1 / 26

COMPLICACIONES URGENTES EN LA CIRUGÍA BARIÁTRICA

COMPLICACIONES URGENTES EN LA CIRUGÍA BARIÁTRICA. RUBÉN GONZALO GONZÁLEZ LOURDES SANZ ÁLVAREZ (HUCA). INDICE. INTRODUCCIÓN TECNICAS QUIRÚRGICAS BY PASS GÁSTRICO COMPLICACIONES SINTOMAS Y SIGNOS MORTALIDAD CONCLUSIONES. INTRODUCCIÓN.

selah
Télécharger la présentation

COMPLICACIONES URGENTES EN LA CIRUGÍA BARIÁTRICA

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. COMPLICACIONES URGENTES EN LA CIRUGÍA BARIÁTRICA RUBÉN GONZALO GONZÁLEZ LOURDES SANZ ÁLVAREZ (HUCA)

  2. INDICE • INTRODUCCIÓN • TECNICAS QUIRÚRGICAS • BY PASS GÁSTRICO • COMPLICACIONES • SINTOMAS Y SIGNOS • MORTALIDAD • CONCLUSIONES

  3. INTRODUCCIÓN • Problema sanitario de primera magnitud (EPIDEMIA DEL SIGLO XXI) • Rápido crecimiento de esta patología. • 2005: 400 millones eran obesos. 2015: 700 millones obesos. • Dificultad tanto en la prevención como en el tratamiento. • Graves problemas: impacto socio-económico (6,9% gasto sanitario) aumento en la morbi-mortalidad. • La prevención de esta epidemia debe ser la gran prioridad. • La CIRUGÍA BARIÁTRICA se ha convertido en el patrón de referencia del tratamiento de estos pacientes.

  4. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS • TÉCNICA IDEAL: • Segura (morbilidad < 10% y mortalidad < 1%) • Útil para el 75% de los pacientes. • Duradera: el beneficio obtenido persista al menos 5 años. • Reproducible. • Pocos efectos secundarios y consecuencias que limiten la calidad de vida. • Escasas complicaciones a largo plazo (<2% reintervenciones al año). • Reversible (anatómica y/o funcional). • TÉCNICAS RESTRICTIVAS: gastroplastia vertical anillada (GVA). banda gástrica ajustable (BGA). gastroplastia tubular. • TÉCNICAS MALABSORTIVAS: derivación biliopancreática (DBP). DBP con cruce duodenal. • TÉCNICAS MIXTAS: bypass gástrico (técnica por excelencia). 12 % 17% 71%

  5. BYPASS GÁSTRICO • VENTAJAS: • Pérdida adecuada de peso, mantenida en el tiempo con una tasa de complicaciones aceptables. • Mantienen una saciedad precoz y son menos atraídos por los dulces. • Tolera dieta practicamente normal (raciones reducidas). • Alteraciones metabólicas propias de la malabsorción son raras. • INCONVENIENTES: • Falta de estandarización en la medida de los brazos de la reconstrucción. • Dificultad de acceso diagnóstico al estómago excluido. • Problemático en los superobesos.

  6. COMPLICACIONES • TARDÍAS • Obstrucciones tardías. • Estenosis de la anastomosis. • Úlcera de la boca anastomótica. • Comunicación gastro-gástrica. • Colelitiasis. • Eventración. • Vómitos. • Diarrea. • Síndrome Dumping. • Malabsorción. • Desnutrición. • AGUDAS: • Dehiscencia de la anastomosis • Obstrucción intestinal. • Absceso intraabdominal. • Hemorragia digestiva. • Infección de la herida quirúrgica. • Neumonía. • Tromboembolismo pulmonar • Infección urinaria. • Complicaciones cardiovasculares.

  7. COMPLICACIONES • LA LLEGADA DE LA LAPAROSCOPIA TRAE CONSIGO EVIDENTES VENTAJAS SOBRE LA CIRUGÍA ABIERTA: • Virtual desaparición de las complicaciones parietales. • Mejor recuperación postoperatoria (disminuye la estancia 2-3 días). • Tasas de reintervenciones < 3%. • Tasas de complicaciones < 3% (sobretodo fugas y obstrucciones). • Menor índice de lesiones en el bazo, infección de la herida, hernia incisionaly mortalidad. • Mayor incremento de obstrucciones intestinales tempranas, hemorragias gastrointestinales y estenosis del estoma. • Menoscomplicacinesrespiratorias y trombóticas. Es susceptible de complicaciones en sus primeras fases, en la llamada curva de aprendizaje, dado que se trata de una técnica compleja.

  8. DEHISCENCIA DE LA SUTURA • La complicación postoperatoria aguda más temida. • Incidencia: 0,5-1,5% en cirugía abierta. 2-5% en cirugía laparoscópica. La experiencia del cirujano influye en la tasa de fuga, sobretodo al principio de la experiencia laparoscópica. (algunos estudios 35%) • Puede ocurrir: • Gastroyeyunostomía: + frecuentes, > riesgo vital y > mortalidad. • Línea grapado del remanente gástrico. (distensión del remanente gástrico) • Línea grapado del reservorio gástrico. • Yeyuno-yeyunostomía. • Lesión iatrogénica en un asa de intestino o esófago. • Síntomas: taquicardia, disnea, oliguria, dolor abdominal. • Diagnóstico: TC contraste y/o EGD (sensibilidad 60%) • Si la sospecha es grande: laparotomía-laparoscopia exploradora. EVITAR EL RETRASO DIAGNÓSTICO Y TERAPEÚTICO.

  9. DEHISCENCIA DE LA SUTURA (I) • Pac 41 años: BY GÁSTRICO CORTO (CIRUGÍA ABIERTA). • En el postoperatorio inmediato (48 horas): • EGD: fuga de contraste a nivel de la gastroyeyunostomía. • IQ URGENTE: se observa un poro en la rama ascendente del reservorio gastrico que se sutura + gastrostomía de alimentación + drenaje. • La evolución postoperatoria cursa sin complicaciones con buena tolerancia con la nutrición enteral. • EGD y TC control: no colecciones ni fugas de contraste. • Tras el alta presentó una estenosis de la anastomosis que precisó dilataciones.

  10. DEHISCENCIA DE LA SUTURA (II) • Paciente 30 años: BY PASS GÁSTRICO LARGO MODIFICADO. • Buena evolución postoperatoria con EGD normal, tolerando y drenaje sin alteraciones. • Al 6º dia postoperatorio: • Pico febril 38ºC. • No dolor abdominal. Transito gases-heces. Tolerando. Drenaje hematico escaso. • Analítica normal. S y S y Rx torax normal. • TC URGENTE: hematoma retrogástrico con drenaje en su interior. no fugas de contraste, ni liquido libre. • DGO: hematoma sobreinfectado (tto antibiotico) • 7d despues fiebre y el drenaje no funciona. Paciente asintomático y exploración normal. TC PREFERENTE: colección retrogástrica y fístula de estomago excluido. • IQ URGENTE: lavado + drenaje por hematoma sobreinfectado (fístula??). • Buena evolución postoperatoria. Dado de alta sin complicaciones.

  11. DEHISCENCIA DE LA SUTURA (III) • Paciente 28 años: BY PASS GASTRICO LARGO POR LAPAROSCOPIA. • Buena evolución postoperatoria con EGD normal y tolerando. • Al 5º día postoperatorio: • Febrícula y leve leucocitosis. • Dolor abdominal en FII, sin signos de irritación peritoneal. • Drenajes serohemáticos. • TC URGENTE: no fuga de contraste. Neumoperitoneo y líquido libre en pelvis. Colección de 11x6 cm en zona de la anastomosis distal. • IQ URGENTE: perforación puntiforme a 1cm de la yeyuno-yeyunostomía (asa alimentaria) con abundante contenido intestinal libre y colecciones purulentas en Douglas. Sutura + drenaje. • Buena evolución postoperatoria dada de alta 15 después asintomática, con transito y TC control sin alteraciones.

  12. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL • Es la segunda complicación postoperatoria más temida (es raro la obstrucción intestinal inmediata). • Incidencia: 3% (hernias internas). mayor frecuencia en cx laparoscópica menor adherencias. • Cualquiera de los tres brazos de la reconstrucción. Los síntomas dependerán del asa obstruida. • Origen de la obstrucción: • Hernias internas: mesocolon transverso, defecto mesentérico creado por la yeyuno-yeyunostomía, hernia de Peterson. • Hernias externas: relacionado con la incisión o el orificio del trocar. • Intususcepción • Error en la reconstrucción en Y de Roux. • Principal preocupación son las hernias internas estrangulación. EVITAR RETRASO DIAGNÓSTICO Y TERAPEÚTICO.

  13. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL • HERNIA INTERNA ASA ALIMENTARIA: • Mujer 28 a. intervenida en 2003: BY PASS GÁSTRICO LARGO (ABIERTO). • En 2005: acude por vómitos alimentarios de 7 días de evolución sin otra clínica acompañante. EF y analítica normal. • TC URGENTE: obstrucción del asa alimentaria próxima a la anastomosis yeyuno-yeyunal. • IQ URGENTE: obstrucción del asa alimentaria por hernia interna a través del mesenterio del intestino delgado. • Se repara la brecha mesentérica. • Evolución postoperatoria y seguimiento sin complicaciones.

  14. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL • OBSTRUCCIÓN DEL ASA BILIOPANCREÁTICA: • Mujer 4o años intervenica en 2003: BY PASS GÁSTRICO LARGO (ABIERTA) • En 2004: acude por dolor abdominal epigástrico intenso sin vómitos ni alteraciones del tránsito. No otra clínica acompañante. • TC URGENTE: marcada distensión gástrica, duodenal y de yeyuno proximal. Asa alimentaria sin alteraciones con buen paso de contraste. • IQ URGENTE: obstrucción del asa biliopancreática (yeyuno) por brida. • Evolución postoperatoria y seguimiento sin complicaciones.

  15. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL • OBSTRUCCIÓN DEL ASA COMÚN: • Mujer 47 años intervenida en 2005: BY PASS GÁSTRICO LARGO (ABIERTA). • En 2006: acude por dolor abdominal intenso en epigástrico y diarrea de 24 horas de evolución. • TC URGENTE: asa alimentaria de calibre normal. Dilatación de asas de intestino delgado y nivel hidroaéreo gástrico. • IQ URGENTE: obstrucción por brida a nivel del asa común. • Evolución postoperatoria y seguimiento sin complicaciones.

  16. OBSTRUCCION INTESTINAL • Paciente 45 años: BY PASS GASTRICO CORTO LAPAROSCOPIA. • Buena evolución postoperatoria, EGD control normal, e iniciando tolerancia . • Al 5º día postoperatorio: • Vómitos en relación con la ingesta. • No dolor abdominal, analítica normal, transito gases-heces, exploración normal. • TC URGENTE: obstrucción asa alimentaria por hernia en puerto trocar • IQ URGENTE: hernia incarcerada por orificio de trocar que es viable. • Buena evolución postoperatoria. Es dada de alta 7 días después con buena tolerancia y asintomática.

  17. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

  18. INFECCIÓN DE LA HERIDA • El riesgo es mucho mayor en la cirugía abierta que en la laparoscópica. • 10-15%% cirugía abierta. • 3-4% cirugía laparoscópica. • Complicaciones leves tipo seroma o infección leve hasta en el 40%. • En laparoscopia existe una alta asociación con el uso de grapadoras circulares al crear la gastroyeyunostomía. • Complicaciones de la IHQ: • Dehiscencia de la herida (1%). • Herniación (1%). Necesitarán desbridamiento quirúrgico.

  19. HEMORRAGIA • La hemorragia postoperatoria ocurre en 1-4% de los pacientes (25% necesitará IQ). • Hemorragia intraperitoneal: signos y síntomas de sangrado agudos. • Lesión esplénica. • Orificio de trocar. • Meso de ID y/o vasos cortos gástricos durante la disección. • Hemorragia gastrointestinal: signos y síntomas de sangrado subagudos. • Gastroyeyunostomia y yeyunoyeyunostomía (rectorragias). • Linea de grapado del remanente gástrico (melenas). • La grave es la que aparece en < 12 horas. • Evaluación inicial: endoscopia digestiva alta (endoscopio pediátrico). • La mayoría se resuelven sin tratamiento quirúrgico.

  20. COMPLICACIONES RESPIRATORIAS • TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: • Causa más frecuente de mortalidad postoperatoria. (50%) • Principales factores de riesgo: IVC, IMC> 60, obesidad central, SAHOS. • Principal estrategia: prevención. • Puede ser difícil de diagnosticar: en aquellos pacientes con mayor riesgo: presentan dificultad para la realización de pruebas diagnósticas. • OTRAS COMPLICACIONES: • NEUMONÍA. • ATELECTASIAS: es la complicación más frecuente en este tipo de pacientes.

  21. COMPLICACIONES INUSUALES • Siempre deben ser consideradas y excluidas en la evaluación de estos pacientes. • ARRITMIA CARDIACA . • INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO. • NEUMOTORAX. • PERFORACIÓN ESOFÁGICA (esófago cervical) • PANCREATITIS AGUDA • MIONECROSIS GLÚTEA (estado séptico la noche posterior a la IQ) REQUIERE UNA RAPIDA EVALUACIÓN DEL PACIENTE E INICIO DE TRATAMIENTO. EMERGENCIAS POSTOPERATORIAS

  22. SINTOMAS Y SIGNOS • Algunas complicaciones graves son específicas de este tipo de cirugía y de este tipo de pacientes, que pueden presentar una sintomatología diferente a los pacientes no obesos • La prioridad es el diagnostico precoz y el tratamiento agresivo. • RÁPIDA EVOLUCIÓN A UN ESTADO DE SHOCK SÉPTICO • ¿CÓMO DEBEMOS INTERPRETAR LA SINTOMATOLOGÍA?

  23. SINTOMAS Y SIGNOS • PERITONITIS: • Los obesos mórbidos desarrollan los síntomas y signos de peritonitis mucho más tarde que los pacientes con normopeso y mucho más rápido. • La prioridad es la evaluación de las constantes vitales en estos pacientes. • TAQUICARDIA, HIPOTENSIÓN Y/O DISNEA: • El problema diagnóstico más complejo. • Inexplicada en los primeros días del postoperatorio puede ser por sí misma indicación de LAPAROSCOPIA EXPLORADORA (descartar dehiscencia). • DOLOR ABDOMINAL. • FIEBRE: • Debe considerarse siempre que ha ocurrido una complicación grave. • VÓMITOS. • La morbilidad de pasar por alto estas graves complicaciones es mucho mayor que la morbilidad asociada con una exploración negativa.

  24. MORTALIDAD • Debe ser 0,5%. • La técnica laparoscópica ha disminuido la mortalidad. • Causas más frecuentes son: • Tromboembolismo pulmonar (50%) • Dehiscencia de la anastomosis (30%) (gastroyeyunostomía) • Complicaciones cardiovasculares (12-17%) • Factores de riesgo: • > 65 años. • Hombres. • Superobesos.

  25. CONCLUSIONES • La cirugía laparoscópica ha disminuido los índices de mortalidad pero la dehiscencia y obstrucción son más frecuentes con esta técnica (en relación con la experiencia y curva de aprendizaje del cirujano) • Las complicaciones más temidas son la dehiscencia de la sutura y la obstrucción intestinal(riesgo de estrangulación). • Los síntomas y signos son diferentes a los de los pacientes no obesos. • La prioridad es el diagnóstico precoz y el tratamiento agresivo. • TC ABDOMINAL: sensibilidad 60% en deshiscencias. sensibilidad 78-100% en obstrucciones. • Alta sospecha: la laparoscopia exploradora es aceptable y se asume los riesgos de una reintervención aunque sea en blanco.

  26. MUCHAS GRACIAS

More Related