SAĞLIK SİSTEMLERİ PERFORMANS ANALİZ ÇERÇEVESİ

1. SAĞLIK SİSTEMLERİ PERFORMANS ANALİZ ÇERÇEVESİ Seda USUBÜTÜN, MD, PhD Uluslar arası Sağlıkta Performans Esaslı Uygulamalar Merkezi

2. Sağlık sistemi tanımı • DSÖ Dünya Sağlık Raporu (2000)’de : • Sağlık sistemi, birincil amacı sağlığın geliştirilmesi, yeniden tesisi ve sürekliliğinin sağlanması olan tüm faaliyetlerdir.

3. Tanımın içeriği • resmi kuruluşların sunduğu profesyonel medikal sağlık hizmetleri • her türlü ilacın kullanıcıya sunumu • geleneksel sağaltıcıların sunduğu hizmetler • hastalar için evde bakım hizmetleri, • geleneksel halk sağlığı faaliyetleri • yol ve çevre güvenliğinin artırılması

4. Her ülkenin bir sağlık sistemi vardır • sağlık sunumu ve sağlık harcamalarına yönelik verilere genelde ulaşılabilir • Sistem denebilmesi için bütünleşik ve denetlenen bir yapı olması şart değildir

5. Sağlık sistemi performans değerlendirmesi • Sağlık sisteminin toplumsal olarak arzulanan amaçlara katkısının ölçülmesi; • Bu amaçları gerçekleştirmek için gerekli sağlık sistemine ait olan ve olmayan kaynakların ölçülmesi; • Amaçların gerçekleştirilmesinde kullanılan kaynakların verimliliği için tahminlerde bulunma • Gözlenen gerçekleşme ve verimliliği etkileyen sistem fonksiyonları ve bu etkinin ne şekillerde olduğunun değerlendirilmesi; • Etkiyi ve verimliliği iyileştirmek için politikalar geliştirilmesi, uygulanması ve bu uygulamaların etkilerinin izlenmesi.

6. Sağlık sistemi hedefleri (DSÖ) • iyi sağlık: hedef nüfusun sağlığının iyileştirilmesi • yanıt verirlik: kişilerin beklentilerine karşılık vermesi ve • adil finansal korunma: hasta olma durumundan kaynaklanan bedellere ilişkin olarak finansal korunma sağlamasıdır

7. Sağlık sisteminin performans amaçları belirlenirken Roberts, 2006 • Önde gelen siyasi tartışmalar / kaygılar kolaylıkla ifade edilebilir olmalıdır, • Başlıca felsefi yaklaşımlar yansıtılmalıdır, • Amaçlar büyük ölçüde sistemin performansına dayanmalıdır • Ölçülebilirlik mümkün olmalıdır

8. performans amacı 1- sağlık Roberts, 2006 • Birçok savunucunun (örn. halk sağlığı topluluğu) odaklandığı bir başlıktır. • Ulusal ve uluslararası müzakere ve tartışmaların odak noktasında yer alır. • Felsefi duruşlardan nesnel faydacılar için esenliğin bir unsuru olarak, eşitlikçi liberaller için ise fırsat bileşeni olarak büyük önem taşır • Bilinen bir gerçek, sağlığı sağlık sistemi kadar ekonomi ve yaşam tarzı gibi diğer etkenler de önemli oranda etkilemektedir.

9. performans amacı 1- sağlık • Bebek Ölüm Hızı (IMR) ve Anne Ölüm Hızı (MMR) • QALY- Morbidite ve mortalitenin birleştirilmesi ile kaliteye ayarlanmış yaşam yılları • DALY- (disability adjusted life years) : hastalık ve yetiyitimi olmaksızın geçebilecek uzun bir yaşama kıyasla sağlığın ne kadar yitirildiğinin ölçümü • DALE (disability adjusted life expectancy)-yetiyitimi ile geçecek yaşam süresini de hesaba katar

10. performans amacı 2- yanıt verirlik • Kişilerin sağlık hizmeti sunucularına ilişkin beklentilerine odaklanır. • Bu hedef, sağlık sistemini hedef nüfus ile olan ilişkisinde kişisel ve insani olmayan yönlerden arındırmaya yöneliktir. • Bu gösterge sadece hastalar ile değil, nüfusun tamamı ile ilgilidir • Sistemin işleyişine karşı genel tutumu gösterir, bu nedenle özellikle nesnel faydacılar (ekonomistler) için büyük önem taşır • Politika yapıcıların ilgisiz kalamayacağı bir göstergedir ancak hekimler zaman zaman karşı çıkabilirler, çünkü uzman önceliklerini (ihtiyaçlar) değil, popüler olanın (istekler) belirlenmesini ifade eder.

11. performans amacı 2- yanıt verirlik • Memnuniyetin ölçülmesi nüfus ölçeğinde araştırma yapılmasını gerektirir. • Güvenilirliği ve geçerliliği sağlamak için, araçların gelişmiş ve test edilmiş olması gerekir. • Bunun nasıl yapılacağı konusunda, hızla biriken bir uluslar arası deneyim vardır.

12. performans amacı 2- yanıt verirlik İnsana saygı boyutu: • İnsanın saygınlığını korumak: en aşırısında temel insan haklarının ihlali anlamına gelebilecek (genetik hastalığı olan kişileri kısırlaştırmak veya bulaşıcı hastalığı olanların kilit altında tutulması gibi) girişimlerde bulunmamak. Daha genelde, insanların aşağılanmaması ve küçük düşürülmemesidir. • Gizlilik: kişisel sağlık bilgilerine kimin erişim hakkı olduğunu belirlemek. • Kişisel sağlığa ilişkin kararlara katılım özerkliği: hangi tedavinin seçileceğine ilişkin hastaya yardımcı olunmasını da içerir.

13. performans amacı 2- yanıt verirlik Kullanıcı (müşteri) yaklaşımı: • Beklemeden ilgilenilmesi: acil serviste anında müdahale, acil olmayan durumlar için kabul edilebilir bekleme süreleri demektir. • Yeterli kalitede tesisler: temizlik, mekansal özellikler ve hastanede beslenme konularını içerir. • Sosyal destek ağlarına erişim: aile ve arkadaşlardan bakım alınmasıdır. • Sağlık sunucunun seçimi: kişiye sağlık hizmetini sunacak kişi veya kurumun seçimidir

14. performans amacı 3-adil finansal korunma • Eğer bir sağlık sisteminde kişiler veya aileler ihtiyaçları olan sağlık hizmetini satınalmaları gerektiği için yoksulluğa düşüyorlarsa veya sağlık hizmetini hiç alamamak durumunda kalıyorlarsa, o sistemin adil olduğundan söz edilemez

15. performans amacı 3-adil finansal korunma • sağlık sisteminin ücretlerinden dolayı ailelerin karşı karşıya kalacağı finansal yük, hastalanma riskine göre değil ödeme olanaklarına göre adil dağıtılmalıdır • Riske karşı eşit korunma siyasi açıdan önemli bir hedeftir: İnsanlar yönetimlerin kendilerini risklere karşı korumalarını isterler

16. performans amacı 3-adil finansal korunma • Bu hedefin gerçekleştirilmesi: • yüksek sağlık harcaması • herkesçe erişilebilen hizmetlerin yetersizliği anlamına gelebilir • Riske karşı korumanın yetersiz olması ise: • diğer iki hedefin etkilenmesine; memnuniyetsizliğe ve/veya sağlığın bozulmasına neden olabilir

17. performans amacı 3-adil finansal korunma • Riske karşı korumanın ölçülebilmesi için hane halkı harcamalarına yönelik araştırma verilerinin elde edilmesi gerekir. • Ölçümde kullanılan gösterge : • eğer gelirden, genel sağlık durumundan ve sağlık sistemi kullanımından bağımsız olarak beslenme dışı harcamalar içersinde sağlık için yapılan katkıların payı, tüm ev halkları için aynıysa sağlık sistemi finansmanının adil olduğu kabul edilir.

18. sağlık sisteminin sağlık hedeflerine ulaşmakta yararlandığı temel işlevleri

19. Temel işlevler • Hizmet sunumu: kişisel ve kişisel olmayan sağlık hizmetlerinin sunumudur • Finansman: hizmetlerin satın alınması için gerekli primlerin elde edilmesi, birikimi ve tahsis edilmesi • Kaynak geliştirme: insanlara, binalara ve araç-gerece yapılan yatırım • Rehberlik (stewardship): kaynakların, gücün ve kullanıcı beklentilerinin gözetimi

20. Şekil 1- Sağlık sistemi işlevleri ve hedefleri arası ilişkiler

21. Hizmet sunumu • en iyi bilinen işlevdir • pek çok analizde tüm sağlık sisteminin yalnızca hizmet sunumu işlevine indirgendiğini görülür. • aslında hizmet sunumu, sistemin olduğu değil yaptığı bir şey olduğunu vurgulamak gerekir

22. Finansman • sistemin pasif olarak sistem dışından elde ettiği bir gelir olarak değil aktif olarak gerçekleştirdiği bir işlev olarak tanımlanmıştır. • Bazı fonları doğrudan toplayan, havuz oluşturan, bunlarla seçtiği mal ve hizmetleri satın alan sistemin kendisidir. • Kaynakların yalnızca nasıl kullanıldığı değil, nasıl yaratıldığı ve birleştirildiği hususunda da sistemin topluma karşı kısmi bir hesap verirliği olmalıdır.

23. Kaynak geliştirme • uzun vadeli düşünüldüğünde sistemin gerçekleştirdiği bir işlev olarak kabul edilmelidir. • Kısa vadede sistem elde olan ve geçmişte yaratılmış olan kaynaklar ile çalışmak durumundadır • Çoğu zaman sağlık insan gücünün nerelerde kullanıldığını değiştirmek için dahi yapılabilecek çok az müdahale vardır. • Yapılacak yatırımlar uzun vadeli olacağı için bugün alınan kararlarda öncelikle yarını hesaba katma sorumluluğu vardır.

24. Rehberlik (steawardship) • sisteme emanet edilenlerin dikkatli ve sorumlu yönetimi olarak tanımlanmaktadır • öncelikle devletten beklenmektedir: • kişilerden genel vergi ve sosyal sigorta yoluyla toplanan primleri harcayan • sistem içersinde izlenmesi gereken kuralları koyan, yasalaştıran rolleri nedeniyle • Özel sektörün, sigortaların ve uygulamadaki diğer aktörlerin dikkatli ve sorumlu davranması da devletin rehberlik işlevi ile gözetilmektedir.

25. Sağlık sisteminin ara hedefleri: hakkaniyet, verimlilik, etkinlik ve seçim

26. Atun ve Lennox-Chhuggani (2003), DSÖ yaklaşımını modifiye ederek önerdikleri “Sağlık sistemi analiz çerçevesi” sayesinde, ulaşılmak istenen sağlık sonuçları ile bu amaçlara ulaşmak için müdahale edilen alanları ara hedefler olan hakkaniyet, verimlilik, kalite ve seçim ile birleştirdiler

27. Hsiao (2003) tarafından geliştitlen çerçeveden yola çıkan bu yeni yaklaşımda sağlık sistemi yöneticilerine ve politika yapıcılara müdahale edebilecekleri ve sistemin ara hedeflerini etkileyebilecekleri 4 alan tanımlanmıştır (Şekil 2): kurumsal düzenlemeler, finansman, kaynak aktarımı ve hizmet sunumu.

28. Şekil 2- Sağlık Sistemleri Analiz Çerçevesi (Atun RA ve Lennox-Chhuggani N)

29. Kurumsal düzenlemeler alanı • politik kararlar alınmasını, yönlendirme-denetleme (stewardship) işlevini ve hizmet sunan ve satın alanlara ilişkin yapısal ve yasal düzenlemeleri içerir. • Örneğin: • Birinci Basamakta Sağlık Hizmetleri veya Hastane odaklı hizmet sunumu seçimi, • etkili sevk sistemi oluşturulması, • hekim seçme hakkını ve hizmet sunucuların mali ve/veya idari özerkliğine ilişkin verilen kararlar

30. Finansman alanı • kaynakların elde edilmesi, biriktirilmesi ve tahsis yöntemlerini içerir. • Örnekler: • sağlık harcamaları için kamu, özel veya karma finansman sistemlerinin oluşturulması, • cepten harcamaların payı • katkı payı ödeme yönünde düzenlemeler

31. Kaynak aktarımı alanı • yapılan en önemli müdahale hizmet sunuculara (hekim-hastane) ödeme şekilleridir. • örneğin, • hizmet başı ödeme, • kişi başı ödeme (ağırlıklı-basit) • bonus ödeme şeklinde olabilir.

32. Hizmet sunumu alanı • sunulan sağlık hizmetinin içeriğinin belirlenmesine ilişkindir. • Örneğin • birinci basamak sağlık hizmetlerinin ilk karşılama, süreklilik, kapsayıcılık ve koordinasyon işlevlerinde ne kadar gelişmiş olacağı; • hizmete erişebilirlik, • koruyucu sağlık hizmetlerinin kapsamı, • klinik uygulama kılavuzları gibi konularda yapılan müdahaleler

33. Sağlık sistemi reformlarının değerlendirilmesi

34. Performans değerlendirmede • sağlık sistemi performansında oluşan değişikliklerin • tanımlanması, • ölçülmesi ve • müdahaleler ile elde edilen sonuçlar arası neden-sonuç ilişkilerinin olabildiğince ortaya konması gereklidir • tarihten veya bağlamından kopuk olarak ele alınmamalıdır

35. Sonuçların ölçümü • Sağlık sonuçları ülkedeki ekonomik gelişmişlik düzeyi, gelir ve eğitim düzeyleri, çevre ve yapılaşma gibi pek çok sağlık dışı ve bazı kişisel etmenlerden etkilenmektedir • Pratikte bu tür bağlamsal özelliklerin sağlık alanında yapılan müdahalelerden ayrıştırılması ve müdahale ile sonuç arası neden-sonuç ilişkilerinin kurulması oldukça zordur • sistematik analiz çerçevelerinin geliştirilmesi ve uygulanması gereklidir

36. Ara hedefler • hakkaniyet, verimlilik, etkinlik ve seçim kavramları kendi başlarına sonuç değil, sonuca giden araçlar olarak tanımlanmaktadırlar • siyasi olarak ilgili ve önemlidirler • performans sonuçlarındaki değişkenliklerinin önemli sebepleridir.

37. Hakkaniyet • Sağlık yararları ve sonuçlarının dağılımında adil oluş olarak da tanımlanabilir. • Kişilerin sağlık durumları gelirlerinden bağımsız olabilmelidir. • Yatay hakkaniyet, eşitlere eşit davranılmasıdır: eşit ihtiyaçlara eşit oranda yanıt verilmesidir • Dikey hakkaniyet ise eşit olmayanlara eşit davranılmamasıdır: daha fazla sağlık hizmetine gereksinimi olanlar bütçeden daha büyük bir pay alabilmelidir.

38. Hakkaniyet • sağlık hizmetlerine erişimde eşit haklara sahip olmakdır. • Erişimin türleri vardır: i) coğrafi erişim, ii) ekonomik erişim, iii) kültürel erişim, iv) kurumsal özelliklere bağlı erişim.

39. Hakkaniyet • Günümüzde sağlık hizmetlerine erişimin önünde sayılan en yaygın engeller(Roberts, 2006) • katkı payları (yoksulların cesaretini kırma eğiliminde olduğu için), • kadın doktorun bulunmaması, • kliniklerin insanlar işten eve dönmeden kapanması • kimi ortamlarda doktorların fakir ve/veya etnik azınlıklara kötü davranmasıdır.

40. Verimlilik • Hedeflerin gerçekleştirilmesinde kaynakların mümkün olan en iyi şekilde kullanılmasıdır. • Makro-ekonomik verimlilik ülkede sağlık için yapılan harcamalarının düzeyidir. • GSMH’ın uygun bir oranı (%6-8) sağlık harcamalarına ayrılmalıdır.

41. Verimlilik • Mikro-ekonomik verimlilik iki çeşittir: • tahsis verimliliği: sağlık hedeflerinin gerçekleştirilmesi için doğru ürünlerin üretimini öngörür • ödeyenlere, finansörlere, planlayıcılara ve düzenleyicilere bağlıdır • teknik verimlilik: hedef çıktıların elde edilmesi için gerekli girdilerin minimize edilmesini hedefler. • Uzun süreli hasta yatışlarından kaçınılması veya eşit etkinlikteki ilaçlardan ucuz olanının seçimi • Yöneticilere bağlıdır,

42. Etkinlik • Müdahaleler sonucu hedeflenen sağlık sonuçlarına ulaşılmasının derecesidir. • Sağlık hizmetlerinin istenilen şekilde gerçekleştirilme derecesidir. • Kalite hem sağlık sonuçlarını hem de vatandaş memnuniyetini etkilemektedir. • Politikacıların ve sağlık hizmeti kullanıcılarının geniş bir şekilde tartıştığı bir konudur.

43. Kalitenin değerlendirilmesi • Nicelik veya nitelik (klinik kalitesi, hizmet kalitesi) üzerinden • Klinik kalitesi için insani girdiler (insani beceriler/karar verme), insani olmayan girdiler (ekipman, araç gereç) ve üretim sistemi değerlendirilebilir. • Hizmet kalitesi içinse konfor, fiziksel çevre, otel hizmetleri ve kişiler arası davranışlar incelenmelidir.

44. Kalitenin değerlendirilmesi • Hastalar, isim yapmış olmaları haricinde beceriyi ya da karar verme yeteneğini değerlendiremezler. • İlaçlar, çalışan ekipmanlar, uzman doktorlar gibi girdilerin mevcut olup olmadığını ve hizmet kalitesini (konfor, otel hizmetleri, kendilerine nasıl davranıldığı gibi) değerlendirebilirler (Roberts, 2006).

45. Seçim • Hizmet kullanıcıların seçme özgürlüğüdür. • Seçme özgürlüğü sigorta sağlayıcılar, hizmet sunucular ve bakımlarına yardımcı olacak diğer aktörler için söz konusu olabilmelidir. • Seçme özgürlüğü özel sektörde olduğu gibi kamu sektöründe de söz konusu olmalıdır.

46. Sonuç • Sağlık sistemi performans analiz çerçeveleri DSÖ 2000 raporunda sunulan çerçeveden yola çıkarak çeşitli özelliklere önem verecek şekilde farklı araştırmacılarca geliştirilmiştir. • Reform sürecinde yapılan müdahalelerin etkisini değerlendirmek için yapılacak çalışmaların eldeki örneklerden hangisi olursa olsun sistematik bir analiz çerçevesine oturtulması gerekir. • politika yapıcıların kararlarını yönlendirebilecek kalitede kanıta dayalı yorumlar yapılmasında • erişilen sağlık sistemi performansının uluslar arası örnekler ile karşılaştırılabilmesinde büyük önem taşımaktadır.

47. REFERANSLAR • DSÖ, (2000). Dünya Sağlık Raporu 2000: Sağlık Sistemleri: performansın iyileştirilmesi, Cenevre. • Roberts M. (2006) World Bank Institute, Senior Policy Seminar, Ankara 2006 • Atun RA, Lennox-Chhuggani N. (2003) Health System Development: A Review of the Tools used in Analysis and to Support Decision Making. Discussion Paper. Centre for Health Management. Tanaka Business School. Imperial College London. • Hsiao, W. (2003) What Should Macroeconomists Know about Health Care Policy? IMF Working Paper. Washington, D.C., IMF. • WB Report No. 32354-ECA. (2005) Review of Experience of Family Medicine in Europe and Central Asia (In Five Volumes) Volume I: Executive Summary, Human Development Sector Unit, Europe and Central Asia Region.