E N D
1. POLYARTHRITE RHUMATOIDE ADERF fvrier 2008
Dr Franon
2. POLYARTHRITE RHUMATOIDE (PR) 1) aspects gnraux
2) atteintes articulaires
3) manifestations extra articulaires
4) biologie et biopsie articulaire
5) diagnostic
6) volution et surveillance
7) traitements
3. PR 1) aspects gnraux
11) principales caractristiques
12) tiologie et facteurs prdisposant
13) physiopathologie: le pannus synovial
14) pidmiologie
4. PR 11) principales caractristiques
on classe la PR dans les maladies de systme
associent atteintes articulaires, atteintes extra-articulaires et prsence dauto-anticorps dans le sang
atteinte articulaire anatomique spcifique: le pannus
polyarthrite bilatrale et symtrique
volution chronique
par pousses
vers la destruction articulaires: handicap+++
atteintes extra-articulaires: parfois pronostic vital
prsence de facteurs rhumatodes et dauto-anticorps dans le sang
5. PR 12) tiologie et facteurs prdisposants
causes dapparition dune PR mal connues: cause unique peu vraisemblable
facteur gntique: fournit terrain prdispos
risque PR X 3 chez un enfant dont un des parents est atteint de PR
rle du gne HLA DR4
facteurs environnementaux
rle facteurs infectieux, alimentaires, hormonaux ?
stress (choc affectif): peut favoriser pousse
6. PR 13) physiopathologie: le pannus synovial
est spcifique de la PR
membrane synoviale est hyperplasique et prolifrante => le pannus sinfiltre et dtruit les structures articulaires et para-articulaires
8. PR 14) pidmiologie
le plus frquent des rhumatismes inflammatoires chroniques: 0,3 0,8% de la population franaise
4 fois plus frquente chez la femme que lhomme
ge de survenue
surtout autour de mnopause: entre 40 et 60 ans
la PR peut dbuter tous les ges:
aprs 60 ans
adulte jeune, enfants ( la suite polyarthrite juvnile)
9. PR 2) atteintes articulaires
21) au dbut de la maladie
22) la phase dtat
221) caractres gnraux
222) aspects spcifiques selon les atteintes
23) aspects radiologiques
10. PR 21) au dbut de la maladie
phase de dbut: avant que napparaissent les premires destructions
6 24 mois selon la gravit de la PR
diagnostic de PR est alors souvent difficile
distribution variable des atteintes
monoarthrite
ou oligoarthrite
ou polyarthrite bilatrale et symtrique
11. PR articulations le plus souvent atteintes: par ordre de frquence +++
mains (MCP,IPP) et poignets +++
IPD exceptionnel
pieds (avant-pieds++),chevilles
genoux +
puis toutes les articulations
(sauf rachis dorso-lombaire et sacro-iliaques: jamais +++)
horaire inflammatoire des douleurs
2me partie de nuit, maximal au rveil, diminue au drouillage
examen clinique: arthrites
chaleur, rougeur, gonflement, douleur la palpation et la mobilisation active et passive, parfois palpation possible du pannus synovial (extrmits membres)
12. PR 22) phase dtat
221 caractres gnraux phase dtat
caractrise par lapparition de destructions osto-articulaires
pousses articulaires inflammatoires
aggravation arthrites prexistantes
nouvelles localisations arthritiques
topographie bilatrale et symtrique
examen clinique: arthrites avec dformations
panchement articulaire, pannus synovial
dislocation des structures capsulo-ligamentaires et tendineuses avec luxation des articulations
=> articulations instables, dsaxes, dformes en attitude vicieuse (dformations dabord rductible puis irrductible)
fonction articulaire trs perturbe
13. PR 222) aspects spcifiques selon les localisations articulaires
a) mains et poignets (frquence+++)
surtout MCP et IPP +++
dformation en boutonnire +++
IPP en flexion, IPD en extension
primum movens
atteinte de lIPP
rupture du tendon extenseur au niveau de la deuxime phalange et de lIPP
.avec clivage longitudinal du tendon: chaque fragment se luxe de part et dautre de larticulation IPP; cette dernire se met en hyperflexion tandis que la 3me phalange se redresse en extension sous laction de la 2me partie du tendon reste active
14. PR dformation en boutonnire
dformation en col de cygne
MCP en flexion, IPP en extension, IPD en flexion
primum movens
surtout atteinte MCP avec luxation palmaire de la base de la 1re phalange
atteinte de lIPP
coup de vent cubital
sub-luxation en avant et en dedans des doigts du fait dune instabilit et dune dsaxation des MCP
15. PR pouce en Z
flexion de la MCP et extension de lIP
primum movens: atteinte de la 1re MCP
carpe largi et tumfi dans son ensemble
aspect en dos de chameau (de profil)
la tumfaction des MCP et celle du carpe sont accentues par latrophie des interosseux
mobilit anormale de la tte cubitale en touche de piano
la saillie de la tte cubitale est exagre. Elle cde la pression du doigt par suite dune laxit de la jointure radio-cubitale
16. PR tnosynovites (TS) des poignets:
frquentes +++
TS des tendons flchisseurs
peut entraner un syndrome du canal carpien par compression du nerf mdian
TS des tendons extenseurs
souvent sournoise (car peu douloureuse) et nglige
risque majeur de rupture des tendons extenseurs
17. PR b) coude
aboutit perte de lextension (flessum) et de la supination du coude +++
associe latteinte conjugue de lpaule et de la main elle est responsable dune grande impotence fonctionnelle
notamment gne pour lalimentation et l(habillage
c) paule
surtout perte de labduction et de la rotation externe
18. PR d) pied
frquence +++
gravit car compromet la marche
atteintes les plus frquentes:
sous-astragalienne
avant-pied: dformations
dformations: orteils en griffe, hallux valgus
dviation des orteils en coup de vent externe
effondrement de larche antrieur du pied avec avant-pied rond ou triangulaire
tnosynovites des gaines tendineuses du coup-de-pied: frquentes
19. PR e) genou
atteinte trs frquente (80% des cas)
hydarthrose presque toujours constante
dans 10% des cas associe un kystepoplit頻
peut stendre dans le mollet et ventuellement
1) simuler une phlbite (en cas de fissuration)
2) provoquer une phlbite
dislocations capsulo-ligamentaires ++
elles entranent un handicap majeur
dviations axiales en valgus et en varus
flessum: pronostic pjoratif quand devient irrductible
20. PR f) hanche
atteinte rare (15% des cas) et en gnrale tardive
les progrs de la chirurgie prothtique ont modifi la gravit du pronostic
g) rachis cervical
observ dans 25% des cas
atteinte C1-C2 antrieure +++
peut voluer vers luxation C1-C2: risque de compression mdullaire
parfois arthrite des articulations postrieures
h) temporo-mandibulaire
surtout gne la mastication
21. PR 23) aspects radiologiques
231) radiographies standard
232) chographie et IRM
22. PR a) radiographie standard
=> volue en 4 stades
1: dminralisation osseuse piphysaire en bande
2: pincement de linterligne articulaire
3: apparition de destructions osseuses: godes, rosions
4: disparition de linterligne avec fusion osseuse et dsaxations graves
23. b) chographie et IRM des articulations
diagnostic plus rapide de PR car montre prcocement:
synovite
lsions secondaires des os, tendons, ligaments et cartilage
permettent de mieux suivre lvolution de la PR et lefficacit des traitements
seront trs largement utiliss dans lavenir (surtout chographie, plus accessible que lIRM)
24. PR 3) manifestations extra-articulaires
31) altration de ltat gnral
32) nodules rhumatodes
33) manifestations hmatologiques
34) syndrome de Gougerot-Sjogren
35) vascularite
36) manifestations pleuro-pulmonaires
37) manifestations cardiaques
38) atteinte oculaire
39) amylose
25. PR 31) signes gnraux
lors pousse: asthnie+++, amaigrissement
32) nodules rhumatodes
sous-cutans
surtout coudes+++,avant-bras,mains
indolores
disparaissent au cours volution
pulmonaires
bien tolrs
dcouverte fortuite sur radiographie
33) manifestations hmatologiques
Syndrome de Felty: association polyarthrite + splnomgalie + leucopnie
26. PR 34) syndrome de Gougerot-Sjogren
assez frquent
atteinte des glandes lacrymales et salivaires
syndrome sec scheresse oculaire et buccale
35) vascularite
atteinte inflammatoire des petits vaisseaux artriels
bnigne: micro-ulcrations cutanes, ulcrations de jambes
parfois grave: mononvrites multiples par atteinte vasculaire des nerfs, gangrnes des extrmits des membres par oblitration artrielle profonde
36) manifestations pleuro-pulmonaires
pleursie rhumatode: rare, pronostic favorable
fibrose pulmonaire: rare, pronostic en rgle favorable
27. PR 37) manifestations cardiaques
pricardite
atteinte valve cardiaque (insuffisance aortique): exceptionnel
38) atteinte oculaire
pisclrite
39) amylose
due dpt du produit de dgradation de certaines protines de linflammation dans certains organes
survient aprs de nombreuses annes dvolution
localisation principale est le rein: protinurie puis insuffisance rnale (qui peut mettre en jeu le pronostic final)
28. PR 4) biologie et biopsie articulaire
syndrome inflammatoire biologique (sang)
lvation VS et CRP
liquide de ponction articulaire:
liquide de type inflammatoire
anomalies immunologiques
relativement spcifiques
recherche de facteurs rhumatodes positive (80% des cas)
test au latex
raction de Waaler-Rose
recherche dauto-anticorps
anticorps anti-kratine
anticorps anti-citrulline
biopsie synoviale:
examen histologique: aspect de synovite rhumatode (infiltration de lymphocytes et de plasmocytes)
pas toujours indispensable au diagnostic
29. PR 5) diagnostic
diagnostic souvent difficile
=> certitude est en fait le plus souvent acquise avec le temps devant
polyarthrite bilatrale et symtrique, destructrice
positivation des marqueurs biologiques de la PR (facteurs rhumatodes, auto-anticorps+++)
lsions radiologiques vocatrices
diagnostic plus prcoce avec chographie et IRM
30. PR 6) volution et surveillance
61) volution gnrale
62) surveillance de lvolution
31. PR 61) volution gnrale
PR volue par pousses
entrecoupes par intervalles de rmission relative ou totale
dure et gravit dune pousse: trs variable
rmission
sous influence traitement
parfois spontane
3me trimestre grossesse
long terme il est frquent que la maladie perde de son intensit
symptomatologie se rsume alors des raideurs et des douleurs articulaires de type mcanique +++
32. PR volution globale se fait vers:
destruction articulaire +++
handicap +++
retentissement psycho-social et professionnel
rduction de la qualit de vie et de la dure de vie
33. PR causes de dcs chez les patients souffrant de PR
complications lies la grabatisation (infections++, embolie pulmonaire)
complications iatrognes des thrapeutiques (corticodes, AINS, traitements de fond)
atteintes extra-articulaires:
vascularite (rare)
amylose
plus grande frquence des affections cardio-vasculaires
34. PR 62) surveillance de lvolution
DAS 28: chelle mesurant lactivit de la maladie partir de 4 paramtres
nombre darticulations douloureuses
nombre de synovites
avis global du patient (EVA)
VS
activit de maladie:
modre (score > 3,2)
importante (>5,1)
incapacit fonctionnelle
plusieurs indices fonctionnels
indice de Steinbrocker
36. PR 7) Traitements
71) objectifs
72) traitements mdicamenteux
73) traitements physiques
74) chirurgie
75) prise en charge stratgique et globale
37. PR 71) objectifs
viter ou diminuer lintensit des pousses articulaires
lutter contre la douleur
lutter contre linflammation et la synovite
lutter contre les dformations
conserver la fonction articulaire
maintenir linsertion socio-professionnelle
38. PR 72) traitements mdicamenteux
721) traitements de fond
722) traitements symptomatiques gnraux
723) traitements mdicamenteux locaux: infiltration corticodes et synoviorthse
39. PR 721) traitements de fond
objectifs: modifier le cours de la maladie
limiter la svrit et la dure des pousses articulaires
et donc rduire linflammation et la destruction articulaire
maintenant donns le plus tt possible
leur effet thrapeutique est retard
efficacit aprs 1 ou 2 mois de traitement
les patients souffrant de PR changent souvent de traitement de fond
1/3 des cas: arrt pour inefficacit
1/3 des cas: arrt effets secondaires
biothrapies: meilleurs rsultats
40. PR les plus utiliss actuellement
mthotrexate (Novatrex*) ++
leflunomide (Arava*) ++
sulfasalazine (Salazopyrine*) +
biothrapies +++
anti-TNF alpha +++
TNFalpha est un mdiateur puissant de linflammation: les traitements anti-TNF alpha, en venant bloquer ce mdiateur, bloque galement le processus inflammatoire
sont trs efficaces +++ mais coteux et non dnus deffets secondaires (notamment risque infectieux de tuberculose)
administrs en voie sous-cutane: etanercept (Ebrel*), adalunimab (Humira*), ou en perfusion intra-veineuse: infliximab (Remicade*), abatacept (Orencia*)
anti-il1: aninkira (Kineret*)
autres traitements de fond:
anciens, de moins en moins utiliss
hydroxychloroquine (Plaquenil*)
sels dor (Allochrysine*)
D-Penicillamine (Trolovol*)
azathioprine ((Imurel*)
41. PR 722 traitements symptomatiques gnraux
effets uniquement sur les symptmes (douleur et/ou inflammation): mais nagissent pas sur les pousses et lvolution globale de la maladie
antalgiques
trs souvent utiliss
selon leur niveau dactivit
Classe 1: paracetamol
Classe 2: dextropropoxyfene, tramadol
Classe 3: morphiniques
42. PR anti-inflammatoires
action contre linflammation: AINS et corticodes
AINS (anti-inflammatoires non strodiens)
effets secondaires (digestifs, reins,..) surtout si prise prolonge et patients gs +++
cortisone (anti-inflammatoires strodiens)
Cortancyl*, Solupred*
trs utiliss dans la PR
dose minimale efficace: si possible < 10 mg/j
effets secondaires: risques infectieux, digestifs, hypertensifs, ostoporose, fonte musculaire, rpartition graisse sur visage, fragilit cutane: risque de plaie+++
PR graves (vascularite): forte dose en bolus
43. PR 723 traitements mdicamenteux locaux
=> cest le traitement mdicamenteux local de la synovite
A) infiltration de corticodes
B) synoviorthses
44. PR A) infiltration de corticodes
but: injecter dans larticulation ou dans les gaines pri-tendineuses un mdicament anti-inflammatoire (corticode) pour obtenir un effet local maximal sans linconvnient des effets secondaires gnraux
traitement en gnral efficace
Altim*, Kenacort*, Hexatrione*
complications potentielles: intolrance au produit, atrophie des tissus mous si injection non strictement intra-articulaire (risque de rupture tendineuse),risque dinfection
en rgle pas plus de 3 infiltrations par an sur la mme articulation
45. PR B) synoviorthses
beaucoup moins utilises que infiltrations cortisones
de moins en moins utilises
but: dtruire la synovite pathologique par linjection intra-articulaire dun produit radio-actif local (ou bien dacide osmique)
pour viter les effets secondaires des produits radio-actifs:
produits de trs faibles pntrations: Rhenium, erbium, Ytrium
patients en activit gnitale: non utiliss sur les membres infrieurs
ne pas dpasser une dose seuil de radioactivit
injection strictement intra-articulaire (contrle scopique)
46. PR indications des synoviorthse
atteinte mono ou oligo articulaire
atteintes polyarticulaires lorsque certaines articulations ne ragissent pas bien au traitement gnral
absence de destruction osto-articulaire trop avance
47. PR 73 Traitements physiques
731 repos
732 place du kinsithrapeute
7321 buts recherchs
7322 rgles observer
7323 selon lactivit de la maladie
7324 selon larticulation atteinte
48. PR 731 repos
en cas de pousse +++
influence trs favorable (car asthnie+++)
arrt de travail souvent ncessaire
49. PR 732 place du kinsithrapeute
7321 buts recherchs
lutter contre la douleur
lutter contre linflammation
lutter contre les dformations et les attitudes vicieuses (mains, pieds, genoux, coudes paules+++)
maintien dune activit articulaire et musculaire
50. PR 7322 rgles observer dans tous les cas
tous les soins doivent toujours seffectuer sous le seuil de la douleur +++
kin douce et progressive, sances courtes entrecoupes de repos vu le caractre asthniant de la maladie
toujours garder lesprit quil vaut mieux avoir une articulation enraidie mais fonctionnelle quune articulation mobile mais douloureuse et non fonctionnelle
rducation doit continuellement tre adapte aux possibles lsions nouvelles et ltat volutif
une attention constante sera porte sur lventuelle reprise de signes cliniques inflammatoires
attention la fragilit des peaux cortisones
51. PR 7323) selon lactivit de la PR et le stade datteinte fonctionnelle articulaire
HAS Recommandations pour la pratique clinique 2007 dans la PR: Prise en charge non pharmacologique
52. PR 1) PR trs active (DAS 28 > 5,1)
11) pendant la phase inflammatoire (DAS28>5,1)
12) au dcours de la phase inflammatoire
2) PR modrment active (3,2 < DAS 28 < 5,1) ou en rmission (DAS 28 < 3,2)
21) au dbut de la maladie (Steinbrocker 1)
22) la phase dtat (Steinbrocker 2 ou 3)
23) dans les formes destructrices anciennes (Steinbrocker 4)
53. PR 1) PR trs active
11) pendant la phase inflammatoire (DAS 28 > 5,1)
la rducation a pour objectif essentiel
de prvenir les dficiences (enraidissement articulaire, attitudes vicieuses, amyotrophie notamment)
de prvenir les consquences psycho-sociales de la maladie
principaux moyens thrapeutiques
immobilisation des articulations inflammatoires par des orthses de repos
courtes sances de mobilisation passive ou active aide de toutes les articulations priphriques sans atteindre le seuil douloureux
renforcement musculaire isomtrique contre rsistance manuelle, infra-douloureux pou entretenir la trophicit des muscles essentiels la fonction et pour lutter contre les dformations
cryothrapie, adjuvant thrapeutique antalgique
prise en charge ergothrapique pour amnager de lenvironnement pour pallier aux difficults transitoires lies aux pousses
encadrement psychologique
54. PR 12) au dcours de la phase inflammatoire
ds que lactivit de la maladie est contrle par le traitement pharmacologique
objectifs
corriger les attitudes vicieuses rsultant des rtractions priarticulaires rcentes et restaurer les amplitudes articulaires fonctionnelles par la kinsithrapie et le port dorthses de correction
restaurer un niveau dactivit physique correct par la pratique de renforcement musculaire isomtrique ou dynamique et dactivits arobies si possible complte par la balnothrapie
prise en charge ergothrapique pour reprise des activits manuelles (activits artisanales par exemple)
55. PR 2) PR moderement active ou en rmission
21) au dbut de la maladie (Steinbrocker 1)
alors que les dgts articulaires sont absents ou discrets, il faut dune part aider le patient accepter sa maladie et dautre part prvenir les consquences fonctionnelles de la maladie
seront donc alors trs importants
un encadrement psychologique
une ducation thrapeutique dont le contenu doit tre adapt cette phase de dbut (protection articulaire++)
orthses plantaires prventives ventuellement
Une information sur lexistence dassociations de patients
la prvention du dconditionnement leffort par des activits physiques arobies
lenseignement dun auto-programme de gymnastique en particulier des mains
et selon les difficults professionnelles et familiales, lintervention dune assistante sociale et dun mdecin du travail
56. PR 22) la phase dtat (Steinbrocker 2)
quand le patient souffre des consquences mcaniques de la destruction articulaire, la prise en charge associe notamment
ducation thrapeutique avec, en particulier, protection articulaire et prsentation des aides techniques
Orthses de fonction pour protger les articulations ou faciliter les prises au niveau des mains
Orthses plantaires et des orteils, soins de pdicurie et conseils de chaussage si ncessaire
Kinsithrapie: correction des dformations comme un flessum de genou, renforcement musculaire isomtrique ou dynamique et activits arobies ventuellement en charge, balnothrapie
Prescription personnalise de cure thermale
Utilisation des traitements non pharmacologiques, adjuvants du traitement antalgique mdicamenteux (thermothrapie et autres)
Encadrement psychologique (thrapies cognitivo-comportementales++)
Assistante social et mdecin du travai: maintien en activit professionnelle avec amnagement, mise en invalidit
Une information sur lexistence dassociations de patients
57. PR 23) dans les formes destructrices anciennes (Steinbrocker 4)
lobjectif principal est de conserver un maximum dautonomie dans les activits de la vie quotidienne
ducation gestuelle et aides techniques pour faciliter les prises
orthses palliatives de stabilisation articulaire notamment pour faciliter la prhension
orthses plantaires et dorteils palliatives et chaussures adaptes
pdicurie
prescription personnalise de cure thermale
utilisation des traitements non pharmacologiques, adjuvants du traitement antalgique mdicamenteux (thermothrapie et autres)
kinsithrapie: maintien du capital mobilit et du capital musculaire en particulier des membres infrieurs pour la dambulation, conseils dactivits arobies de faible intensit pour le maintien de lendurance cardio-respiratoire
ergothrapie + assistant social: amnagement de lenvironnement
assistant social: mise en invalidit e organisation des aides domicile si personne vivant seule
information sur lexistence dassociation de patients
encadrement psychologique si ncessaire
58. PR 7324) selon latteinte
A) mains et poignets
B) coudes
C) paules
D) pieds
E) genou
F) hanches
G) rachis cervical
H) atteinte temporo-mandibulaire
59. PR 74 TRAITEMENTS CHIRURGICAUX
741 gnralits
742 chirurgie des membres suprieurs
743 chirurgie des membres infrieurs
744 chirurgie du rachis cervical
60. PR 741 gnralits
objectifs:
prventif: viter la destructio articulaire (synovectomie)
rparatrice: si possible restaurer la fonction
61. PR rgles
priorit aux membres infrieurs
commencer les gestes chirurgicaux
pour les membres infrieurs: de lextrmit ders la racine du membre
pour les membres suprieurs: de la racine vers lextrmit (sauf priorit au coude)
deux types de chirurgie le plus souvent utiliss
synovectomie
prothse: hanches+++ ,genoux+++ ,paules+ ,chevilles, coudes, pouces
62. PR 742 chirurgie des membres suprieurs
A) mains et poignets:
5 grands types de chirurgie
synovectomie articulaire ou tendineuse
chirurgie des ruptures tendineuses
intervention de rquilibration des parties molles
arthrodse
arthroplastie
63. PR objectifs de la chirurgie de la main
surtout diminution des douleurs
puis restauration de la fonction
ensuite prvention des dgats ultrieurs (stabilisation temporaire+++)
enfin seulement amlioration esthtique
2 principes:
oprer une main aprs lautre en attendant que la premire ait rcupr suffisamment fonctionnellement pour envisager lautre main
ne jamais oprer en priode de pousse
64. PR poignet
synovectomie + rsection de la tte cubitale
Sauv-Kapandji: arthrodse radiocubitale infrieure avec rsection segmentaire dun segment de lpiphyse cubitale infrieure
rupture tendineuse des extenseurs:
transferts tendineux plutt que sutures directes et greffes
65. PR Atteinte MCP et/ou IPP
synovectomie
souvent associe des gestes de raxation-stabilisation au niveau articulaire et de raxation des tendons extenseurs
si lsion trs volue: prothse (Swanson, prothse totale)
66. PR B) paule
synovectomie
prothse si destruction
C) coude
synovectomie
prothse si destruction
67. PR 743) chirurgie des membres infrieurs
A) hanche
prothse +++
B) genoux:
synovectomie au dbut
ostotomie de correction
prothse +++
68. PR C) chevilles
allongement du tendon dAchille
arthrodse (+++) sous-astragalienne, astragalo-scaphodienne ou tibio-tarsienne
prothse sous-astragalienne
D) pieds
ralignement des MTP avec rsection des ttes mtatarsiennes, chirurgie de hallux valgus, arthropathies prothtiques (sujets gs)
69. PR 744) rachis cervical
si luxation instable avec risque de compression mdullaire: arthrodse C1-C2
70. PR 75) prise en charge psychologique et sociale +++
souvent soutien psychologique +++
PR et organismes sociaux
Exonration du ticket modrateur (100%)
information du patient +++
Association de patients +++ (ANDAR, AFP)
71. PR 76 stratgie gnrale du traitement
prise en charge multidisciplinaire
mdecin
chirurgien
kinsithrapeute
ergothrapeute
podologue
infirmire
assistante sociale