ATUALIZAÇÃO EM PATOLOGIA DO TRATO GENITAL INFERIOR FEMININO E COLPOSCOPIA

1. ATUALIZAÇÃO EM PATOLOGIA DO TRATO GENITAL INFERIOR FEMININO E COLPOSCOPIA • Dr José Benedito de Lira Neto

2. CONDUTA NAS CITOLOGIAS ALTERADAS Diretrizes do Comitê de PTGIC da SOGIMIG/ Cap. Mineiro da SBPTGIC • Dr José Benedito de Lira Neto

3. PREVENÇÃO DO CÂNCER GINECOLÓGICO SCREENING: identificação de uma doença não manifesta, através de propedêutica clínica ou armada, em pessoas aparentemente saudáveis, contidas ou não em um grupo de risco para determinado tipo específico de doença Objetivo: simples aplicação de exames a baixo custo, visando a cobertura de uma grande percentagem de pessoas, na tentativa de detectar o maior número de doentes possível.

4. GUIDELINE FOR THE EARLY DETECTION OF CERVICAL NEOPLASIA AND CANCER AMERICAN CANCER SOCIETY A Cancer Journal for Clinicians – nov/dec - 2002 2001 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical Cytological Abnormalities JAMA – april, 2002 SEXUALLY TRANSMITTED DISEASES TRATMENT GUIDELINES 2002 Center for Disease Control and Prevention Atlanta, Georgia - USA

5. Colpocitologias alteradas - Diretrizes do Comitê de PTGIC da SOGIMIG/ Cap. Mineiro da SBPTGIC • OBJETIVOS: • Rastreamento precoce: CIN e Ca • Novas recomendações para rastreamento • Quando interromper o rastreamento • Mulheres histerectomizadas • Intervalo de rastreamento • Uso da biologia molecular (PCR, CH)

6. Colpocitologias alteradas - Diretrizes do Comitê de PTGIC da SOGIMIG/ Cap. Mineiro da SBPTGIC • CONSIDERAÇÕES: • Citologia de Papanicolaou tem limitações. • Sensibilidade para HSIL: 70-80% • Fatores limites: lesões pequenas, localizações inacessíveis, presença de poucas células anormais, presença de células inflamatórias e/ou sanguineas.

7. Colpocitologias alteradas - Diretrizes do Comitê de PTGIC da SOGIMIG/ Cap. Mineiro da SBPTGIC • Rastreamento: • Início: 03 anos após o início da vida sexual • Pode-se iniciar mais tarde em mulheres com menos de 21 anos de idade • Evidencias mostram baixo risco para CIN nos tres primeiros anos de exposição ao HPV • Possibilidade de sobre-tratamento quando realizado antes • Desnecessário realizar rastreamento quando ainda não iniciou vida sexual ativa completa

8. Colpocitologias alteradas - Diretrizes do Comitê de PTGIC da SOGIMIG/ Cap. Mineiro da SBPTGIC • Rastreamento: • Regressão de LSIL em adolescentes mais frequentes que em mulheres adultas • 13 a 21 anos: 90 % • Acima de 21 anos: 50-80% • LSIL em mulheres jovens – 81% contem HPV-HR – progressão para HSIL: 3% em 3 anos • Citologia LSIL, em adolescentes, somente 1,7% terá um diagnóstico histológico de HSIL • Moscicky et al (Ped Acad S A M – jul/2002

9. Colpocitologias alteradas - Diretrizes do Comitê de PTGIC da SOGIMIG/ Cap. Mineiro da SBPTGIC • Rastreamento: • Tempo de progressão de CIN II para Ca in situ ou invasor: • Abaixo de 25 anos: 54 a 60 meses • De 26 a 50 anos: 41 a 42 meses • Acima de 51 anos: 70 a 80 meses • Nasiell, et al • Obstet Gynecol, 1983

10. Colpocitologias alteradas - Diretrizes do Comitê de PTGIC da SOGIMIG/ Cap. Mineiro da SBPTGIC • Rastreamento –quando interromper • Acima de 70 anos de idade com colos normais com 3 ou mais citologias satisfatórias sem alterações ou com citologias sem alterações nos últimos 10 anos • Manter: • Mulheres que nunca fizeram citologia • Mulheres com passado de Neoplasia cervical • Mulheres com história de exposição ao DES • Mulheres imunocomprometidas

11. Colpocitologias alteradas - Diretrizes do Comitê de PTGIC da SOGIMIG/ Cap. Mineiro da SBPTGIC • Rastreamento – mulheres histerectomizadas • Não indicado em casos de doenças benignas do útero • Manter: • Histerectomias subtotal • Quando não foi possível descartar a possibilidade de CIN previamente: realizar 3 rastreamentos consecutivos – interromper se normais sem história previa de citologias alteradas nos últimos 10 anos • Histerectomias por CIN II/III: citologias a cada 4-6 meses. Com 3 citologias consecutivas normais e satisfatórias, desde que com citologias negativas 18 a 24 meses – interromper o rastreamento • História de Cancer cervical • Exposição ao DES

12. Colpocitologias alteradas - Diretrizes do Comitê de PTGIC da SOGIMIG/ Cap. Mineiro da SBPTGIC • Rastreamento – intervalo • Anual: citologia de Papanicolaou • a cada dois anos: citologia em base líquida • Mulheres após os 30 anos, com 3 citologias normais e satisfatórias podem ser rastreadas a cada 2/3 anos, exceto nas expostas ao DES, HIV (+), imunossuprimidas • Sem dados suficientes quanto ao beneficio de aumentar a freqüência do rastreamento nas fumantes, acima de 30 anos de idade.

13. Colpocitologias alteradas - Diretrizes do Comitê de PTGIC da SOGIMIG/ Cap. Mineiro da SBPTGIC • Rastreamento – intervalo • Coorte de 5.862 coletas vaginais após histerectomias por doenças benignas: • 79 mulheres (1,1%) com células anormais • Tempo médio de seguimento: 19 anos • VPP: zero • Pearcek. F. et al, N Engl J Med, 1996

14. Colpocitologias alteradas - Diretrizes do Comitê de PTGIC da SOGIMIG/ Cap. Mineiro da SBPTGIC • Rastreamento – citologia em base líquida • Indicações: • Follow-up de citologias convencionais com diagnóstico de ASC ou LSIL, antes de encaminhar para colposcopia • Vantagens: coleta em colos com sangramento e/ou inflamação; utilização de material residual para testes de biologia molecular quando necessário • VPP maior e menor índice de falsos-negativos para alterações de células glandulares

15. Colpocitologias alteradas - Diretrizes do Comitê de PTGIC da SOGIMIG/ Cap. Mineiro da SBPTGIC • I. ASC-US - Inclui alterações sugestivas mas não definitivas para no máximo lesão de baixo grau. • - associado a processo inflamatório e/ou atrofia: corrigir as alterações – repetir a citologia 4 semanas após • - sem processo inflamatório e/ou atrofia: encaminhar para a colposcopia • 1. Colposcopia anormal – biopsiar • 2. Colposcopia, com vaginoscopia, sem achados anormais – solicitar revisão de lâmina:

16. Colpocitologias alteradas - Diretrizes do Comitê de PTGIC da SOGIMIG/ Cap. Mineiro da SBPTGIC • a. Revisão mantendo o diagnostico – • a.1 realizar biologia molecular (quando disponível) • · BM (+) para vírus de alto risco: repetir citologia e colposcopia a cada 6 meses dois controles subsequentes negativos – controle habitual • · BM (+) para vírus de baixo risco ou (-): controle habitual • a.2 citologia e colposcopia a cada 6 meses (quando biologia molecular não disponível). Dois controles subseqüentes negativos – controle habitual • b. Revisão mostra citologia sem alterações: controle habitual

17. Colpocitologias alteradas - Diretrizes do Comitê de PTGIC da SOGIMIG/ Cap. Mineiro da SBPTGIC II) ASC-H – Inclui alterações sugestivas mas não conclusivas para Lesão de Alto Grau (HSIL). - associado a processo inflamatório e/ou atrofia: corrigir as alterações – repetir a citologia 4 semanas após. - sem processo inflamatório e/ou atrofia: encaminhar para a colposcopia 1.    Colposcopia anormal – biopsiar 2. Colposcopia, com vaginoscopia, sem achados anormais – solicitar revisão de lâmina

18. Colpocitologias alteradas - Diretrizes do Comitê de PTGIC da SOGIMIG/ Cap. Mineiro da SBPTGIC • a.Revisão mantendo o diagnostico – • a.1 realizar biologia molecular (quando disponível) • · BM (+) para vírus alto risco repetir citologia e colposcopia em 3 a 6 meses • ·BM (+) para vírus de baixo risco ou (-) repetir citologia e colposcopia 6 a 12 meses • a.2 Revisão mostra citologia sem alterações: repetir citologia em 6 meses • b. repetir citologia 3 a 6 meses (biologia molecular não disponível)

19. Colpocitologias alteradas - Diretrizes do Comitê de PTGIC da SOGIMIG/ Cap. Mineiro da SBPTGIC • 3.    Colposcopia insatisfatória – JEC não visualizada • a. Revisão mantendo o diagnostico – realizar biologia molecular • · BM (+) para vírus alto risco: repetir citologia e colposcopia em 3 a 6 meses • . BM (+) para vírus de baixo risco ou (-)repetir citologia e colposcopia 6 a 12 meses

20. Colpocitologias alteradas - Diretrizes do Comitê de PTGIC da SOGIMIG/ Cap. Mineiro da SBPTGIC • III) AGC - AGUS (“Atypical glandular cells of undetermined significance” = Células glandulares atípicas de significado indeterminado) Compreendem espectro morfológico que vai da possibilidade de um processo reativo benigno, até o adenocarcinoma “in situ”.

21. Colpocitologias alteradas - Diretrizes do Comitê de PTGIC da SOGIMIG/ Cap. Mineiro da SBPTGIC • DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS: • Endometriose cervical, • Deciduose, • Metaplasia tubária, • Ductos de Gartner, • Hiperplasia microglandular endocervical, • Pólipo endocervical e endometrial, • Reação de Arias-Stella e • Infecção clamidial

22. Colpocitologias alteradas - Diretrizes do Comitê de PTGIC da SOGIMIG/ Cap. Mineiro da SBPTGIC • Conduta:fazer revisão de lâmina sempre. • AGC - ENDOCERVICAL • . associada a processo inflamatório e/ou atrofia – tratar e repetir em 45 dias • · associado a DIU: retirar o DIU e repetir em 45 dias • · manutenção do diagnostico: encaminhar para colposcopia

23. Colpocitologias alteradas - Diretrizes do Comitê de PTGIC da SOGIMIG/ Cap. Mineiro da SBPTGIC • 1.    Colposcopia com JEC e canal bem visualizado • a. Sem anormalidade: escovado de canal oucuretagem de canal • a.1 curetagem com diagnostico de neoplasia intra-epitelial: cone clássico • a.2 curetagem com resultado negativo para neoplasia: repetir citologia e colposcopia em 3 meses • a.2.1 negativos: quatro resultados trimestrais subseqüentes negativos passar a controle habitual • a.2.2 qualquer resultado positivo: cone clássico • b. Alterada: biopsiar

24. Colpocitologias alteradas - Diretrizes do Comitê de PTGIC da SOGIMIG/ Cap. Mineiro da SBPTGIC • 2.    Colposcopia insatisfatória: curetagem de canal • a.1 curetagem com diagnostico de neoplasia intra-epitelial: cone clássico • a.2 curetagem com resultado negativo para neoplasia: repetir citologia e colposcopia em 3 meses • a.2.1 negativos: quatro resultados trimestrais subseqüentes negativos passar a controle habitual • a.2.2 qualquer resultado positivo: cone clássico

25. Colpocitologias alteradas - Diretrizes do Comitê de PTGIC da SOGIMIG/ Cap. Mineiro da SBPTGIC - AGC - ENDOMETRIAL Propedêutica da cavidade endometrial (ultrasonografia – histeroscopia – curetagem uterina) - AGC - OUTROS Mesmo esquema para os acima - Presença de células endometriais fora do período menstrual: Propedêutica da cavidade endometrial (ultrasonografia – histeroscopia – curetagem uterina)

26. Colpocitologias alteradas - Diretrizes do Comitê de PTGIC da SOGIMIG/ Cap. Mineiro da SBPTGIC • IV) LSIL (Low grade squamous intraepitelial lesions) • - associado a processo inflamatório e/ou atrofia: corrigir as alterações – repetir a citologia 4 semanas após • - sem processo inflamatório e/ou atrofia: encaminhar para a colposcopia • 1.  Colposcopia anormal – biopsiar • a. LSIL • · Lesão no ectocervice: acompanhar ou tratar com métodos destrutivos • ·Lesão adentrando o canal – • a.1 limite endocervical visível: acompanhar ou fazer excisão ampla da ZT com CAF • a.2 limite endocervical não visualizado: excisão ampla da ZT com CAF

27. Colpocitologias alteradas - Diretrizes do Comitê de PTGIC da SOGIMIG/ Cap. Mineiro da SBPTGIC b. biópsia: HSIL (ver conduta adiante) 2. Colposcopia, com vaginoscopia, sem achados anormais – solicitar revisão de lâmina a. Mantem diagnostico: controle semestral b. Sem alterações: controle habitual 3. Colposcopia insatisfatória sem anormalidades visíveis: repetir citologia e colposcopia 3-6 meses

28. Colpocitologias alteradas - Diretrizes do Comitê de PTGIC da SOGIMIG/ Cap. Mineiro da SBPTGIC • V) HSIL (Hight grade squamous intraepitelial lesion) • - associado a processo inflamatório e/ou atrofia: corrigir as alterações – repetir a citologia 4 semanas após • - sem processo inflamatório e/ou atrofia: encaminhar para a colposcopia

29. Colpocitologias alteradas - Diretrizes do Comitê de PTGIC da SOGIMIG/ Cap. Mineiro da SBPTGIC • 1.  Colposcopia anormal – biopsiar • a. LSIL – rever citologia/colposcopia e anatomo-patológico • · Revisão da citologia mostra LSIL : conduta item III • ·Revisão da citologia mantem diagnostico de HSIL– procedimento excisional com CAF • b. HSIL – cirurgia de alta freqüência • Exame da peça confirma HSIL ou menor, com margens livres ou comprometidas: controle com citologia e colposcopia de 3 a 6 meses por dois anos; controle habitual após • Exame da peça mostra invasão: estadiar

30. Colpocitologias alteradas - Diretrizes do Comitê de PTGIC da SOGIMIG/ Cap. Mineiro da SBPTGIC • 2. Colposcopia, com vaginoscopia, sem achados anormais – revisão de lâmina • a. Mantém diagnostico: realizar cone clássico ou por CAF • b. Sem alterações: controle habitual • 3. Colposcopia insatisfatória: revisão de lâmina • a. Confirmado diagnostico: realizar cone clássico ou por CAF • b. Citologia sem anormalidades: controle habitual

31. Obrigado! • Dr José Benedito de Lira Neto