DEPRESIÓN Y CÁNCER Una sinopsis basada en el volumen de la WPA “Depresión y Cáncer” (Kissane D, Maj M, Sartorius N, eds

1. DEPRESIÓN Y CÁNCER Una sinopsis basada en el volumen de la WPA “Depresión y Cáncer” (Kissane D, Maj M, Sartorius N, eds. – Chichester: Wiley, 2010)

2. Epidemiología de la depresión en pacientes con cáncer • Muchosgruposhanevaluado la depresión en pacientes con cáncer a lo largo de los años, y la prevalenciareportadavaríaampliamente (para la depresión mayor de 3 a 38%; parasíndromes del espectro de la depresión, 1,5 a 52%). • Los tipos de cánceraltamenteasociados a depresiónincluyen los cerebrales (41-93%), pancreáticos (hasta el 50%), cabeza y cuello (hasta el 42%), mama (4,5-37%), ginecológicos (23%) y pulmonares (11%). • De Massie MJ et al. The prevalence of depression in people with cancer. En: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

3. Problemas de metodología en los estudios epidemiológicos sobre la depresión en pacientes con cáncer • El ampliorango de índices de prevalenciaes un reflejo de lasdiferencias entre los estudios (diferentesdefiniciones de depresión, el uso de cuestionarios de auto-reporte o entrevistaspsiquiátricas, el tipo de cáncer o el estadío, tratamientos del cáncer). • La depresiónpuede ser difícil de evaluar en pacientes con cáncer, yaque los síntomas de la misma se presentan en un continuo quevadesde los sentimientosnormales de tristeza a un trastornoafectivo mayor. • El diagnóstico de depresión mayor en pacientes con cáncerpodríarepresentar un reto, yaque los criteriosdiagnósticos del DSM-IV incluyenvariossíntomasque se superponen a los síntomaspropios del cáncer o de los efectossecundarios del tratamiento (pérdida del apetito, disminución de peso, trastornos del sueño, fatiga, falta de energía, dificultadparaconcentrarse, enlentecimientopsicomotor). • De Passik SD, Lowery AE. Recognition and screening of depression in people with cancer. En: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

4. Depresión y desmoralización La depresión en pacientes con cáncerdebería ser diferenciada de la desmoralización. La persona deprimida ha perdido la habilidad de experimentar placer en general, mientrasqueuna persona desmoralizadapuededisfrutar el momentopresente, si se distrae de los pensamientosdesmoralizantes. La persona desmoralizada se sienteinhibida en la acciónpor no saberquéhacer, sintiéndoseimpotente e incompetente; la persona deprimida ha perdido la motivación y la voluntad, y esincapaz de actuarinclusocuandounadirecciónapropiada de acción le esconocida. De Massie MJ et al. The prevalence of depression in people with cancer. En: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

5. Barreras para el reconocimiento de depresión en pacientes con cáncer • Los controles de oncologíatienden a enfocarseprimariamente en el tratamientofísico y el manejo de susefectosadversos y secundariamente en el dolor y el manejo de los síntomas. Los síntomasemocionalespueden ser pasadospor alto o incluso no ser tomados en cuentapor ser consideradosconsecuenciasesperadas del cáncer. • Los pacientespodríanpresentarsereacios a acudir a susmédicosporunadolenciaemocional, ya sea pormiedo a queellodistraiga a éste de susesfuerzoscurativos, o portemor a actitudesculturalesnegativashacia la depresión. • De Passik SD, Lowery AE. Recognition and screening of depression in people with cancer. En: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

6. Evaluación de lasherramientas de screening paradepresión en pacientes con cáncer Información basada en un meta-análisis de Vodermaier et al. (J. Natl. Cancer Inst. 2009;101:1464-1488). PHQ-9, Patient Health Questionnaire-9; BSI-18, Brief Symptom Inventory-18; CES-D, Center for Epidemiological Studies - Depression Scale; EPDS, Edinburgh Postnatal Depression Scale; HADS, Hospital Anxiety and Depression Scale; ZSDS, Zung Self-Rating Depression Scale; BDI, Beck Depression Inventory; GHQ-28, General Health Questionnaire-28. De Passik SD, Lowery AE. Recognition and screening of depression in people with cancer. En: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

7. Factores que afectan la respuesta emocional al cáncer La respuestaemocional al cánceresdeterminadaportresfactores: a) la forma en la que el diagnósticoesconsiderado (ej., como un reto o comounaamenaza), b) la percepción de control (alguno o ninguno), y c) la consideraciónsobre el pronóstico (bueno o malo). De Clarke DM. Psychological adaptation, demoralization and depression in people with cancer. En: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

8. Estilos de adaptación al cáncer Consideración Control Pronóstico de la enfermedad Espíritu de RetoAlgún control Bueno lucha EvasiónRetoIrrelevanteBueno o negaciónmínimo FatalismoRetoNingún control Incierto - aceptado menor con ecuanimidad Desesperanza- AmenazaNingún control Inevitablemente impotencia mayor o pérdidanegativo PreocupaciónAmenaza Control Incierto ansiosa mayor incierto De acuerdo a Moorey and Grey (Psychological therapy for patients with cancer: a new approach. Washington: American Psychiatric Press, 1989). De Clarke DM. Psychological adaptation, demoralization and depression in people with cancer. En: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

9. Citoquinas y síntomas neuroconductuales en pacientes con cáncer • Las citoquinas pro-inflamatorias (incluyendo TNF-alpha, IL-1 y IL-6) puedeninducir a un síndrome de conducta de enfermoqueposeevariascaracterísticascompartidas con la depresión mayor. • El síndromeincluyeanhedonia, disfuncióncognitiva, ansiedad/irritabilidad, enlentecimientopsicomotor, fatiga, anorexia, alteraciones del sueño y aumentadasensibilidad al dolor. • Las citoquinas pro-inflamatorias se encuentranelevadas en los pacientes con cáncer y depresión y susniveles se correlacionan con los síntomas del síndrome de conducta de enfermo. • De Musselman DL et al. Biology of depression and cytokines in cancer. En: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

10. La presencia de depresión afecta la supervivencia en pacientes con cáncer • Un estudio de pacientes con cáncer de mama documentóque, en un seguimiento de 5 años, lasmujeres con nivelesmás altos de depresiónteníanunaprobabilidad de supervivenciasignificativamentereducida (Watson et al., 1999). • En un estudio de base poblacional con más de 10.000 participantes, los pacientes con cáncer y depresióntenían, comparativamente, un riesgosignificativamente mayor de muerte a los 8 años de seguimientoqueaquellospacientesque no se encontrabandeprimidos (Onitilo et al., 2006). • Un mediador de la relación entre la depresión y la supervivencia al cánceres la falta de adherencia al tratamiento, el cuales mayor en pacientesdeprimidos (DiMatteo et al., 2000). • De DiMatteo RM, Haskard-Zolnierek KB. Impact of depression on treatment adherence and survival from cancer. En: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

11. Mecanismos a través de los cuales la depresión afecta la adherencia al tratamiento contra el cáncer • Incapacidadparaintegrar el diagnóstico de cáncer y la informaciónsobre el tratamiento • Motivaciónreducidahacia el autocuidado; dificultadpara la planificación • Creenciasnegativas con respecto a la salud y pesimismosobre el tratamiento • Evitación de conductasquefavorecen a la salud • Aislamiento social y retraimiento • Usoreducido de los recursoscomunitarios • Mayor dificultadparatolerar los efectosadversos del tratamiento • De DiMatteo RM, Haskard-Zolnierek KB. Impact of depression on treatment adherence and survival from cancer. En: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

12. La presencia de depresión aumenta el riesgo de suicidio en pacientes con cáncer • Los pacientes con cáncerpresentan un riesgoaproximadamente dos veces mayor de cometersuicidioque la población general (Rockett et al., 2007). • La depresiónes un factor conocido en al menos la mitad de todos los suicidios, y los individuosquesufren de depresiónposeen un riesgo 25 veces mayor de suicidio (Breitbart et al., 2006). • Factoresadicionalespara el suicidio en pacientes con cáncerincluyensentimientoscomo el de sentirseunacargaparaotros, la pérdida de autonomía, el deseo de controlar la propiamuerte, síntomasfísicos, desesperanza, preocupacionesexistenciales, la ausencia de un soporte social, y el miedo al futuro (Hudson et al., 2006). • De Breitbart W et al. Suicide and desire for hastened death in people with cancer. En: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

13. Guíaspara la evaluación del riesgosuicida en pacientes con cáncer - I Basado en el National Breast Cancer Centre and National Cancer Control Initiative Clinical Practice Guidelines (2003) y Hudson et al. (Palliat. Med. 2006;200:703-710). De Breitbart W et al. Suicide and desire for hastened death in people with cancer. En: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

14. Guíaspara la evaluación del riesgosuicida en pacientes con cáncer - II Basado en el National Breast Cancer Centre and National Cancer Control Initiative Clinical Practice Guidelines (2003) y Hudson et al. (Palliat. Med. 2006;200:703-710). De Breitbart W et al. Suicide and desire for hastened death in people with cancer. En: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

15. Terapiacognitivapara la depresión en pacientes con cáncer - I De Kissane DW et al. Psychotherapy for depression in cancer and palliative care. En: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

16. Terapiacognitivapara la depresión en pacientes con cáncer - II De Kissane DW et al. Psychotherapy for depression in cancer and palliative care. En: Depression and Cancer. Kissane Df, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

17. Terapia CALM para la depresión en pacientes con cánceravanzado - I De Kissane DW et al. Psychotherapy for depression in cancer and palliative care. En: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

18. Terapia CALM para la depresión en pacientes con cánceravanzado - II De Kissane DW et al. Psychotherapy for depression in cancer and palliative care. En: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

19. Intervencionespara el pacientesuicida Adaptado de Holland et al. (eds). Quick reference for oncology clinicians. Charlottsville: IPOS Press, 2006. De Breitbart W et al. Suicide and desire for hastened death in people with cancer. En: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

20. Medicaciónantidepresiva y suuso en pacientes con cáncer - I De Grassi L et al. Pharmacotherapy of depression in people with cancer. En: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

21. Medicaciónantidepresiva y suuso en pacientes con cáncer - II De Grassi L et al. Pharmacotherapy of depression in people with cancer. En: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

22. Medicaciónantidepresiva y suuso en pacientes con cáncer - III De Grassi L et al. Pharmacotherapy of depression in people with cancer. En: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

23. Guidelines for use of antidepressants in cancer patients • Empiece el tratamiento con dosisbajasseguido de un período de titulación de dosisparaalcanzarunaóptimarespuesta individual (dosisbajaspuedenayudar a evitarefectosadversosinicialesindeseados, particularmente en pacientes con pobrescondicionesfìsicas). • Informe y tranquilice al paciente en lo querespecta al período de latencia y los posiblesefectosadversos, a fin de evitarabandonosprematuros, especialmentesi los pacientesestánrecibiendootrasmedicaciones. • Trate al pacientepor 4-6 meses a fin de evitarrecaídas o nuevosepisodios de depresiónluego de la remisión. • Monitoreeregularmentelas variables físicas del paciente y el usoconcomitante de medicacionespara el cáncer (ej., esteroides, antiémeticos, antibióticos, antiestrógenos y agentesquimioterapéuticos). • Suspendalasmedicacionesdisminuyendolasdosis en 50% cada dos semanasparareducir el riesgo de síntomas de discontinuaciónquepueden ser angustiosos y pueden ser confundidos con síntomaspropios del cáncer o con unarecaída en la depresión. • El reconfortar y educar a los pacientesesextremadamenteimportante en contextosoncológicos. • De Grassi L et al. Pharmacotherapy of depression in people with cancer. En: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

24. Acknowledgements Esta sinopsis es parte del programa de la WPA que tiene por objetivo concienciar sobre la prevalencia y las implicaciones pronósticas de la depresión en personas con enfermedades clínicas. El apoyo al programa de la Lugli Foundation, la Italian Society of Biological Psychiatry, Eli-Lilly y Bristol-Myers Squibb es agradecidamente reconocido. La WPA agradece a la Dra. Andrea Fiorillo, Nápoles, Italia, por su ayuda en la preparación de esta sinopsis. Estos slides han sido traducidos por el Dr. Rodrigo Ramalho, Asunción, Paraguay.