Caso clínico

1. Caso clínico

2. Queixa principal • Mulher, 41 anos, com compressão gástrica extrínseca vista na EDA

3. História da doença atual • História de doença do refluxo • Fez EDA 1 semana atrás • Compressão gástrica extrínseca • Sem dor abdominal, náuseas, vômitos, febre, calafrios, mudanças no hábito intestinal ou perda de peso

4. História patológica pregressa • Hospitalizações e operações: • Doença do refluxo • Medicações: • Lanzoprazol 30 mg bid • História pessoal e social: • Sem abuso de álcool ou tabaco, ou drogas • Nenhuma viagem • Família estável economicamente • História familiar: • Nenhuma malignidade gastrintestinal ou em outro órgão

5. Massa gástrica evidenciada na EDA

6. Dados complementares • Exame físico normal • Hemograma e bioquímica do sangue normais • Provas funcionais hepáticas normais • Provas pancreáticas normais • Alfa feto, CEA, Ca 19.9 normais

7. Tomografia

8. USE • Vista radial mostrando corpo e ducto pancreático normais

9. USE • Entre a cabeça e o corpo, no nível da artéria esplênica foi identificado um cisto com paredes finas e lisas, sem estruturas complexas no interior

10. USE • Não havia estruturas vasculares no cisto, e foi realizada uma punção aspirativa

11. Citologia • Células epiteliais rosas provavelmente introduzidas pela agulha durante a coleta • Células ductais pancreáticas em azul, sem hipercelularidade, displasia ou malignidade

12. Diagnóstico • Lesão cística do pâncreas

13. Pergunta 1. O que são lesões císticas do pâncreas?

14. Discussão • É importante distinguir clinicamente entre um cisto neoplásico de um não neoplásico. • Cistos neoplásicos representam entre 10% e 13% dos cistos pancreáticos, e 1% dos cânceres de pâncreas. • Cerca de 40% são erroneamente diagnosticados como pseudocistos. • Warshw et al descreveram com detalhes a histologia das neoplasias císticas do pâncreas (1).

15. Discussão • O cistoadenocarcinoma mucinoso, cistoadenoma mucinoso, e suas variantes, como a neoplasia cística papilar e a ectasia ductal mucinosa, necessitam ressecção, por serem francamente malignos ou com alto potencial de malignidade. • Cistoadenomas serosos não são geralmente considerados como de risco.

16. Discussão • A identificação da lesão cística é fácil, contudo sua especificação difícil. • As características clínicas (tumores mucinosos na mulher e papilar e ectasia ductal no homem), tamanho, localização no pâncreas, ou presença de dor, não ajudam a distinguir o tipo histológico (1).

17. Conclusão • A avaliação requer uma integração entre características clínicas, com exames de imagem, e aspectos bioquímicos e citopatológicos.

18. Pergunta 2. Qual o papel da USE na avaliação e tratamento das lesões císticas do pâncreas?

19. Discussão • USE, TC e MRI podem ser usadas para diferenciar entre neoplasias císticas grandes (> 3 cm) e pseudocistos • Não há relatos de diferenciação em lesões císticas menores que 2 cm

20. Discussão • Koito et al. Avaliaram retrospectivamente a acurácia diagnóstica da USE para diferenciar tumores císticos solitários, comparando com a histopatologia de peças ressecadas: • Classificou em 6 padrões (2).

21. Discussão • Todos os cistos não neoplásicos tinham septos finos ou simples. • Todos os cistos neoplásicos tinha paredes espessas, com projeção tumoral, septos grosseiros ou formações microcísticas. • Concluíram que a USE tem acurácia para descrever a arquitetura interna dos tumores císticos pancreáticos.

22. Conclusões • Cistos simples, bem definidos, uniloculados ou com septações finas, são provavelmente lesões não neoplásicas. • Cistos complexos, com paredes espessadas, septações espessas, e formação de microcistos, ou com protusão de lesões sólidas para o interior, são provavelmente neoplásicos

23. Conclusões • Por este critério o caso clínico se refere a um cisto não neoplásico: • Tipo simples, ou • Tipo septal fino

24. Pergunta 3. Qual o papel da análise do conteúdo do cisto na avaliação e tratamento das lesões císticas do pâncreas?

25. Discussão • Hammel et al. Analisou o conteúdo cístico preoperatóriamente, coletado com punção com agulha fina • Dosou amilase (< 70 U/mL) e lipase (< 100 U/mL) • Dosou CEA (< 5ng/ml) e CA19-9 (< 37 U/ml) .

26. Resultados: em 19 pacientes • Tumores císticos (peça cirúrgica) • Cistoadenoma seroso 7 • Tumores mucinosos 12 • CA 19-9 elevado (> 50,000 U/mL) indicativo de tumor mucinoso • 75% de sensibilidade • 90% de especificidade

27. CEA baixo (< 5 ng/mL) indicativo de cistoadenomas • 100% de sensibilidade 86% de especificidade. • Amilase elevada (> 5000 U/mL) indicativo de pseudocistos • 94% de sensibilidade 74% de especificidade.

28. Nosso paciente (amilase > 100,000; CEA = 2.2; CA 19-9 = 23) • provavelmente se trata de um pseudocisto ou um tumor seroso • Deverá repetir a TC com 6 meses • Se os exames não puderem excluir a presença de tumor cístico mucinoso ou uma de suas variantes a cirurgia deve ser indicada

29. Lições • É importante distinguir entre lesões císticas neoplásicas de não neoplásicas • Tumores císticos mucinosos (cistoadenomas, cistoadenocarcinomas, neoplasias papilares císticas e ectasia ductal mucinosa) têm alto potencial de malignidade, e devem ser ressecadas • O cistoadenoma seroso tem baixo potencial de malignidade, assim como cistos de retenção e pseudocistos

30. A USE é útil na avaliação das lesões císticas pancreáticas • Cistos bem definidos, simples, uniloculares ou com septações finas são provavelmente não neoplásicos • Cistos complexos com paredes espessas, septações espessas, com microcistos no interior ou protrusão sólida são provavelmente cistos neoplásicos

31. Para o diagnóstico acurado deve-se combinar: dados clínicos, radiológicos, ecoendoscópicos, e análise bioquímica do cisto (mucina, glicogênio, amilase, CEA, Ca 19-9)

32. Referências • 1. Warshaw et al. Cystic tumors of the pancreas. New clinical, radiologic, and pathologic observation in 67 patients. Ann Surg 1990 ; 211:432-43. • 2. Koito et al. Solitary cystic tumor of the pancreas : EUS-pathologic correlation. Gastrointest Endoscopy 1997 ; 45:268-76 • 3. Hammel et al. Preoperative cyst fluid analysis is useful for the differential diagnosis of cystic lesions of the pancreas. Gastroenterol 1995 ; 108:1230-5. • 4. Mallery et al. EUS-guided FNA with cyst fluid analysis in pancreatic cystic lesions. Gastrointest Endoscopy 1998 ; 47:AB149. • 5. Bhutani MS. Endoscopic Ultrasound in pancreatic diseases. Indications, limitations, and the Future. Gastroentero Clinics 1999 ; 28:747-70. • 6. Tenner et al. Evaluation of pancreatic disease by endoscopic ultrasonography. Am J Gastro 1997 ; 92:18-28. • 7. Le Borgne et al. Cystadenomas and cyst adenocarcinomas of the pancreas - A multiinstitutional retrospective study of 398 cases. Ann Surg 1999;230:152.