טיפול בפצעים

טיפול בפצעים ד"ר יורם בן יהודה, מנהל היחידה לרפואה דחופה – ילדים, מרכז רפואי וולפסון, חולון

אנטומיה של העור • איבר מורכב. • מספק הגנה חיצונית. • מווסת חום. • עשיר בעצבים תחושתיים. • מתחת לעור פסיה שטחית ופסיה עמוקה. • עובי השכבות (אך לא הרכבם) שונה באזורי גוף שונים. • חשיבות בבחירת חומרים ואביזרים לסגירת הפצעים.

אפידרמיס • שיכבה תאית עבה ללא כלי דם. • ללא חוזק למתיחה (אינו גמיש)– לא מחזיק תפרים. • יכולת רגנרציה בתנאי שתאים ג'רמינאליים נמצאים באזור הפציעה. • על תפרים לעבור עמוק ברקמת הדרמיס.

דרמיס • שיכבה עמוקה המכילה כלי דם, זקיקי שיער, בלוטות זיעה ובלוטות חלב. • מהווה את רקמת העגינה לתפרים. • חוזק למתיחה וגמישות. • אינו מתחדש.

רקמה תת עורית • שתי שכבות: • שיכבה שטחית: רקמת חיבור רפה עם שומן. • חשיבותה בפציעות – שומן ללא חיות עלול לגרום לזיהום. • השכבה העמוקה: רקמת חיבור קשה פיברוטית המגינה על האיברים העמוקים. • יש לסוגרה במקרה של חתך.

קווי מתיחה בעור • העור נמצא במתיחה מתמדת. • חשיבות במידע המועבר לנפגע והוריו. • חתכים המאונכים לקווי המתיחה יהיו בעלי צלקת רחבה יותר.

ריפוי הפצע • תגובה מיידית לפציעה / המוסטזיס. • שלב דלקתי (0 – 3 ימים). • אפיתליזציה – תוך 12 שעות מהפציעה. • שלב פרוליפרטיבי ( 3 –24 ימים). • שלב ההבשלה ( 3 שבועות עד שנה).

ריפוי הפצע – שלב ההבשלה • עם הזמן סיבי הקולגן עוברים סידור מחדש, נוצרות חבילות דחוסות וחזקות יותר מהסיבים הבודדים. • הצלקת ממשיכה להתחזק 15-20% מהחוזק הסופי תוך 3 שבועות, 60% עד 4 חדשים וחוזק מלא 6 חדשים עד שנה. • הפצע ממשיך להתכווץ עקב פעילות של מיופיברובלאסטים. • מראה העור באזור שונה ממראה עור בריא בעיקר בפצעים עמוקים.

גורמים המפריעים לריפוי הפצע • זיהומים. • לכלוך. • גופים זרים. • אספקת דם דלה. • מחלות. • תרופות. • מאפייני חולה. • מאפייני פצע. • גורמים איאטרוגנים. • קלואיד. • הצטלקות.

גורמים המפריעים לריפוי הפצע זיהומים • חדירת חיידקים לפצע: • אקסוגני – מהגורם לפצע. • אנדוגני – מהמיקרו פלורה של העור. • 5% מהפצעים המטופלים במיון (למעט נשיכות) מזדהמים. • שונות ניכרת בצפיפות החיידקית באזורי עור שונים. • אזורים לחים מכילים ריכוז חיידקי גבוה מאוד. • אזורים חשופים כמו ידיים, פנים וראש מכילים ריכוז חיידקים גבוה.

גורמים המפריעים לריפוי הפצע גופים זרים • עלולים להוות מרכז להתפתחות זיהום. • עלולים לגרום להפרעה מבנית לריפוי הפצע. • התגובה לגוף זר עלולה להפריע לתזמון הריפוי. • סוגים שונים של גופים זרים נתן להשאיר בפצע ולעקוב קלינית. • גופים זרים מחומרים אורגנים יש להוציא עקב סיכון גבוה לזיהום.

גורמים המפריעים לריפוי הפצע אספקת דם דלה • הלם או אנמיה קשה מגבירים את הנטייה לזיהומים ומעכבים ריפוי

גורמים המפריעים לריפוי הפצעמחלות • מחלות כרוניות: • סוכרת. • מחלות ריאה. • מחלות כליה. • מחלות כבד. • מחלות כלי דם. • אלכוהוליזם. • תת תזונה. • אורמיה. • מחלות רקמת חיבור.

גורמים המפריעים לריפוי הפצע תרופות • סטרואידים. • ציטוטוקסיקה. • NSAIDS. • משחות וקרמים טופיקאלים. • נוגדי קרישה.

גורמים המפריעים לריפוי הפצע מאפייני חולה • גיל מבוגר. • בעלי עור שומני או כהה. • היגיינה לקויה.

גורמים המפריעים לריפוי הפצע מאפייני הפציעה • איחור בטיפול: • מעל 6 שעות סיכון מוגבר לזיהום הפצע. • פציעה ממוקמת לאזור בעל אספקת דם דלה. • פציעת מעיכה או ניפוץ. • פצעים מאונכים לקווי מתיחה.

גורמים המפריעים לריפוי הפצע גורמים אייטרוגנים • שימוש בדטרגנט. • ניקוי לא מספק. • שטיפה והטרייה לא מספקים. • שימוש בהרדמה מקומית המכילה אדרנלין. • עצירת דימומים לא מספקת. • שימוש בחוטים ריאקטיבים. • מתח מוגבר בתפרים.

גורמים המפריעים לריפוי הפצע קלואיד

גורמים המפריעים לריפוי הפצעהצטלקות • הסיבה השכיחה להצטלקות לא תקינה היא סגירה לא טובה של הפצע. • העור עצמו אינו מצטלק, רק חדירה מתת העור גורמת לצלקת. • יש לקרב היטב את שולי הפצע על מנת להגיע לתוצאה קוסמטית טובה.

סוגי פצעים - שפשוף • חסר של חלק מהאפידרמיס והדרמיס כתוצאה משפשוף העור במשטח קשה. • כואב מאוד. • יש למנוע זיהום. • לקדם ריפוי מהיר. • מניעת "קעקוע" הנגרם מהשארות חומר זר.

סוגי פצעים - חתכים • מנגנונים שונים: • גזירה: דיסקציה של העור ע"י חפץ חד עם פגיעה מינימלית ברקמה השכנה. החלמה ללא סיבוכים והצטלקות. • מתיחה: קריעת העור ע"י כוחות המופעלים אלכסונית לרקמה. • דחיסה/לחיצה: כאשר כוחות נגדיים לוחצים רקמה כנגד עצם או רקמה קשה אחרת.

סוגי פצעים - קריעה • כאשר חלק מהעור מתנתק מהרקמה הקשורה אליו או נשאר תלוי כדש. • בדרך כלל ההתנתקות נעשית במישורים אנטומיים. • אם אין אספקת דם טובה לדש יש להסירו.

סוגי פצעים - דקירה • כאשר חפץ חד ומוארך חודר את העור.קשה להעריך עומק. • סיכון גבוה לזיהום ולהשארות גופים זרים.

גישה לפצוע ABC קודם לכל! • אנמנזה מכוונת: • כולל מנגנון, זמן, גורם. • מצב חיסוני. • רגישות לתרופות או אלרגיות. • מחלות נלוות. • בדיקה גופנית: • סקירת הפצע, הרחבת שוליים וחיפוש גופים זרים. • בדיקה נוירולוגית לפני אלחוש. • מצב נוירו-וסקולרי דיסטאלית לפציעה.

שיקולים מיוחדים • פציעות קרקפת: • יש למשש למציאת שבר או מדרגה. • פציעות בטן: • יש לשלול פגיעה תוך ביטנית. • פציעות צוואר: • יש לשלול פגיעה בכלי דם, פצעים החודרים את הפלטיסמה דורשים התערבות כירורגית בחדר ניתוח. • פציעה באזור ארובת העין: • יש להעריך את חדות הראיה, תנועת גלגל העין ולחפש שבר בארובה או נזק לגלגל העין. • פציעת פנים: • יש לחפש נזק לעצב הפנים או לצינורות הפרוטיס. • פציעות בגפיים: • יש להעריך מצב מוטורי, תחושתי וווסקולרי לפני תיקון.

עזרים אבחנתיים • אין כמעת מקום לבדיקות עזר פרט לצילום רנטגן. • הצילום עוזר באבחון שברים ומעורבות מפרקים בפציעה. • עוזר בזיהוי ומיקום גופים זרים, בצקת, מצע שומן וגז ברקמה. • גופים מתכתיים יראו כמעט תמיד. זכוכית מעל 1מ"מ תראה ב90% מהמקרים. עץ ופלסטיק יראו לעיתים כפגם מילוי.

האם לסגור פצע? • אין לסגור את הפצעים הבאים, עקב עלית הסיכון לזיהום: • פצעי דקירה. • נשיכות בעלי חיים / אנשים – אלא אם יש צורך קוסמטי או תפקודי. • פצעים ישנים – מעל ל 8 שעות מהפציעה אין לסגור אלא אם יש הכרח קוסמטי. הפנים הם היוצא מהכלל נתן לסגור עד 24 שעות מהפציעה. • פצעים בתוך הפה – אין צורך בסגירה כיוון שרירית הפה מבריאה מהר.

אלחוש • הפגת כאב בזמן הטיפול בפצע חיונית לטיפול נאות. • על החומרים להיות בעלי פעילות חולפת, השפעה מהירה ובטיחות יחסית גבוהה. • זכרו לבצע בדיקה תחושתית ומוטורית לפני האלחוש.

אלחוש - חומרי הזרקה • אמידים : • Lidocaine (xylocaine), bupivacaine (marcaine), mepivacaine. • כמעט אינם גורמים לתופעות של אלרגיה או רגישות יתר. • אסתרים : • Procaine, tetracaine, benzocaine. • רגישות יתר שכיכה יותר. • במקרה של אלרגיה ידועה ניתן לאלחש עם benadryl 1%.

אלחוש -לידוקאין (Lidocaine) 4. תוספים: • אדרנלין. • מעכב ספיגה. • מקטין רעילות. • מקטין דימום נימי מקומי. • עלול לגרום לריפוי פחות יעיל. • מגביר כאב בהסננה. • סודיום ביקרבונאט. • מוסיפים 1mg ביקרבונאט ל 10 מ"ל של לידוקאין. • מקטין את הכאב בהסננה.

אלחוש -לידוקאין (Lidocaine) התוויות: • אלחוש מקומי: • הסננה. • חסימת שדה. • הרדמה אזורית.

אלחוש -לידוקאין (Lidocaine) • הסננה – דרך החתך לרקמה התת עורית, השיטה השכיחה ביותר לאלחוש מקומי. • חסימת שדה – אלחוש תת עורי מסביב לפצע. • פחות השפעה על צורת הפצע. • פחות סיכון להחדרת זיהום.

אלחוש -לידוקאין (Lidocaine) • הרדמה אזורית: • מרוחקת מאזור הפציעה. • מינון נמוך יותר. • ללא עיוות של הפצע. • מאפשר תיקון של מספר חתכים באותו אזור עצבוב.

אלחוש -לידוקאין (Lidocaine) • מינון: • אלחוש מקומי – 3-5mg/kg . עם אדרנלין – 7mg/kg. • רעילות: • אלרגיה – נדיר אך אפשרי. • מינון יתר / סימנים: • בלבול, פרכוסים, תרדמת. • דיכוי נשימתי. • ירידה בל"ד. • רעילות לבבית / דום לב.

אלחוש מקומי עקרונות אלחוש ללא כאבים: • מחט דקה ככל האפשר. • לידוקאין עם ביקרבונאט. • הזרקה איטית. • הסחת דעת טובה או היפנוזה לאחר הכנה טובה.

אלחוש טופיקאלי רכיבים: • TAC/TEC: 0.5% טטרקאין, 1:2000 אדרנלין, 11.8% קוקאין. • TAC/TEC מופחת: הקטנת ריכוז הקוקאין ל-3.5%-7%. • LAT/LET: החלפת הקוקאין בלידוקאין 4%.

אלחוש טופיקאלי • התוויות: חתכים. • קטנים מ-3 ס"מ. • קרקפת ופנים – יעיל יותר מאשר גוף וגפיים. • התוויות נגד: • רגישות יתר. • הטריית כוויות. • ניקוז מורסה. • ריריות. • אצבעות (ידים ורגליים), פין, אוזניים. • ניקוי והטריית קעקוע כביש.

אלחוש טופיקאלי • EMLA (Eutectic Mixture of Local Anesthetic) (פילוקאין ולידוקאין). - מאלחש טופיקאלי שמשמש בעור שלם - טוב להחדרת עירוי, דיקור מותני ועוד. יש לחכות כשעה. • Iontophoretic Lidocaine Delivery.

הכנת הפצע • הסרת שיער: • אין צורך כשיגרה לגלח שיער. • שכיחות הזיהום לאחר גילוח גדולה בהרבה. • אין לגלח גבות. • מהוות ציון דרך בקירוב וחפיפת שוליים. • תוצאות קוסמטיות לא מספקות ולא עקביות לאחר גילוח. • נתן לגזור שיער עם מספריים כאשר הוא מפריע לתיקון.

הכנת הפצע – חיטוי • העור – לא הפצע!!! • חלקיקים ולכלוך יש לשטוף לשפשף עם מים וסבון. • לחיטוי העור יש להשתמש בפולידין 1% או במי חמצן. • יש להימנע מחדירת חומר החיטוי לפצע עקב רעילות לרקמה החשופה. • הפרעה בריפוי. • עליה בשכיחות הזיהומים. • נתן להשתמש בסבון ניטראלי או בסורפקטאנט “Shur Clens" לניקוי העור.

הכנת הפצע • הטריה: • הסרת רקמה מתה או נקרוטית משולי הפצע.

הכנת הפצע - ניקוי • השלב החשוב ביותר בהקטנת הסיכון לזיהום. • שני שלבים: • חיטוי שולי הפצע, כמו שהוזכר קודם. יש להמשיך בשפשוף העור עד שאין יותר חלקיקים ולכלוך נראים לעין. לפחות למשך 2-3 דקות. • שטיפת הפצע: “The solution to pollution is dilution". שטיפת הפצע הנה הדרך היעילה ביותר להוצאת חלקיקים וגורמי זיהום מהפצע.

הכנת הפצע - ניקוי • שטיפה: • יחס ישר בין עוצמת הזרם ושטח פני החלקיקים ליעילות הרחקתם. שטיפה בלחץ גבוה יעילה יותר. • יש להשתמש במזרק גדול (30-60סמ"ק). • מרחק מהפצע 2-5 ס"מ. • 100 סמ"ק לס"מ אורך.

הכנת הפצע • עצירת דימומים: • יש לעצור דימומים לפני התחלת תיקון הפצע. • דימם מפריע ל: • ראיה של הפצע. • המטומה מעקבת ריפוי. • המטומה מגבירה סיכון לזיהום. • נתן לעצור דימומים בלחץ ישיר, באמצעות חסם או בקשירה של כלי דם מדממים.

אפשרויות סגירה • סגירה ראשונית. • סגירה ראשונית מאוחרת: • פצעים מזוהמים (נשיכות בע"ח) אך קיימת חשיבות קוסמטית לסגירה. • הפצע נחבש בתחילה, אך נסגר אחרי 3-4 ימים (לאחר הטרייה). • סגירה משנית – הפצע מבריא מעצמו.

חוטי תפירה חלוקה לפי הרכב: • לא נספגים: • סיבים טבעיים – כותנה, משי. • סיבים סינטטים - ניילון (אטילון, דרמלון), פוליפרופילן (פרולן). • נספגים: • סיבים טבעיים – plain gut, chromic gut. • סיבים סינטטים – חומצה פוליגליקולית (דקסון), וייקריל ווייקריל רפיד, פולידיאזנון (PDS), מונוקריל.

חוטי תפירה חלוקה לפי מבנה: • קלוע: • חללים בין הסיבים מהווים מקור לצמיחת חיידקים. • יותר תגובה רקמתית. • קל לעבודה ולקשירה. • כותנה, משי, וייקריל. • סיב יחיד: • שכיחות יותר נמוכה של צמיחת חיידקים. • סיכוי נמוך לדחייה. • תשומת לב רבה לקשרים. • דוגמאות: plain gut, chromic gut, PDS, ניילון, פרולן.

חוטי תפירה • תגובתיות רקמה: • חוטים נספגים – בסדר יורד: • , plain gut • chromic gut, • וייקריל, • מונוקריל. • חוטים לא נספגים: • כותנה, • משי, • פרולן וניילון.

חוטי תפירה קוטר החוט: • יש להשתמש בחוט הדק ביותר שעדיין מאפשר סגירה. • החוזק למתיחה גדל ככל שהקוטר קטן. • לפנים מומלץ להשתמש ב 6 אפסים. • כפות ידיים – 5 עד 6 אפסים. • פצעים קטנים בגוף ובגפיים - 4 עד 5 אפסים. • פצעים גדולים בגוף ובגפיים – 3 עד 4 אפסים. • בקרקפת – 4 עד 5 אפסים.

כלים לתפירת חתכים

טיפול בפצעים