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Aportación de la imagen en el SDRA

SERAU. Aportación de la imagen en el SDRA. Milagros Martí Radiología de urgencias Hospital Universitario La Paz. Aportación de la imagen en el SDRA. Concepto. Tórax portátil: Reconocimiento de los hallazgos radiológicos Monitorizar evolución Comprobar localización de dispositivos

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Presentation Transcript

  1. SERAU Aportación de la imagen en el SDRA Milagros Martí Radiología de urgencias Hospital Universitario La Paz

  2. Aportación de la imagen en el SDRA • Concepto. • Tórax portátil: • Reconocimiento de los hallazgos radiológicos • Monitorizar evolución • Comprobar localización de dispositivos • Descubrir complicaciones V Mec • Excluir/ identificar lesiones asociadas o alternativas. Causa? • TC nueva visión: • Identifica lesiones insospechadas en la rx • Asegurar la naturaleza y extensión de los infiltrados. Lesión heterogénea • Reconocer diferencias extra e intra • Monitorizar respuesta a maniobras de reclutamiento Proceso dinámico • Pronóstico • Evolución y secuelas • Otras • Otras modalidades: • US / Elastografía • Resumen • Especiales

  3. Concepto SDRA (ARDS) • Hipoxemia refractaria a O2terapia • Por incremento de la permeabilidad capilar pulmonar EDEMA • Se manifiesta por opacificación radiográfica difusa / en ausencia de fallo izquierdo • Se asociaa disminución de la compliance pulmonar Término descrito 1967 en el Lancet sobre 123 pacientes

  4. Concepto SDRA (ARDS) Insuficiencia respiratoria de comienzo agudo Criterios: • Gasométricos PaO2/FiO2 < 200 mmHg / LPA ALI* • Radiológicos Infiltrados bilaterales en la RX de tórax En ausencia de ICC / I PCP < 18 mm Hg o ausencia de aumento de presión en AI. S 75 % E 84% para la extrapulmar Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al. The Consensus Comittee. Intensive Care Med 1994;20:225-232 Acute respiratory syndrome 40 years later :time to revisit its definition. Crit Care Med 2008 ;Oct 36 .2912-21 *lesión pulmonar aguda

  5. FISIOPATOLOGÍA • Daño epitelial y endotelial • Activación de células inflamatorias • Balance entre citokinas pro y anti-inflamatorias • Necrosis y apoptosis celular • Estrés mecánico en relación con V.M. • Factores genéticos

  6. Tórax portátil • Reconocimiento del criterio radiológico • Opacificación radiográfica difusa • Infiltrados alveolares universales Frecuencias 8% en las UCI Mortalidad del 53% ± 22% ¿con o por?

  7. 06-02-09 postransfusional 7-02-09 Tórax portátil. Monitorizar evolución Fase exudativa precoz 12-24h: • permeabilidad de la membrana alveolo-capilar: edema intersticial, ocupación del espacio aéreo por edema y sangre * RX: • Afectación intersticial sutil no visible (salvo causa pulmonar) • Hipoxemia (puede responder a O2) con fallo respiratorio

  8. 08-02-09 09-02-09 Tórax portátil. Monitorizar evolución • Fase exudativa tardía ( daño) 1-5d: • Ocupación alveolar sangre, edema • Formación de la mbran hialina • Microaatelectasias • Incremento de la hipoxemia y menor respuesta a la oxigenoterapia y a la VPPE * RX : • Infiltrado alveolar parcheado y periférico  confluente y uniforme • ¿Las zonas más consolidadas son las más dañadas? +- • Pérdida de volumen • Complicaciones por la ventilación mecánica • Poco frecuente: derrame pleural, líneas de Kerley

  9. Tórax portátil. Monitorizar evolución Fase exudativa tardía 1-5 DÍAS: Los defectos endoteliales se rellenan con material trombótico Se puede complicar con trombosis vascular diseminada con oclusión del árbol arterial pulmonar Factor de mortalidad > 90 % Hipertencsión pulmonar activa en relación con la gravedad del insulto primario y la duración de la enfermedad

  10. Tórax portátil. Monitorizar evolución • Fase proliferativa >5 dias --- semanas: • Reparación depósito de colágeno y • Destrucción microvascular ha dejado areas de espacios muertos ( ventilados no perfundidos ) • Proliferación de fibroblastos y Hiperplasia de los neumocitos tipo II *RX :Resolución lenta de los hallazgos • Consolidación menos densa, apariencia en vidrio deslustrado • Evoluciona a algún grado de fibrosis • Fase Fibrótica

  11. Tórax portátilDescubrir complicaciones V Mec Neumotorax dercho enfismea subcutáneo Neumomediastino enfisema subcutáneo

  12. Tórax portátil Comprobar localización de dispositivos • La malposición de los tubos es la mas frecuente complicación en los pacientes críticos • 122 tubos • 70 % intrapleurales • 21 intracisurales • 9 intraparenquimatosos • Los radiólogos no ponen atención y solo 1/ 5 de los casos fue descrito. Atención • TET • Via central • Swan-Ganz. P. Art P. Incidence of chest tube malposition in the critically ill: a prospective computed tomography study. Anesthesiology 2007;106:1112–1119

  13. Tórax portátil.Excluir/ identificar lesiones asociadas o alternativas. Causa? Excluir otra patología causal de la hipoxemia :TEP Masivo Hipoventilación EPOC, derrame pleural bilateral

  14. Tórax portátil.Excluir/ identificar lesiones asociadas o alternativas. Causa? Causas / factores de riesgo • Sepsis / shock séptico • Aspiración gástrica • Semiahogamiento • Transfusión de hemoderivados (TRALI) • CID • Contusión pulmonar • By- Pass cardiopulmonar • Quemaduras

  15. Pulmonar Insulto directo al pulmón Lesión epitlelial, alveolar disminución del turnover de surfactante fibrosis En función de la eficacia de la reparación epitelial se producirán diferentes grados de fibrosis Respuesta inflamatoria local? Rx Consolidación alveolar dominante Extrapulmonar Liberación de mediadores con distribución hematógena (SIRS?) Lesión primaria intersticial de la célula endotelial e inicio de la alteración de la permeabilidad capilar ¿Mayor respuesta (oxigenación y atelectasias) a las maniobras de reclutamiento ? :PEEP prono Rx Opacificación en vidrio deslustrado pulmonar extrap Tórax portátil.Causa? Pulmonary and extrapulmonary acute respiratory distress syndrome: are they different? Curr Opin Crit Care. 2005 Feb;11(1):10-7 Patogenia diferente ¿Vias fisiopatologicas distintas? ¿¿ Diferente evolución y respuesta ??? Pulmonary and extrapulmonary acute respiratory distress syndrome: myth or reality? Curr Opin Crit Care. 2008 Feb;14(1):50-5 Pulmonary and extrapulmonary acute respiratory distress syndrome are diferent. Eur Respir J Suppl 2003 Aug ;42:48s-56s

  16. Aportación del TC • Información adicional en el 66% • Con impacto en el tto en el 22% (derrame pleural, atelectasias, abscesos, barotrauma, malposiciones de los dispositivos.* • Indicado para detectar complicaciones ocultas y/o deterioro • Reservado dudas , no rutina • Valorar las beneficios en relación el riesgo del transporte y la radiación *TC and chest radiography in the evaluation of adult respiratory distress syndrome.” Acta Radiol 1994; 35: 230-34

  17. Aportación del TC • Identifica lesiones insospechadas en la rx • Asegurar la naturaleza y extensión de los infiltrados. Lesión heterogénea • Reconocer diferencias extra e intra • Monitorizar respuesta a maniobras de reclutamiento Proceso dinámico • Pronóstico • Evolución y secuelas • Otras Changes in lung parenchyma after acute respiratory distress syndrome (ARDS): assessment with high-resolution computed tomography .Clinical radiology 2002

  18. Aportación del TC1-Identifica lesiones insospechadas /ocultas • Con impacto en el tto en el 22% :derrame pleural, atelectasias, abscesos, barotrauma, malposiciones de los dispositivos.

  19. Aportación del TC1-Identifica lesiones insospechadas /ocultas • Con impacto en el tto en el 22% :derrame pleural, atelectasias, abscesos, barotrauma, malposiciones de los dispositivos.

  20. Aportación del TC 2- Asegurar la naturaleza y extensión de los infiltrados • Demuestra la afectación heterogénea • Gradiente anteroposterior y cefalocaudal • Diferencia áreas de consolidación p y colapso ( = respuesta a la vent mec) • Patrones TC • Vidrio deslusatrdo incremento atenuación que deja visibles marcas vasculares 99% en la fase aguda implica ocupacion del intersticio y alveolos por edema y liquido inflamatorio • Consolidación incremento mas marcado no deja ver marcas vasculares • En las zona dependientes atelectasias por presión de las zonas edematosas el corazón y Responde al reclutamiento PP o prono • Consolidación en las zonas no dependientes (focos organizados de neumonía causal o superimpuesta por la vent mec ) • Pulmón normalmente aireado • Pulmón hiperisuflado What Has Computed Tomography Taught Us about the Acute Respiratory Distress Syndrome? Am. J. Respir. Crit. Care Med., Vol 164, Nov 2001, 1701-11

  21. Aportación del TC 2-Asegurar la naturaleza y extensión de los infiltrados Comcepto de heterogeneidad Tres areas

  22. Aportación del TC 2-Asegurar la naturaleza y extensión de los infiltrados Comcepto de heterogeneidad Tres areas

  23. Aportación del TC 2-Asegurar la naturaleza y extensión de los infiltrados Comcepto de heterogeneidad Tres areas

  24. Aportación del TC 3-Reconocer diferencias extra e intra • dos observadores en cinco niveles • Valoran: • Patrón en vidrio deslustrado +++ en todos • Opacificación dependiente y no dependiente +++ • Líneas septales +- • Lesiones quísticas +- Conclusión Si parece haber un patrón típico de SDRA de origen extrap Un solo hallazgo no puede ser usado para diferenciar Extra de P Importancia respuesta a reclutamiento Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary injury: a comparative CT study. Radiology 2001;218: 689-93

  25. Aportación del TC 3-Reconocer diferencias extra e intra Patron típico relaciona + extrapulmonar • S 72% E69% P 71% • Areas aireadas aº • Emerge PVD • Opacificación dependiente ( atelectasias)

  26. Pulmonar Opacificación = Vidrio deslustrado Distribución generalizada del PVD La consolidación mas más dorsal y caudal Asimétrica Extrapulmonar Domina el vidrio deslustrado Distribución generalizada y simétrica Mas central No hay predominancia cráneo caudal para las opacidades pero si vertebral Aportación del TC 3-Reconocer diferencias extra e intra Sin diferencias en: Bronograma aéreo universal Derrame en el 50 % Raro líneas Kerley Neumatoceles Los pacientes que murieron tenían mas consolidación y la enfermedad mas asimétrica comparan 33 pacientes con SDRA ya intubados Adult Respiratory Distress Syndrome De to Pulmonary and Extrapulmonary Causes: CT, Clinical, and Functional Correlations Radiology. 1999;213:545-52

  27. Aportación del TC3-Reconocer diferencias extra e intra Extrapulmonar • PVD heterogéneo y difuso • Lengüeta de derrame pleural izquierdo • Pulmonar • Amplia consolidación • Similar extensión de PVD y normal • lengüetas de derrame pleural bilateral Hay solapamiento entre los hallazgos de ambas Adult Respiratory Distress Syndrome De to Pulmonary and Extrapulmonary Causes: CT, Clinical, and Functional Correlations Radiology. 1999;213:545-52

  28. Aportación del TC 3-Reconocer diferencias extra e intra • SDRA Origen pulmonar: • Consolidación es por la patología previa (DD atelectasia) y las áreas de vidrio por la lesión indirecta. • Se pueden dar las dos simultaneamente o sobreinfectarse la extrapulmonar

  29. Aportación del TC 4-Monitorizar respuesta a maniobras de reclutamiento. Proceso dinámico El Tc es (era) el único método capaz de diferenciar entre reclutamiento ( aireación de áreas no ventiladas previamente) de hiperinsuflación de áreas ya ventiladas Se define reclutamiento como la cantidad de gas que entra en las zonas pobre o nada aireadas cuando se incrementa la presión, u otras maniobras. El tc tambien es útil en identificar la sobredistensión producida por al Ventilacion mecánica La compliance respiratoria en el ALI /SDRA precoz es una medida directa del pulmón aireado normal : Pulmón aireado no es rígido pero si mas pequeño. Concepto de Baby Lung Use of dynamic Ct in acute respiratory dsitress syndrome ( ARDS) with comparison of psotive and negative pressure ventilation Eur Radiol(2009) 19:50-7

  30. Prono Supino 1 Supino II Aportación del TC 4-Monitorizar respuesta a maniobras de reclutamiento Proceso dinámico ? ¿Quién? Las zonas no aireadas son areas de shunt y su reexpansión se asocia a incremento de la oxigenación. Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 164, Number 9, November 2001, 1701-1711What Has Computed Tomography Taught Us about the Acute Respiratory Distress Syndrome?

  31. Thoracic ImagingAportación del TC 5-Valor pronóstico • Sabemos que los que mueren tienen mas consolidación mas asimétrica mas bronocgrama. ( origen pulmonar) • En Tc realizado a los 7 dias del diagnóstico • Más bronquiectasis de tracción y mas distorsión • La presencia de hallazgos indicativas de la fase proliferativa de daño alveolar difuso en la fase precoz ( dia 7) se relacionan con un menor índice de supervivencia independientemente de otras variables. Se asocia a mayor duración de la ventilación y mas frecuencia de barotruama Prediction of Prognosis for Acute Respiratory Distress Syndrome with Thin-Section CT: Validation in 44 Cases Radiology 2005;238:321-9.

  32. Thoracic ImagingAportación del TC 5-Valor pronóstico PN 1 VD 2 Consolidación 3 VD + Broquiect 4 C + B T 5 Panal 5 Neumonia bacteriana 11 días de Vent Mec Neumonía viral 29 días de Vent Mec La fase exudativa se corelaciona con el patrón en vidrio deslustrado Las bronquiectasias se relacionan con la fase fibrótica o proliferatva tardia La apariencia TC de fase exudativa tendría mejor pronóstico que aquellos que muestran mas precozmente cambios fibróticos. Prediction of Prognosis for Acute Respiratory Distress Syndrome with Thin-Section CT: Validation in 44 Cases Radiology 2005;238:321-29

  33. Aportación del TC 6-Evolución Fase tardía (> 2ª semana) La fase exudativa da paso a fase de organización. Se resuelve el fluido La densidad global disminuye y la arquitectura sufre una modificación La fibrosis produce una distorsión de las marcas borovasculares Aparece los quistes subpleurales y las bullas o neumatoceles Los cambios fibróticos se correlacionan: • con las zonas menos consolidadas • con la duración del Ven Mec-----se atribuyen mas al tto que al SDRA predominancia ventral. What Has Computed Tomography Taught Us about the Acute Respiratory Distress Syndrome? Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 164, Number 9, November 2001, 1701-11

  34. Dia 5 posttrauma Dia 5 posttrauma Dia 12 Dia 17 Aportación del TC 6-Evolución Changes in lung parenqchyma after ARDS: assessment with hiagh –resolution computed tomographyb Eur Radiol (2001) 11:2436-43 • Los cambios fibróticos se correlacionan: • con las zonas menos consolidadas • con la duración del Ven --se atribuyen mas al tto que la SDRA “per se” • predominancia ventral

  35. Aportación del TC 6-Evolución • Estudio sobre 27 pacientes valoran: • Vidrio deslustrado edema o fina fibrosis • Opacificación extensas por consolidacion o atelectasia • Patrón reticular • Atenuación disminuída por bullas o alts en la perfusión • En los supervivientes existe inevitablemente grado variable de fibrosis. • Hallazgos RX • Mas frecuente es un Patrón Reticular (finas líneas entrecruzadas finas con distorsión de la arquitectura pulmonar ) y • menos Patrón en vidrio deslustrado Acute respiratory sindrme : CT abnormalities at long term follow-up Radiology 1999;210:29-35.

  36. 6 SEMANAS DESPUES Aportación del TC 6-Evolución

  37. Localización anterior y • directamente proporcional con la areas vidrio deslustrado y • relación inversa con las áreas de opacificación extensa • Relación con la ventilación (presión) • 7 meses antes Por sobredistensión de las áreas no protegidas por no estar consolidadas 11% opacidades residuales 8% evidencia de hiperinflaccion 20% Fibrosis: afectación intersticial reticular, panalización

  38. 4-Otras técnicas Ecografía Using sonogaphy to asses lung recruiment in patients with acute respiratory distress syndrome. Case report Emerg Radiol 2009; 734-1

  39. Resumen Modelo pulmonar de tres zonas (Gatinoni et al J Thorac Imaging 1986) SANO ENFERMO RECLUTABLE Rx • Criterio diagnóstico. Evolución TC • Identifica hallazgos insospechados • Demuestra que la aparente opacidad universal es una lesión heterogénea morfológica y funcionalmente • Capaz de monitorizar la respuesta • Cierto valor pronóstico

  40. Muchas gracias

  41. Neumonía intersticial aguda NIA • Pertenece al grupo de N Intersticiales Idiopáticas NII • Cumple criterios clínicos y radiológicos del SDRA • Daño alveolar difuso = SDRA sin factor de riesgo identificable • Comienzo agudo y mal pronóstico. Mortalidad 50% • No está en la UVI Paciente previamente sano • Forma especial de SDRA de origen pulmonar con *RX de extrap • CLINICA: • 50 años • Inicio AGUDO de los síntomas • DISNEA severa con necesidad de ventilación mecánica • No predilección de género • TABACO: no aumenta el riesgo • TTO: de soporte, corticoides en fase aguda

  42. Neumonía intersticial aguda NIA * RX :Similar al SDRA Distribución simétrica, predominio LLII Ángulos costofrénicos preservados Fase INICIAL: vidrio deslustrado, consolidaciones menos extensas y en zonas dependientes, areas respetadas adyacentes y dentro Fase FIBROSA: consolidaciones, distorsión de la arquitectura, bronquiectasias de tracción y panalización más severo en zonas no dependientes

  43. Neumonía intersticial aguda NIA

  44. Hay que homogeneizar descripciones: • Opacificación en vidrio deslustrado incremento de la atenuación con preservación de los márgenes bronco-vasculares. Se relaciona con proceso inflamatorio activo afectando el intersticio con anormal engrosamiento de la pared alveolar, por llenado incompleto del eapcio alveolar, por edema, células inflamatorias y debris. • Consolidación incremento homogéneo en la atenuación pulmonar que borra las estructuras bronco vasculares. Hay broncograma y opacificación del parénquima parcheada o difusa. El espacio alveolar está lleno de líquido o células, o por total colapso de unidades potencialmente reclutables o por una combinación de ambas • Patrón reticular innumerables sombras lineales finas intermedias o groseras que se entrecruzan. Puede ser agudo por edema o crónico por fibrosis. Glossary of terms for CT of the lungs: recommendations of the nomenclature committee of the Fleischner Society. Radiology 1996; 200: 327-31

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