le jou� par les ant�c�dents d'abus sexuels pendant l'enfance dans la pathogen�se des TCA est complexe. Les relations entre ASE et TCA en termes de co-occurrence, n'ont rien de sp�cifique.

18. Facteurs de risque La dynamique familiale : tr�s fortement impliqu�e, facteurs primaires ou secondaires. Familles de boulimiques = d�sorganis�es Familles d'anorexiques = probl�mes d'anxi�t� et de ma�trise La fr�quence des ant�c�dents familiaux de troubles psychiatriques D�pression Addiction alcoolique ; abus de drogue Plus �lev�e chez les boulimiques que chez les anorexiques. Comorbidit� TCA/d�pression : Pr�valence exc�de de beaucoup celle retrouv�e en population g�n�rale Entre 11 et 66 % selon les �tudes au moment du diagnostic de TCA (EDM) Fr�quence accrue chez les patientes boulimiques. Si la d�pression est donc souvent associ�e au TCA, elle n'est pas pour autant pr�dictive. De fait, elle est souvent confondue avec une baisse de l'estime de soi. Une baisse de l'estime de soi est pr�dictive sans �tre sp�cifique d'un TCA.

19. Facteurs de risque Dimension obsessionnelle et d�pressive Anorexies mentales restrictives pures Formes borderline Anorexies mentales purging-type et les boulimiques Troubles de la personnalit� : �chantillon de 210 sujets, pr�valence de 27 % de troubles de la personnalit� dans les TCA anorexiques-boulimiques (39 %) > boulimiques (21 %) > anorexiques (22 %). Anorexiques = cluster C (personnalit�s �vitantes, d�pendantes, obsessives compulsives et passives-agressives) Boulimiques = cluster B (personnalit�s borderline, histrioniques, narcissiques et antisociales). plusieurs caract�ristiques cliniques communes � la boulimie et � la personnalit� borderline : l'instabilit� affective, l'impulsivit�, la consommation de substances, les conduites pathologiques telles que le vol, les tentatives de suicide.

20. Facteurs de risque Les anorexiques ont une auto�valuation tr�s abaiss�e et un perfectionnisme �lev�. La boulimie, une plus grande vuln�rabilit� aux influences familiales ou sociales valorisant les r�gimes et la minceur une plus grande fr�quence de remarques n�gatives de l'entourage sur leur apparence physique, ainsi que plus d'ob�sit� dans leur enfance et chez les parents. Des facteurs de vuln�rabilit�, ne pr�disent pas le mode d'expression de la difficult� psychique ni la forme psychiatrique que celle-ci va prendre au moment de l'adolescence.

21. �thiopathog�nie

22. Le mod�le addictif : probl�matique du lien et de la d�pendance La dimension addictive de TCA Int�gration dans le vaste champ des toxicomanies. Jeammet et al. regroupent dans le concept d'addiction des conduites diff�rentes comme l'alcoolisme, le tabagisme, le jeu pathologique, les TCA (anorexie, boulimie), les surconsommations m�dicamenteuses (psychotropes), certaines conduites suicidaires et/ou de prise de risque.

23. Le mod�le addictif : probl�matique du lien et de la d�pendance Constatations cliniques tr�s voisines : d�but � l'adolescence avec r�activation de l'histoire �v�nementielle de l'enfance ; compulsivit� avec obsessions id�atives concernant l'objet et la conduite addictive ; sentiment de manque ou de vide et impulsivit� pr�c�dant le recours � l'objet addictif ; substitution d'une d�pendance � l'objet humain par une d�pendance � un objet externe inanim�, disponible et manipulable ; v�cu de d�personnalisation, sorte d'�tat second hypnotique puis honte et culpabilit� m�l�es lors des crises ; d�pressivit� et lutte antid�pressive lors des intervalles libres, manifestations somatiques lors du sevrage, maintien masochique de la conduite malgr� les effets du manque et les cons�quences d�l�t�res psychologiques, biologiques et sociales ; fr�quence des coaddictions lors de l'�volution.

24. Le mod�le addictif : probl�matique du lien et de la d�pendance Probl�matique narcissique commune : si le � choix � du type de conduite et les effets de l'objet d'addiction sont radicalement diff�rents, la gen�se et la p�rennisation de la conduite comportent des points communs : failles narcissiques, structuration psychique pr�caire, acte anti-�prouv� et antipens�e, m�canismes neurobiologiques de d�pendance similaires.

25. R�le de la m�re Les m�res sont d�crites d'une fa�on qui peut appara�tre contradictoire : d'un c�t�, caract�re de personnage fort, rigide, dominant et m�me tyrannique, peu chaleureux ; d'un autre c�t�, l'importance des manifestations d�pressives. Cet �tat d�pressif peut �tre rep�r� dans les premi�res ann�es de la vie de l'enfant, emp�chant la m�re d'�tre en empathie avec lui et de lui fournir un �tayage affectif. On le retrouve parfois dans les mois ou l'ann�e ayant pr�c�d� le d�clenchement des troubles.

26. R�le de la m�re Cette contradiction n'est qu'apparente si l'on consid�re que la rigidit� des positions de caract�re refl�te une d�pression sous-jacente. Quant � la position dominante, elle peut �tre le fait d'une m�re d�prim�e qui se per�oit comme faible, d�bord�e et d�valoris�e. Dans cette perspective, il est n�cessaire, au-del� du comportement manifeste, de consid�rer la place qu'occupe chacun dans le fantasme des autres. La � future anorexique � occupe dans les fantasmes de sa m�re une place particuli�re : l'investissement maternel est de nature essentiellement narcissique et valorise des performances de l'enfant reconnues socialement au d�triment de tout ce qui est plus personnel, pulsionnel et affectif �

27. R�le du p�re Caract�re effac�, soumis, incapable de faire preuve d'autorit�, souvent exclu de fait de la vie familiale. Fr�quence des �pisodes d�pressifs chez ces p�res dans les mois pr�c�dant le d�clenchement de l'anorexie. Leur identit� est plus mal assur�e du fait en particulier de la pr�valence de leurs identifications f�minines.

28. Groupe de la famille Famille conventionnelle, fix�e rigidement sur les apparences, ferm�e sur elle-m�me, avec une peur du monde externe et surtout une volont� d'�viter les conflits internes. Ces familles cherchent � appara�tre parfaites dans une caricature de normalit�. Les auteurs retrouvent une plus grande h�t�rog�n�it� dans le fonctionnement familial des familles boulimiques. Ces familles sont plus chaotiques, manquent de contr�le, les conflits et l'hostilit� y sont plus intenses �

29. Pathog�nie : Contr�le de la prise alimentaire

30. Profil endocrinologique dans l'anorexie mentale Fonction thyr�otrope : euthyro�die clinique abaissement de T3 T4, TSH : normal Fonction corticotrope : hyperactivit� de l'axe corticotrope cortisol�mie augment�e : cortisol libre urinaire augment� test � la dexam�thasone : perturb� dans 50 � 70% des cas Fonction gonadotrope : insuffisance gonadotrope statique et dynamique disparition des pics de LH : FSH et LH s�riques diminu�s Fonction somatotrope : taux basal de GH souvent augment� IGF-I effondr�e

31. En pratique quotidienne

32. En pratique quotidienne Anamn�se pond�rale �ge de d�but de la perte de poids Anciennet� Fluctuations pond�rales (fr�quence) Influence des r�gimes ant�rieurs

33. En pratique quotidienne Circonstances d�clenchantes de la perte de poids : �v�nement de vie g�nitale pour la femme Choc �motionnel ou affectif� Traitement �.

34. ATCD familiaux (g�n�tique, mim�tisme) Ob�sit� Diab�te, hyperlipid�mie, goutte, HTA Analyse des comportements alimentaires Les compulsions : entre les repas, s�ach�vent par une sensation de d�go�t alimentaire Le grignotage : absorption automatique d�aliments en petite quantit� fractionn�e L�acc�s boulimique : crise hyperphagique �chappant au contr�le du sujet, au cours de laquelle il consomme de grandes quantit�s de nourriture L�hyperphagie prandiale : augmentation du rythme de l�ingestion ou allongement de la dur�e des repas En pratique quotidienne

35. En pratique quotidienne Analyse des comportements alimentaires : analyse prandiale et inter-prandiale : Phases pr�- ingestives, ingestives et post- ingestives (la sensation de faim, l�app�tit, la sati�t� et leurs modulations) Rythme, nombre des prises alimentaires Contexte relationnel Dur�e des repas Pr�f�rences et envies alimentaires/les restrictions, les interdits, les habitudes familiales et culturelles Techniques de contr�le de la prise de poids M�dicaments sati�tog�nes ou inducteurs de la prise de poids Addiction � une substance psychoactive Facteurs psychologiques : besoins h�doniques, �motionnels, psychoaffectifs.

36. En pratique quotidienne Analyse du comportement alimentaire : Auto questionnaires des attitudes alimentaires Le DEBQ (Dutch Eating Behaviour Questionnaire) (Van Strien et al 1986) est davantage ax� sur l'analyse �motionnelle du comportement alimentaire (prise alimentaire d�clench�e par des �motions n�gatives : anxi�t�, stress, col�re, d�pression...), et sur le concept d'externalit� (pr�sence de nourriture, sollicitations sociales, professionnelles...). Le TFEQ (Three-Factor Eating Questionnaire), mis au point par des psychiatres (Stunkard et Messick 1985), met l'accent sur les ph�nom�nes de restriction alimentaire cognitive (limitation volontaire de la prise alimentaire) , de d�sinhibition (perte de contr�le de la prise alimentaire) et de sensibilit� � la faim Il se subdivise en ces 3 sous �chelles. Restrict:tentative consciente de limiter l�ingestion d�ali;Deshinib:Perte de contr�le � l�ingest de nourriture.Faim per�uRestrict:tentative consciente de limiter l�ingestion d�ali;Deshinib:Perte de contr�le � l�ingest de nourriture.Faim per�u

37. Examen clinique et paraclinique dans l�anorexie mentale

38. Examen clinique � r�aliser dans l�anorexie mentale Poids, taille : calcul IMC Troubles des phan�res, oed�mes des membres inf�rieurs, signes d'insuffisance cardiaque Pouls au repos : bradycardie d'adaptation jusqu'� 35/min Temp�rature : hypothermie d'adaptation jusqu'� 36� Asth�nie majeure, d�ficit musculaire (signe de gravit�) Polypn�e et d�tresse respiratoire : signes de haute gravit� �valuation du stade pubertaire (� l'adolescence) Am�norrh�e Recherche de conduites addictives (laxatifs, diur�tiques, potomanie) ECG syst�matique : recherche anomalie de la conduction, microvoltage (p�ricardite)

39. Examen biologique � r�aliser dans l�anorexie mentale Marqueurs prot�iques : albumine et pr�albumine souvent augment�es, mauvais pronostic si diminu�es, Bilan h�patique : tr�s important, Glyc�mie, phosphor�mie, NFS, Ionogramme sanguin (hyponatr�mie, hypokali�mie), CPK (formes graves avec myopathie musculaire), Bilan martial, Vitamines et min�raux (formes chroniques et s�v�res) : zinc, s�l�nium, cuivre, vitamine A , D et C, Bilan phosphocalcique + 25 (OH) vitamine D (surtout si d�min�ralisation), Bilan hormonal thyro�dien et gonadotrope : INUTILE.

40. Examens paracliniques � r�aliser dans l�anorexie mentale : D�termination de la masse osseuse par DEXA : primordial d�s que anorexie depuis plus d'un, �chographie abdominale : si augmentation des transaminases, Radio pulmonaire : recherche d'infections opportunistes, �chographie cardiaque : recherche d'une p�ricardite My�logramme : objective d�g�n�rescence g�latineuse de la moelle osseuse devant pancytop�nie (pas syst�matique). Mesure de la masse musculaire (imp�dancem�trie) si disponible.

41. Facteurs pouvant pr�cipiter une d�compensation somatique aigu� au cours de l�anorexie mentale S�jour en altitude > 1500M, Effort physique intense, Diarrh�e, Maladie infectieuse interrcurente, Prise de psychotropes.

42. Complications du TCA avec vomissements et abus de laxatifs et/ou de diur�tiques

43. Signes de gravit� dans l�anorexie mentale imposant l�hospitalisation

44. Signes de gravit� imposant une hospitalisation Clinique : Indice de Quetelet < 14Kg/m2, Amaigrissement important et brutal (20% en 3 mois), Arr�t total de l�alimentation, Aphagie et vomissements, �puisement physique, PAS < 80mmHG, PAD < 50 mmHG, Bradycardie inf�rieure � 40/min, Temp�rature < 35,5�C, Troubles de la conscience et de la vigilance, c�phal�es, malaises orthostatiques, Crise convulsives par hypoglyc�mie ou par hyponatr�mie

45. Paraclinique : Anomalies ECG : QT, extrasystoles, Kali�mie inf�rieure < 3 mmol/L malgr� l�appoint de potassium, Natr�mie < 125 mmol/L ou > 150mmol/L, Hypoglyc�mie < 2,5 mmol/L, Leucocytes < 1500/mm3, neutrophiles < 1000/mm3, plaquettes < 50 000/mm3, Hypophosphor�mie, Cytolyse h�patique, taux de proyhombine < 50%. Signes de gravit� imposant une hospitalisation

46. Principes de la prise en charge

47. Principes de la prise en charge Triple objectif du traitement le sympt�me majeur les troubles psychologiques sous jacents les dysfonctionnements familiaux Les th�rapies Les psychotropes

48. Lieux de prise en charge

49. Lieux de prise en charge Service d�addictologie du Pr Venisse � Nantes 02 40 20 66 40 02 40 20 66 41 Institut psychoth�rapique Le pain en Mauges 02 41 75 61 00 02 41 70 08 14 (Fax)

50. L�anorexie mentale Dr S.Richard-Devantoy D�partement de Psychiatrie et de Psychologie m�dicale Service du Pr. J.-B.Garr� CHU, 4 rue Larrey 49933 Angers cedex 9