M onitorizarea pacientului in coma si sustinerea functiilor vitale

1. Daniel Ilincariu/ Ovidiu Bedreag Monitorizarea pacientului in comasi sustinerea functiilor vitale Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 INVESTESTE IN OAMENI! Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei

2. Principaleleobiectiveterapeutice • asigurareaimediata a functiilorvitale • stabilireasimentinereaunuischimbgazosadecvatprinintubatiaorotrahealasiventilatiemecanica; • mentinereastabilitatiicardiovasculareprinrepletievolemicaadecvatasi la nevoiesuportvasopresor

3. Principaleleobiectiveterapeutice 2. efectuareacâtmaiprecoce a procedurilor de diagnostic ; 3. daca se impunetratament chirurgical (evacuarealeziunilorceexercitaefect de masa), repetareaexamenului CT pentruidentificarealeziunilorcorectabile chirurgical ; 4. analgo-sedareprofundapentru a evitastressul, pentru a permiteventilatiamecanicacontrolata/asistata

4. Principalele obiective terapeutice 5. mentinereaunorconditiioptime (perfuziecerebrala, balantaîntreaport/consum de oxigen la nivel cerebral) ce permit recuperareazonelorcerebralelezatesievitareadezvoltariileziunilorsecundare

5. Principaleleobiectiveterapeutice a. monitorizarii continue a presiuniiintracraniene; b. oximetriei c. echo Doppler transcranian; d. EEG repetatsaumonitorizatcontinuu;

6. Principalele obiective terapeutice • 6. evitarea aparitiei complicatiilor prin: tratament profilactic al ulcerului de stres, mentinerea integritatii mucoasei intestinale, profilaxia pneumoniei asociate ventilatiei mecanice, nutritia enterala precoce,prevenirea hiperglicemiei (risc de acidoza cerebrala);

7. Principalele obiective terapeutice • 7. identificarea si tratamentul complicatiilor infectioase prin recoltari seriate de probe microbiologice si tratament antibiotic daca este necesar

8. Monitorizarea functiei respiratorii - pulsoximetria • Pulsoximetrul se poate pune pe deget sau pe lobul urechii • Mecanismul lumina infrarosie transmisa prin patul vascular si care va fi masurata de fotodetectorul instalat pe deget sau lobul urechii

9. Monitorizarea functiei respiratorii • Rezultatele pot fi afectate daca exista o slaba perfuzare vasculara a regiunii pe care se aseaza pulsoximetrul, cum este la pacientii care prezinta modificari ale debitului cardiac

10. Materiale necesare • Pulsoximetru • paduri alcoolizate • acetona, daca este nevoie

11. Efectuarea manevrei • pacientul nu are unghii false sau oja (se va sterge oja) • se pozitioneaza mana pacientului la nivelul inimii pentru a elimina pulsatiile venoase care pot altera rezultatul • la copii se poate fixa pulsoximetrul pe deget, la mana sau la picior, cu un leucoplast • se poneste pulsoximetrul, se asteapta putin si se va urmari masuratoarea

12. Efectuarea manevrei • pulsoximetrul va afisa saturatia in oxigen cat si pulsul • daca se va masura saturatia montand pulsoximetrul pe lobul urechii, se va masa intai zona timp de 10-20 secunde cu un pad alcoolizat pentru a imbunatatii circulatia

13. Efectuarea manevrei • Se va lasa sa masoare timp de 3 minute pana se va stabiliza, sau se va masura de mai multe ori, masand de fiecare data zona inainte de a aseza pulsoximetrul • dupa masuratoare, se indeparteaza pulsoximetrul si se va sterge cu grija cu un pad alcoolizat

14. Consideratii speciale • daca rata pulsului aratat de pulsoximetru nu corespunde cu cea a pacientului, se poate considera incorecta si valoarea saturatiei si se va repeta masuratoarea • pulsoximetrul nu se va pune pe aceeasi mana pe care este instalata manseta de tensiune a unui pacient monitorizat deoarece poate afecta rezultatele • nivelul normal al saturatiei pe care trebuie sa-l afiseze pulsoximetrul este intre 95%-100% pentru un adult si 93%-100% pentru un nou- nascut la termen sanatos

15. Factori care influenteaza rezultatele • hipotermia, • hipotensiunea, • vasoconstrictia, • miscarea excesiva a pacientului in timpul masuratorii, • nivelul crescut de bilirubina care poate da rezultate fals scazute, • statutul de fumator

16. Monitorizareafunctieirespiratorii – punctiaarteriala • PH-ul sangvin arata balanta acido-bazica • PaO2 indica cantitatea de oxigen pe care plamanii o trimit in sange • PaCO2 indica capacitatea plamanilor de a elimina dioxidul de carbon

17. Materiale necesare • cateter venos periferic - seringi de 2ml • fiola de heparina • manusi • paduri alcoolizate • comprese tifon • punga gheata

18. Pregatirea seringii • se heparinizeaza seringa • heparinizarea seringii previne coagularea sangelui in seringa. • excesul de heparina in seringa poate altera valorile pH-ului si PaO2 sangvin.

19. Efectuarea manevrei • se aseaza un prosop rulat sub incheietura mainii pacientului • se localizeaza artera si se palpeaza pulsul • se desinfecteaza locul punctiei • se asteapta sa se usuce locul dezinfectat • se palpeaza artera cu indexul si degetul mijlociu al unei maini in timp ce seringa este tinuta in cealalta mana deasupra locului ales pentru punctie

20. Efectuarea manevrei • pentru punctia arterei radiale , acul se orienteaza in unghi de 30-45 grade • daca se punctioneaza artera brahiala se va orienta in unghi de 60 grade • se punctioneaza pielea si peretele arterial printr-o singura miscare • seringa se va umple automat cu sange

21. Efectuarea manevrei • dupa recoltare se preseaza ferm cu comprese pana cand se opreste sangerarea (cel putin 5 min). Daca pacientul este sub tratament cu anticoagulante sau are tulburari de coagulare se va mentine compresia 10-15 min

22. Ingrijirea pacientilor intubati • mentinerea permeabilitaii cailor aeriene, • prevenirea complicatiilor, • mentinerea adecvata a presiunii aerlui in balonas pentru prevenirea necrozei traheei, • repozitionarea sondei pentru a preveni ulceratiile gurii, • aspirarea

23. Ingrijirea pacientilor intubati • se ausculta plamanii pacientului • daca se aude prezenta secretiilor se va efectua aspirarea lor • daca zgomotele respiratorii sunt absente intr-unul din plamani insemna ca sonda este in bronhii, pe stanga sau pe drepata

24. Presiune inadecvată în balonaşul sondei de intubaţie • complicaţii imediate sau pe termen lung, cu implicaţia prognosticului vital • hiperinflatiabalonaşului (cu apariţia ischemiei mucoasei trahealeşi ulterior a cortegiului patologic specific) • Presiune scazuta (aspiraţia conţinutului gastric sau a secreţiilor orofaringiene, sinusale pre­cum şi pierderile gazoase în condiţii de ventilaţie mecanică).

25. Repozitionarea sondei de intubatie • se va cere ajutorul unei alte persoane (anestezist sau asistenta) pentru a preveni iesirea accidentala a sondei • se va efectua aspirarea pacientului care ii poate provoca acestuia tuse, ceea ce poate creste riscul dislocarii sondei

26. Repozitionarea sondei de intubatie • se va scoate aerul din balonas inainte de a misca sonda, deoarece manipularea acesteia cu balonasul umflat produce leziuni la nivelul traheei • se repozitioneaza sonda si se marcheaza • se introduce aer in balonas si se fixeaza sonda

27. Detubarea • detubarea se va face de catre doua asistente pentru a preveni orice accidente • se ridica capul patului la aproximativ 90 grade • se aspira pacientul faringeal si traheal • se vor adminstra cateva ventilatii suplimentare manula sau mecanic pentru a creste rezerva de oxigen

28. Detubarea • se ataseaza seringa la balonas si se aspira aerul pentru a-l dezumfla.Daca apar nereguli (se banuieste hiperinflatia acestuia) se va anunta medicul deoarece poate fi un edem al traheei care contraindica detubarea

29. Detubarea • se dezlipeste leucoplastul sau holderul de fixare a sondei in timp ce cealalta asistenta mentine sonda pe loc pentru a nu fi scoasa accidental • se introduce o sonda de aspirare sterila prin sonda de intubatie si se aspira cerand pacientului sa respire adanc si sa deschida gura larg simuland un strigat (aceasta va determina abductia corzilor vocale si reducerea riscului aparitiei traumelor laringeale in timp ce sonda este scoasa afara)

30. Detubarea • se vor scoate simultan atat sonda de intubat cat si cea de aspirat printr-o miscare care sa urmareasca curba naturala a gurii pacientului.Aspirarea in timpul detubatiei indeparteaza secretiile adunate la capatul distal al sondei de intubatie si previne aspiratia • se administreaza oxigen pacientului pe masca

31. Detubarea • se incurajeaza pacientul sa tuseasca si sa respire adanc • se va informa pacientul ca poate aparea raguseala si o senzatie de disconfort in gat, dar care vor disparea treptat • se va verifica starea pacientului periodic si se vor ausculta plamanii

32. Consideratii speciale • dupa detubarea pacientului se va pastra echipamentul de intubare la indemana inca 2 ore • Monitorizarea functiei respiratorii

33. Ingrijirea traheostomei • Obiective • mentinerea permeabilitatii, • mentinerea itegritatii pielii din jur, • prevenirea infectiilor

34. Ingrijirea traheostomei • se pun manusi nesterile si se indeparteaza pansamentul din jurul stomei • se pun manusi sterile

35. Ingrijirea traheostomei • cu mana dominanta se ia o compresa sterila imbibata in solutie de curatat (apa oxigenata, solutie normal salina) din recipientul pregatit dinainte, • se scurge de excesul de lichid , pentru a preveni aspirarea sa si se sterge pielea din jurul stomei, apoi cu alta compresa se va sterge bordura canulei.

36. Ingrijirea traheostomei • Se va repeta procedeul de fiecare data cu alta compresa sau aplicator cu capat de bumbac, pana cand zona va fi curata • se usca zona curatata cu comprese sterile si se reface pansamentul in mod steril

37. Consideratii speciale • toaleta bucala - cavitatea orala poate deveni uscata, urat mirositoare, poate prezenta leziuni de la secretiile incrustate si neeliminate • se va schimba pansamentul steril din jurul traheostomei de cate ori va fi nevoie • se va verifica aspectul si culoarea secretiilor dupa fiecare aspirare

38. Consideratii speciale • daca zona din jurul stomei prezinta excoriatii sau semne de infectie, se va aplica un unguent cu antibiotic • nu se vor folosi niciodata in jurul stomei medicamente sub forma de pudra sau pe baza de ulei deoarece aspirarea lor poate produce infectii si abcese

39. Consideratii speciale • este utilă dezumflarea periodică a balonaşului, pentru a preveniacumularea secreţiilor deasupra acestuia • se va verifica la 2-4 orepresiunea în balonaş, cu ajutorul unui manometru (normal: 15-20 mm Hg)

40. Ulcerele de presiune

41. Gradul I • roseata permanenta a pielii, cianoza sau nuanta purpurie la cei cu pielea mai inchisa la culoare. • schimbarile de temperatura, consistenta sau sensibilitate

42. Gradul II adancimepartiala, pierderea de pieleincludeepiderma, dermasauamandoua.Ulceruleste superficial si apare ca o abraziune, o bulasau un crateracoperit

43. Gradul III leziuneadanca care penetrezatesutulsubcutan si se poateintinde si la fascia de dedesubt. Ulcerul este adanc si poateafectatesuturileadiacente

44. Gradul IV leziunea trece prin piele si este insotita de distrugeri mari, tesut necrotic, afectarea muschiului, oaselor sau structurilor suport (ca tendoanele sau jonctiunea capsulara)

45. PREVENIREA ULCERELOR DE PRESIUNE • se va schimba pozitia pacientului la 1 - 2 ore daca nu exista contraindicatii • pentru pacientii care sunt intorsi dupa un anume program, se vor folosi materiale preventive ca saltele cu aer, de exemplu

46. PREVENIREA ULCERELOR DE PRESIUNE • cand se va intoarce pacientul de pe o parte pe alta, va fi ridicat nu impins, pentru a micsora frecarea • se vor folosi perne pentru pozitionare si cresterea confortului • se va elimina tot ce poate cauza disconfort

47. PREVENIREA ULCERELOR DE PRESIUNE • se va evita asezarea pacientului direct pe trohanter • este preferabil sa fie asezat in decubit lateral intr-un unghi de 30 grade