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COMA

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COMA

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Presentation Transcript

  1. COMA sindrome clinica caratterizzata da una mancata risposta a qualsiasi stimolo esterno o bisogno interno.

  2. Coscienza : Consapevolezza di se e dell’ ambiente circostante. Aspetti della coscienza : Livello o vigilanza : contatto consapevole elementare con l’ ambiente esterno; Contenuto : integrazione di processi organizzati

  3. Le alterazioni del livello di coscienza comprendono : • Sonnolenza/sopore • Stupore • Coma

  4. La modificazione del contenuto si identifica con : Confusione : comportamento caratterizzato dalla perdita di chiarezza mentale; i sintomi di esordio sono disattenzione e disorientamento temporo-spaziale. Encefalopatia :associazione di turbe di livello e di contenuto della coscienza

  5. GLASGOW COMA SCALE APERTURA OCCHI (E) MOTRICITA’ (M) RISPOSTA VERBALE (V) 4 spontanea 6 obbedisce 5 orientata 3 alla chiamata verbale 5 localizza il dolore 4 confusa 2 allo stimolo doloroso 4 si sottrae al dolore 3 inappropriata 1 assenza di apertura 3 ipertonia flessoria 2 incomprensibile 2 ipertonia estensoria 1 nessuna 1 nessuna risposta E + V + M = 3 – 15 < 8 STATO DI COMA

  6. Fisiopatologia Icorrelati anatomici della coscienza si identificano con : - sostanza reticolare ascendente, responsabile soprattutto del livello di coscienza; - emisferi encefalici, funzioni cognitive superiori e sede del contenuto. Qualsiasi noxa fisico-chimica che interessi direttamente o indirettamente tali strutture è in grado di causare coma.

  7. Cause di Coma -Danno esteso ad entrambi gli emisferi cerebrali -Alterazioni cerebrali per stati tossici -Lesioni del tronco encefalico che coinvolgono la SRA. Determinante biologica del coma : compromissione delle funzioni respiratorie cellulari. Queste si basano su : 1. Flusso ematico cerebrale 2. Apporto di ossigeno 3. Apporto di glucosio

  8. Quando uno di questi tre elementi viene meno le riserve energetiche del neurone decrescono rapidamente.

  9. Comi da cause che colpiscono diffusamente • il Sistema Nervoso Centrale • Encefalopatie • Metaboliche • Ipoglicemia • chetoacidosi diabetica • stato iperosmolare • alterazioni elettrolitiche • Endocrine • Ipertiroidismo ed ipotiroidismo • crisi ed insufficienza surrenalica • Insufficienza di organi: Encefalopatia epatica • uremia/ insufficienza renale

  10. Encefalopatia ipertensiva • Encefalite, meningite • Ischemia cerebrale • Emorragia subaracnoidea • Ipossiemia, ipo-ipercapnia • Acidosi alcalosi • Sostanze Tossiche e farmaci • Sedativi del sistema nervoso centrale • Alcool • Monossido di carbonio ed altri inalanti • Sindrome neurolettica maligna • Cause ambientali • ipotermia - ipertermia • Stati carenziali : encefalopatia di Wernicke.

  11. Emorragia intracerebrale Ematoma subdurale ed epidurale Infarto cerebrale Tumore Ascesso Idrocefalo Emorragia o infarto del tronco Tumore Ascesso Ematoma subdurale o epidurale.

  12. Generalità sull’approccio al paziente in coma : nel paziente in coma la stabilizzazione, la diagnosi e la terapia si sovrappongono e si conducono simultaneamente

  13. APPROCCIO INIZIALE • Stabilire la perdita di coscienza • Proteggere la colonna cervicale • Registrare i segni vitali • Tamponare eventuali emorragie.

  14. APPROCCIO INIZIALE • Assicurare pervietà delle vie aeree (A) • Provvedere ad una ventilazione adeguata (B) • Sostenere il circolo (C) • Accesso venoso • -prelievi per ematochimici generali e specifici • somministrazione di • tiamina , 100 mg, • glucosio 50% : 25-50 ml • naloxone : 2 fiale ripetibili.

  15. TRATTAMENTO DELLE CAUSE PIU’ EVIDENTI Ricorda AEIOU : Alcool, Epilessia, Ipoglicemia, Oppio, Urea Ricorda TIPASTA : Trauma, Infezione, Psiche, Avvelenamento, Shock, Tumore, Ambiente (caldo, freddo, altitudine) Eseguire un esame obiettivo accurato, pervenire alla diagnosi specifica ed organizzare il trattamento appropriato.

  16. PAZIENTE STABILIZZATO RACCOGLI OGNI INFORMAZIONE POSSIBILE DAI FAMILIARI E DAI TESTIMONI  E’ importante stabilire : -da quanto tempo si è manifestato il coma -modalità di esordio -sintomi prodromici -eventuali traumi -intossicazioni -malattie in atto ESEGUI UN ESAME OBIETTIVO PER EVIDENZIARE : -segni di percosse e traumatismo (cuoio capelluto, timpano, addome, pelvi ed ossa lunghe).

  17. ESAMINA ACCURATAMENTE : • cute : punture di ago, cianosi, pallore, eruzioni, disidratazione • odore dell’alito : alcool, acetone, materiale fecale, fetore epatico • auscultazione cardiaca : valutazione del ritmo e dei toni cardiaci. • addome : organomegalia, ascite, ecchimosi ai fianchi.

  18. ESEGUI ESAME NEUROLOGICO: postura, stato mentale e risposta agli stimoli, tipo di respiro , automatismi, nervi cranici, pupille, movimenti oculari, riflesso corneale, asimmetria facciale, decerebrazione. Distingui i pazienti senza segni di lesione del tronco encefalico da quelli con segni di lesione del tronco encefalico ed imposta il relativo algoritmo

  19. NON SEGNI DI LESIONE TRONCALE • screening tossicologico • 2) TAC cerebrale : • A)dimostrativa per : • a) lesioni operabili (es. subdurali) : neurochirurgia • b) lesioni inoperabili (es. Infarti bilaterali) : • misure supportive • B) TAC cerebrale normale : • procedi con puntura lombare ed esame liquor

  20. SEGNI DI LESIONE TRONCALE A) Con sindrome da evidente erniazione (transtentoriale cerebellare; centrale) : 1) consulta neurochirurgo 2) mannitolo al 20% 1g/kg IV B) senza sindrome da erniazione : 1) screening tossicologico 2) screening per coma metabolico : funzione epatica e renale, EGA,elettroliti,calcio,ecc. ed inizia prontamente terapia 3) TAC cerebrale : a) lesione operabile (es emorragia cerebellare) : neurochirurgia b) lesione inoperabile (es. emorragia pontina) : misure supportive c) liquor normale : misure supportive

  21. ESAME LIQUOR CEFALORACHIDIANO : a) Liquor normale (infarto cerebrale acuto): misure supportive b) infezione trattabile (es meningite) : antibiotici c) infezione non trattabile (encefalite erpetica) : misure supportive d) sangue (es emorragia subaracnoidea) : misure supportive.

  22. Appena il paziente è stabile procedi con angiografia: a) angiografia normale : rivalutare gli angiogrammi a1) normali : misure supportive a2) aneurisma o malformazione arterovenosa : neurochirurgia se possibile b) angiografia dimostrativa per aneurisma oppure malformazione arterovenosa : neurochirurgia se possibile