SEMINARIO CENTRAL CLÍNICA MÉDICA 01 de junio de 2006

1. SEMINARIO CENTRALCLÍNICA MÉDICA01 de junio de 2006 Presenta: Martín Ferrado Discute: Juan Ronco Coordina: Dr. Alcides Greca

2. Varón • Serología positiva para HIV ( > 500 CD4) • Serología positiva para HCV • Válvula protésica • Sme. Febril prolongado • Episodios de desorientación Vs. encefalopatía

3. HIV VÁLVULA PROTÉSICA HEPATOPATÍA CRÓNICA HCV FIEBRE PROLONGADA

4. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDOEN PACIENTE CON VIH DEFINICION • Fiebre > 38.3 º C durante por lo menos cuatro semanas previas a la internación y presente en los tres días siguientes • Fracaso en concretar un diagnóstico • La fiebre no se presenta durante una internación por otro motivo • El paciente no se encuentra neutropénico (< 500 PMN mm3)

5. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDOEN PACIENTE CON VIH • FIEBRE POR HIV • COMPLICACIONES INFECCIOSAS • COMUNES • Sinusitis • Neumonía bacteriana • Bronquitis, bronquiectasias • Infecciones de partes blandas • ETS • Salmonelosis • Endocarditis Infecciosa • Tuberculosis • Virales: VHS, VVZ • Infecciones nosocomiales • Infecciones asociadas a la ADEV 68% • OPORTUNISTAS • Neumonía por PCP • Pneumocistosis extraoulmonar • Criptocococis • Histoplasmosis diseminada • Coccidioidiomicsi deiseminada • Micobacterium avium complex (MAI) • Angiomatosis basilar hepática • Micobacterium Kansasii • Leishmaniasis visceral • Candidiasis • Babesiosis • Aspergilosis • Penicillium marneffei • COMPLICACIONES NEOPLASICAS • Linfoma no Hodgkin • Sarcoma de Kaposi viceral • OTRAS • Fiebre por drogas • Fiebre ficticia • Neumonitis intersticial linfoidea • Neumonitis intersticial inespecífica • Vascculitis autoinmune • Sindrome hemofagocítico por virus de Epstein Barr

6. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO • INFECCIONES 30-40% • NEOPLASIAS 20-30% • COLAGENOPATIAS 10-15% • DROGAS

7. VALVULA PROTÉSICA ENDOCARDITIS INFECCIOSA

8. ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN VALVULA PROTÉSICA • Se dividen en tempranas o tardíassegún el tiempo transcurrido desde la cirugía • El riesgo es mayor en los primeros 3 meses y cae a una tasa de 0.4 % a los 12 meses • Microbiología: • Stafilococco coagulasa negativos • Streptococcos • Enterococos • Stafilococo coagulasa negativo • Cocobacilos gran negativos (HACEK)

9. ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN VALVULA PROTÉSICA DIAGNOSTICO • Hemocultivos Positivos en el 90% de los casos • Ecocardiograma Transesofágico Sensibilidad 82 a 96 % Valor predictivo negativo 86 a 94 %

10. HCV

11. HISTORIA NATURAL DEL HCV • 60-80% desarrollan hepatitis crónica • 20-30% desarrollan cirrosis en 20-30 años • Es de curso silente • Laboratorio Especificidad: 100% Sensibilidad: 53% VPP: 100% VPN: 81% • Relación ASAT/ALAT > 1 • Elevación de la bilirrubina • Hipoalbuminemia • Trombocitopenia • AFP moderadamente aumentada 43% presentan AFP entre 10 y 100 ng/ml • Riesgo de descompensación es de 3.9% por año • Riesgo de Carcinoma Hepatocelular es de 0-3% por año

12. HISTORIA NATURAL DEL HCV Factores que predisponen la cronicidad • Adquisición después de los 40 años • Ingesta de alcohol • Factores virales • Infección por más de un genotipo de HCV • Coinfección por HBV HBV DNA estuvo presente en 1/3 de pacientes con HBsAg negativo Infección oculta por HBV es más común en pacientes con cirrosis Algunos pacientes presentan anti-Hbcore

13. COINFECCIÓN HIV / HCV • Es una condición común • Se presenta en el 33% de la población HIV • Aumenta al 75% en los ADEV • En Rosario • 66% ADEV • 30% Heterosexuales • 4% Homosexuales • La mayoría de las infecciones corresponden al genotipo 1

14. COINFECCION HIV / HCV Historia natural del HIV • No se observo un impacto desfavorable en el curso de la infección por HIV • Aumento del riesgo de hepatotoxicidad • Asociado a todos los HAART • Particularmente nevirapina y ritonavir • Asociado a : • ASAT/ALAT > 1.25 • Plaquetas< 90000/ mm3 • Creatinina > 1.5 veces lo normal • Hepatotoxicidad a fármacos RECONSTRUCIÓN INMUNE POR INCREMENTO DE LOS ANTÍGENOS HCV EN EL HEPATOCITO

15. COINFECCION HIV / HCV Historia natural del HCV • Más rápida progresión a cirrosis • Aumento del riesgo de morbilidad y mortalidad relacionada con la falla hepática • Riesgo de descompensación hepática aumenta 6 veces • Incrementa el riesgo de carcinoma hepatocelular

16. COINFECCION HIV / HCV Carcinoma hepatocelular • Se presenta en pacientes con buen control de su HIV • Se presenta a edades más tempranas (media 42 años) • Presenta un curso más agresivo • Predominan las formas infiltrativas y extrahepáticas • Reducción en la sobrevida • Pueden ser causa de FOD

17. PROSTATITIS • Simulan IU u obstrucción urinaria aguda • Traumatismo, deshidratación y abstinencia sexual • Bacilos gran negativos (enterobacterias) • El TR y el urocultivo hacen el diagnóstico • La orina presenta piuria • Eleva el PSA AGUDAS CRÓNICAS ABSCESO • Sospechar IU a repetición • Dx exámen para leucocitos y bacterias postmasaje prostático • Gram negativos y clamidias • Rara complicación • Más común en HIV • Dg: ecografía transrectal o TAC

18. TRANSLOCACIÓN BACTERIANA • Es el pasaje de bacterias desde la luz intestinal al mesenterio y otros sitios. • Es común en los pacientes cirróticos. • Se documenta por la presencia de hemocultivos positivos o adenopatías mesentéricas. • El pasaje de endotoxinas y ADN bacteriano produce igual reacción en el sistema inmune y cambios hemodinámicas que la translocación bacteriana. • Cursarían con hemocultivos negativo. • La inhibición de la flora luminal con ATB por vía oral reduce la incidencia de PBE.

19. NEOPLASIAS HEMATOLOGICOS Linfomas • Carcinoma de células renales • Tumores hepáticos • Neoplasias pancreáticas • Gástricas • Tumores de colon • Sarcomas óseos TUMORES SÓLIDOS

20. LINFOMAS • Incremento del riesgo de 3 a 18 veces • Más común en ADEV que en homosexuales • Tipo celularidad mixto • Síntomas B • Enfermedad diseminada extranodal 75-90% • MO comprometida en 40-50% • La incidencia no disminuyó en la era HAART • Disminuyó la incidencia de estadios III - IV HODGKINS • En pacientes con < 100 CD4/ mm3 • 25% con carga viral indetectable • 70-90% son de alto grado células B grandes difusas • Recuento de CD4 más altos Burkitt o tipo Burkitt • 2/3 forma sistémica con enfermedad extranodal • 45% gastrointestinal • MO, hígado y pulmón 20-30% NO HODGKINS

21. DROGAS • Expresión de reacción adversa en 3-5% de los casos • Existen múltiples mecanismos • Reacción de hipersensibilidad • Alteración de los mecanismos de termorregulación • Directamente relacionado a la administración de la droga • Por acción del fármaco • Reacciones idiosincráticas • Eosinofilia y rash en sólo 25% de los casos • En los pacientes HIV en 24% de los casos comúnmente asociado a rash • Anticonvulsivantes fenitoína y carbamazepina • Más raro la digoxina

22. CONCLUSIÓN • Paciente HIV positivo con CD4 > 500 • Hepatitis crónica por VHC en evolución a cirrosis • Con cuadro febril con encefalopatía secundario a bacteriemias • Posibles causas translocación bacteriana o absceso oculto (próstata)

23. CONDUCTA • Esperar resultado de PBMO y de los cultivos pendientes • Hemocultivos para BAAR • Ecografía transrectal • Biopsia hepática? • Tratamiento antibiótico empírico ?