Άρτεμις Πολυζώη Επικουρικός Αναισθ/γος ΓΝΠ “ Π. & Α. Κυριακού ” 13/4/2013

1. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑΚΛΙΝΙΚΟ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΟ: ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΑΝΑΤΟΜΙΚΕΣ ΚΑΙ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΠΑΙΔΙΟΥ - ΕΝΗΛΙΚΑ Άρτεμις Πολυζώη Επικουρικός Αναισθ/γος ΓΝΠ “Π. & Α. Κυριακού” 13/4/2013

2. Οριςμοι • Νεογνό: 1ημ - 30 ημερών • Βρέφος: 1μ – 12 μηνών • Παιδί: 1 – 12 ετών Ηλικία κύησης (ΗΚ) Νεογνά: Πρόωρα: ΗΚ <37εβδ Τελειόμηνα: με ΗΚ 37 – 41 εβδ Παρατασιακά: με ΗΚ >42εβδ Βάρος Γέννησης (ΒΓ) Τελειόμηνα με ΒΓ >2500γρ Χαμηλού βάρους με ΒΓ <2500γρ Πολύ χαμηλού βάρους με ΒΓ<1500γρ

3. Τα παιδιά δεν είναι μικροί ενήλικες!! Ανατομικές, φυσιολογικές και φαρμακολογικές διαφορές

4. Σε ςχεςη με τον ενηλικα……

5. Κεφαλη • Νεογνό: 20% της ολικής επιφάνειας σώματος (ΟΕΣ) • Ενήλικας: 9% της ΟΕΣ Μεγάλο μέγεθος εγκεφάλου σε σχέση με το σώμα: 1/10 ΣΒ Kg (νεογνό) 1/50 ΣΒ Kg (ενήλικα) 6 μήνες: 50% του ενήλικος 2-3 χρ: 75% » 5χρ: 90% » 10χρ: 95% » Περίμετρος κεφαλής: Νεογνό: 33 – 35εκ 2χρ: 47εκ Ενήλικας: 53εκ

6. Πολλαπλασιασμός: δενδριτών νευρογλοίας νευραξόνων μυελίνης αγγείων Ευαισθησία σε: υποξία ισχαιμία σπασμούς ενδοεγκεφαλική αιμορραγία πλημμελή θρέψη διαταραχές αμινοξέων (πχ φαινυλκετονουρία) ΚΝΣ: το ανωριμοτερομειζονοργανικοςυςτημα

7. Νεογνό: Στοιχεία ινώδη και κινητά Ανάπτυξη κρανίου και εγκεφάλου. 8 εβδ: Κλείνει η Οπίσθια Πηγή. 18 μήνες: Κλείνει η Πρόσθια Πηγή. Καθυστερημένη εμφάνιση κλινικών σημείων ενδοκρανίου υπέρτασης Πηγες και ραφες

8. Ψηλάφηση Πηγών: έμμεσος καθορισμός βαθμού Ενδοκράνιας πίεσης (ICP) Τοποθέτηση Μετατροπέα: ακριβής, μη επεμβατική εκτίμηση της πραγματικής ICP Μεγαλύτερα παιδιά – ενήλικες: Θόλος κρανίου: άκαμπτη κατασκευή καθορισμένος όγκος: 80% εγκέφαλος 12%αίμα 8% ΕΝΥ ICP: υπερσκηνίδιος πίεση του ΕΝΥ. φτ ≤ 10mmHg θέση μέτρησης: πλάγιες κοιλίες ή πάνω από τον εγκεφ. Φλοιό ή στην πλαγία κατακεκλιμένη θέση στην ΟΜΣΣ. Ενδοκράνια Ενδοτικότητα (ICC): μέγεθος μεταβολής της ICP ως απάντησης στις μεταβολές του Ενδοκράνιου Όγκου (ICV).

10. ΑιματοεγκεφαλικοςΦραγμος: ενδοθηλιακα κυτταρα των τριχοειδωναγγειων με περιπλοκοδικτυοαποςτεγανεςςυνδεςεις και ποδιααςτροκυτταρων που ακουμπουν ςτο ενδοθηλιο και τη βαςικη του μεμβρανη

11. Νεογνό: ατελώς ανεπτυγμένος Απρόβλεπτες απαντήσεις σε φάρμακα και άλλες ουσίες: • Οπιοειδή, βαρβιτουρικά, αντιβιοτικά, χολερυθρίνη διέρχονται πιο εύκολα. • Αυξημένος κίνδυνος Κερνίκτερου (πυρηνικού ίκτερου) Η Αλβουμίνη ορού συνδέεται με φάρμακα αντί της χολερυθρίνης (διαζεπάμη, φουροσεμίδη, σουλφοναμίδες πχ). Υποθερμίακαι Οξέωση επιτείνουν την αντίδραση.

12. Μεταβολιςμος – Εγκεφαλικηαιματικη Ροη - Αυτορρυθμιςη • Εγκεφαλική Αιματική Ροή (CBF): • Εγκεφαλικός Μεταβολικός Ρυθμός (CMRO2):

13. Στα πρόωρα και τελειόμηνα νεογνά: Οι χαμηλές CBF και CMRO2 τα καθιστούν πιο ανθεκτικά, σχετικά, στην υποξαιμία. • Στα παιδιά: Η αυξημένη CBF και η αυξημένη κατανάλωση γλυκόζης εξυπηρετούν τον υψηλό τους CMRO2. • CBF και PaCO2: Ισχυρή διασταλτική δράση στα εγκεφαλικά αγγεία. Σχέση ευθέως ανάλογη μεταξύ 20 – 80mmHg. • Νεογνό:ατελής απάντηση σε μεταβολές της PaCO2 • CBF και PaO2: Μικρή επίδραση στα εγκεφαλικά αγγεία. Σημαντική υποξία (<50mmHg ) προκαλεί αύξηση της CBF. • Νεογνό:η απάντηση έρχεται σε μικρότερη πτώση της PaO2.

14. CBF και MAP (Αυτορρύθμιση): Η CBF παραμένει σταθερή μεταξύ 60 - 160mmHg. Νεογνό: παρούσα η αυτορρύθμιση στη γέννηση. Χαμηλότερο όριο: πιθανώς 20 - 40mmHg Συνθήκες στρες (υποξία, υπερκαπνία ) κυρίως στα πρόωρα: κατάργηση του μηχανισμού - CBF ακολουθεί παθητικά την MAP (εγκεφαλική ισχαιμία – ενδοεγκεφ και ενδοκοιλιακή αιμορραγία).

15. Ανς • Νεογνό: ατελώς ανεπτυγμένο • ΠΝΣ: επικρατεί (πλήρως λειτουργικό) • ΣΝΣ : ωρίμανση: 4ο – 6ο μήνα. Βραδυκαρδία (λαρυγγοσκόπηση, αναρρόφηση, χολινεργικά φ: πχ αλοθάνιο, σκωλίνη) Προχορήγηση Ατροπίνης (0,02 – 0,05mg/Kg) • Αντανακλαστικό Λάρυγγα: πολύ ισχυρό Λαρυγγόσπασμος, βραδυκαρδία, άπνοια.

16. ΝευρομυϊκηΣυναψη • Νεογνό: ανώριμη η απάντηση στα μυοχαλαρωτικά ποικίλλει. (άλφα επίπεδο μυοχάλασης σε μεγαλύτερα παιδιά με συγκεκριμένη συγκέντρωση μυοχαλαρωτικού στο πλάσμα επιτυγχάνεται με παρόμοια ή μικρότερη συγκέντρωση σε βρέφη) Μερικά βρέφη είναι ευαίσθητα στα μη αποπολωτικά, σε άλλα παρατηρείται αντίσταση. Χρήση νευροδιεγέρτη, αξιολόγηση κλινικών σημείων. • Ωρίμανση μέσα σε λίγες εβδομάδες (από τη γέννηση;)

17. ΑντιληψηΠονου. • Πρόωρα, νεογνά: υπαρκτή. • Υπέρταση • Ταχυκαρδία • Αύξηση ICP • Νευροενδοκρινική αντίδραση Επιβλαβής στα νεογνά. • Ουδός πόνου: χαμηλότερος στα μικρά παιδιά σε σχέση με μεγαλύτερα και ενηλίκους. Επαρκής αναλγησία.

19. Έμβρυο: Φλεβώδης Πόρος (Ductus Venosus) Αρτηριακός - Βοτάλειος Πόρος (Ductus Arteriosus) Ωοειδές Τρήμα (Foramen Ovale) Πνευμονική και Συστηματική κυκλοφορία είναι παράλληλες. Κυκλοφορικο Συςτημα

20. Γέννηση: στα πρώτα λεπτά η εγκατάσταση κυκλοφορίας τύπου ενήλικα. • Έκπτυξη του πνεύμονα ....Λειτουργική απόφραξη Ωοειδούς Τρήματος και Βοτάλειου Πόρου. • Μετά 2 εβδ ζωής: • Ανατομική απόφραξη Βοτάλειου Πόρου • Μετά αρκετούς μήνες: • Ανατομική απόφραξη Ωοειδούς Τρήματος • Νεογνό: κυκλοφορικό παραμένει σε μεταβατική κατάσταση Επάνοδος εμβρυϊκής κυκλοφορίας (νεογνικά νοσήματα, υποξία, οξέωση ) Νεογνικός θάνατος.

21. Έμβρυο – Πρώιμα νεογνικά στάδια: Μεγάλο νούμερο μη συσταλτών δομών μέσα στο μυοκαρδιακό ιστό: γρήγορη κυτταρική ανάπτυξη Μειωμένη συσταλτικότητα μυοκαρδίου Κοιλίες : λιγότερο ευένδοτες ΟΠ: περιορίζεται ΚΠ=ΚΣ χ ΟΠ Λειτουργικηςυμπεριφοραμυοκαρδιου

22. ΚΠ=200ml/Kg/min • ΚΣ έως 200σφ/λεπτό • Αυξημένη ευαισθησία στην κατασταλτική δράση φ (* βραδυκαρδικών: ΒΝΖ, πτητικά αναισθητικά πχ) • Αναερόβιος Γλυκολυτικός Μεταβολισμός: • Μυοκάρδιο ανθεκτικό στην υποξία. Μετακίνηση αίματος σε ζωτικά όργανα. • 3 μήνες εξωμ ζωής: • αύξηση σε νούμερο των μυοκαρδιακών ινών • καλύτερη οργάνωση συσταλτών δομών • κυρίαρχη η αριστερά κοιλία.

23. ΝευρωςητηςΚαρδιας • Νεογνό: • Συμπαθητική νεύρωση του μυοκαρδίου αραιή, μη ολοκληρωμένη • Μειωμένες αποθήκες Κατεχολαμινών • Έντονη επικράτηση ΠΝΣ • Επιρρεπές σε βραδυκαρδία (πχ σε υποξία, μετά Σκωλίνη) • Ελαττωμένη απάντηση σε Αδρενεργικά φ. • Σχετικά μεγάλες δόσεις Αδρενεργικών φ. • Υποξαιμία δρα άμεσα στο μυοκάρδιο • Βραδυκαρδία

24. ΠεριφερικοΑγγειακο Συςτημα • Νεογνό: • > % αγγειοβριθών ιστών /Kg ΣΒ • < < Συστηματικές Αγγειακές Αντιστάσεις (> ΚΠ - < ΑΠ ) • Αντιρροπεί δύσκολα τις μεταβολές του ενδοαγγειακού όγκου. • Οι ανώριμοι τασεοϋποδοχείς καταστέλλονται στο αναισθητοποιημένο νεογνό ΑΠ εξαρτάται από τον Ενδοαγγειακό Όγκο.

26. ΠνευμονικηΑγγειακηΚυκλοφορια • Στη γέννηση: Έκπτυξη πνεύμονα: > pO2 και << πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων Κυκλοφορία ενήλικα • Λεπτό μυϊκό τοίχωμα: < ικανότητα αντίδρασης Υποξία, Οξέωση: >> των αγγειακών αντιστάσεων Επάνοδο εμβρυϊκής κυκλοφορίας (διάνοιξη Βοταλείου Πόρου, διαφυγή αίματος μέσω Ωοειδούς τρήματος) • 2 εβδ εξωμ. ζωής: Η Πίεση της Πνευμονικής Αρτηρίας στα επίπεδα ενήλικα.

27. Να Θυμομαςτε..... • Η ΚΠ εξαρτάται από την ΚΣ. • Α ΑΠ εξαρτάται από τον Ενδοαγγειακό Όγκο. • Έντονη επικράτηση ΠΝΣ • Μεγάλη ευαισθησία σε κατασταλτική δράση φ, υποξία, οξέωση: Βραδυκαρδία, Επαναφορά Εμβρυϊκής Κυκλοφορίας • Κλινικά σημαντική βραδυκαρδία: ΚΣ<60 σφ/λεπτό ή μειώνεται ταχέως παρά την επαρκή οξυγόνωση και αερισμό και συνοδεύεται από πτωχή συστηματική αιμάτωση.

29. ΠαιδικοςΑεραγωγος • Ευρύ ινιακό οστούν / μεγάλο κεφάλι: κάμψη του αεραγωγού • Μεγάλη γλώσσα σε σχέση με την κάτω γνάθο (<2χρ) • Στενές ρινικές θαλάμες • Προβάλλουσες αμυγδαλές και αδεν. εκβλαστήσεις. • Η θέση ‘εισπνοής πρωινού αέρα’ επιτυγχάνεται με μικρό μαξιλάρι ή και μικρό ρολό κάτω από τους ώμους. • Στοματοφαρυγγικός αεραγωγός ή διευθέτηση θέσης κεφαλής • Υποχρεωτική ρινική αναπνοή στα βρέφη <3μηνών. Απόφραξη: ρινικές εκκρίσεις ανατομικές παραλλαγές πλούσιο αδενοειδήιστό που εύκολα αιμορραγεί.

30. Triple jaw maneuver 1. mouth open 2. mandible displaced anteriorly 3.downward. (προς τα εμπρός μετακίνηση ατλαντοϊνιακής άρθρωσης) It relieves the obstruction.

31. Επιγλωττίδα πιο μεγάλη και χαλαρή • Πρόσθια και κεφαλική θέση του λάρυγγα: Α1 βρέφη Α3 – Α4 έως 7χρ Α4 – Α5 ενήλικας • Βρέφη: σχήμα ‘Ω’, 45ο γωνία εισόδου στο φαρυγγικό τοίχωμα (πιο οξεία σε σχέση με του ενήλικα). άμεσα ανασήκωση της επιγλωττίδας με ευθεία λάμα Ενήλικας: σκληρή, επίπεδη, παράλληλη στο τραχειακό τοίχωμα. • Πίεση στον κρικοειδή χόνδρο – χρήση ευθείας λάμας.

34. Λάρυγγας και τραχεία έχουν χοανοειδές σχήμα • Μικρή κρικοθυρεοειδική μεμβράνη • Στενότερο σημείο τραχείας: Παιδιά <8 – 10χρ: Κρικοειδής χόνδρος Ενήλικας: γλωττίδα (φωνητ. χορδές) χρήση ΕΤΤ χωρίς μπαλονάκι, ώστε να επιτυγχάνουμε διαφυγή πέριξ του ΕΤΤ <25 – 30 cmH2O με: αποφυγή βαροτραύματος αποφυγή υπερβολικής πίεσης του βλεννογόνου. • Κρικοθυρεοτομή δια βελόνης: δύσκολη Κρικοθυρεοτομή χ/κή: αδύνατη

35. Βραχεία τραχεία και τράχηλος. • Μαλακοί χόνδροι τραχείας, εσωτερικής διαμέτρου 4mm στο βρέφος. (8mm: ενήλικες) • Νεογνική τραχεία: 2 – 3 cm. εύκολη αποσωλήνωση, εύκολα ενδοβρογχική διασωλήνωση ΠΑΝΤΑ: επαναπροσδιορισμός θέσης ΕΤΤ, καλή σταθεροποίηση. • Ο αεραγωγός αποφράσσεται εύκολα οίδημα 0,5 - 1 mm: πλήρη απόφραξη.

36. Εξίσωση Hagen – Poiseuille: R =8nl r⁴π R= αντίσταση στη ροή L= μήκος αγωγού r= ακτίνα αγωγού n= ιξώδες αερίου

37. George A. Gregory, Jalil Riazi: The difficult pediatric airway. Anesthesiology Clinics of North America 1998: 729-738

38. Αρυταινοειδείς πιο μεγάλοι, φωνητικέςχορδές με περισσότερο πρόσθια γωνίωση. • Η δίοδος του ΕΤΤ μπορεί να αποβεί πιο δύσκολη.

39. Κυψελίδες μικρές – ανώριμες – πολύ λίγο ευένδοτες – μικρή ελαστικότητα • Χόνδρινο θωρακικό τοίχωμα πολύ ευένδοτο • ↑ πιθανότητα σύγκλεισης – > ΌγκοςΣύγκλεισης στα παιδιά (CV) ↑Νεκρός Χώρος ↑ επανεισπνοή • Μικρή αντίσταση στην ελαστική επαναφορά του πνεύμονα εισπνοή: σύμπτωση θωρακικού τοιχώματος εκπνοή: δύσκολη η διατήρηση της FRC(Λειτ. Υπολειπ. Χωρητ.) ↓ εφεδρείες Ο2.

40. Οριζόντια θέση πλευρών – μεγάλη κοιλιά • Γενική αναισθησία • Εύκολα ο CV >>> FRC • Αυξημένες αντιστάσεις αεραγωγών • Κατανάλωση Ο2 2πλάσια στο βρέφος: (5-6 ml/Kg/min) Κυψελιδικός αερισμός Va μεγαλύτερος στα παιδιά: 100-150ml/Kg/min ↑Αναπν. συχνότητα • ↓ έκπτυξη στην αναπνοή • ↓ FRC παιδιά > ενήλικες • Διαταραχή V / Q αυξάνεται ο νεκρός χώρος ΥποξίαPEEP CPAP • ↑Αναπνευστικό έργο • Va / FRC = 4,5 / 1 (παιδιά) 1,5 / 1 (ενήλικα) γρήγορη εξίσωση αερίων εισπνεόμενων και κυψελιδικών

41. ↓ αριθμός μ. ινών τύπου I - ↑ τύπου II (75% στο διάφραγμα) • Αντίσταση στα πτητικά αναισθητικά: Οι μυς του ανώτερου αναπνευστικού είναι πολύ επιρρεπείς στα πτητικά, πολύ περισσότερο των παιδιών σε σχέση με των ενηλίκων. Συχνή είναι η απόφραξη του ανώτερου αναπνευστικού κατά την εισπνευστική εισαγωγή. • Μικρά βρέφη, κυρίως πρόωρα, είναι επιρρεπή στην κόπωση σε οποιαδήποτε ↑ αναπνευστικού έργου Άπνοια

43. Εναρξη ρυθμικηςΑναπνοης • Αναπνευστικοί μύες: ενεργοποιούνται ήδη στη μήτρα! • Ρυθμική αναπνοή: ενεργοποιείται από παράγοντες: • Βιοχημικούς (υποξαιμία, υπερκαπνία) • Περιβαλλοντικούς (επαφή, βαρύτητα, θερμοκρασία…) • 1ες αναπνοές… >> αρνητικές ενδοθωρακικές πιέσεις: έκπτυξη πνευμόνων: υπολειπόμενος όγκος Στη συνέχεια…. << πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις: αυξάνεται η ροή του αίματος: οξυγόνωση βελτιώνεται. • Επιφανειοδραστικός παράγοντας: • Πνευμονοκύτταρα τύπου ΙΙ • Από την 20η εβδ κύησης με επιτάγχυνση παραγωγής: 30 – 34ης εβδομάδας • Επενδύει τις κυψελίδες μειώνοντας την επιφανειακή τους τάση και σταθεροποιώντας τες • Εγκαθίσταται με την παρουσία του η ρυθμική διόγκωση των πνευμόνων και σταθεροποιούνται οι διάφοροι όγκοι.

44. Να θυμομαςτε.... • Μικρότερη ευενδοτότητα πνευμόνων • Μεγαλύτερη ευενδοτότητα θωρακικού τοιχώματος • Μικρότερη ΛΥΧ: μειωμένες εφεδρείες Ο2: υποξία + ατελεκτασία • Σχέση V/Q : Βρέφη + παιδιά: • μικρότερη η επίδραση της βαρύτητας • Μεγαλύτερη η πίεση της πνευμονικής αρτηρίας • Η αιμάτωση είναι πιο ομοιόμορφη • Γενική αναισθησία: μείωση ΛΥΧ και κινήσεων διαφράγματος Εξαρτόμενες περιοχές πνεύμονα: φτωχός αερισμός.

45. Ταχύτερη αναπνευστική συχνότητα: MV=Vt x RR Vt: παραμένει σταθερός κατά τη διάρκεια της ζωής: 7-10ml/min RR: αλλάζει με την ηλικία: • Ενήλικας: η υποξία διεγείρει τον αερισμό, η υπεροξία τον καταστέλλει. • Νεογνό: η υπεροξία καταστέλλει τον αερισμό, η υποξία: διφασική απάντηση: 2-3 λεπτά υπέρπνοιας …υποαερισμός….άπνοια (*πρόωρα) η απάντηση τείνει να εξαφανιστεί μέσα σε μερικές εβδομάδες.

46. Απειλητική για τη ζωή άπνοια: Παύση αναπνοής > 20 δεύτερα ή< 20 δεύτερα, αλλά συνοδεύεται από ωχρότητα, κυάνωση, βραδυκαρδία • Πιο συχνή σε πρόωρα κατά την περιεγχειρητική περίοδο και βάρους γέννησης < 2500γρ • Άπνοια Προωρότητος: • Κεντρικού τύπου: πλήρης απουσία αναπνευστικών κινήσεων • Αποφρακτικού τύπου: απόφραξη αεραγωγού – παράδοξες αναπνευστικές προσπάθειες • Νεογνό: απαντά στο CO2 όπως ο ενήλικας: >Vt Πρόωρο: > RR,λιγότερο τον Vt

48. Αιμοποιητικο Συςτημα • Όγκος αίματος: πρόωρα: 90 – 115ml/Kg νεογνό: 80 - 90 ml/Kg βρέφος: 75 - 80 ml/Kg παιδί: 70 ml/Kg • Αμέσως μετά τη γέννηση: όγκος αίματος εξαρτάται από το αίμα μετάγγισης από τον πλακούντα. • Περίοδος Φυσιολογικής Αναιμίας της βρεφικής ηλικίας.

49. HbF: > χημική συγγένεια προς το Ο2 < περιεκτικότητα σε 2,3 – DPG Μετατόπιση της Καμπύλης Αποδέσμευσης Ο2 προς τα αριστερά: Νεογνό: P50=20mmHg Ενήλικας: P50=27mmHg

50. Νεογνό: • Λευκοκύτταρα: διαταραγμένη λειτουργία (χημειοταξία, φαγοκύττωση, βακτηριοκτόνος δράση) (* πρόωρα) • Χρόνοι προθρομβίνης παρατεταμένοι: • Ήπαρ ανώριμο • Ελάχιστη μεταφορά παραγόντων πήξεως Βιτ. Κ εξαρτόμενων μέσω πλακούντα • Περαιτέρω ελάττωσή τους τις πρώτες 2 – 3 ημ εξωμ. ζωής. Χορήγηση Βιτ. Κ • Μετά μερικές εβδ: τιμές ενήλικα PT=10-14’’ aPTT=35-45’’ • Ελάχιστη αποδεκτή προεγχειρητική Hb; • Όχι πια 10gr% ή Ηct 30% • Έλεγχος Hb<10 gr% • Συνεκτίμηση παραγόντων (ηλικία, γενική κατάσταση, χ/ο..)