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2013 欧美高血压指南更新解读 与高血压靶器官损害的处理

2013 欧美高血压指南更新解读 与高血压靶器官损害的处理. 中国医学科学院 心血管病研究所 国家心脏病中心 阜 外 医 院 樊朝美. 内 容. 2013 欧美高血压指南更新解读 高血压靶器官损害的处理 高血压靶器官损害的诊断与评价 靶器官损害的治疗策略与降压药物选择 病例讨论. 2013 欧洲高血压指南更新. 概 述. “ 2013 高血压指南年 ”. AHA/ACC/CDC 高血压管理科学建议. ESC/ESH 高血压指南.

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2013 欧美高血压指南更新解读 与高血压靶器官损害的处理

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Presentation Transcript

  1. 2013欧美高血压指南更新解读 与高血压靶器官损害的处理 中国医学科学院 心血管病研究所 国家心脏病中心 阜 外 医 院 樊朝美

  2. 内 容 2013欧美高血压指南更新解读 高血压靶器官损害的处理 高血压靶器官损害的诊断与评价 靶器官损害的治疗策略与降压药物选择 病例讨论

  3. 2013欧洲高血压指南更新

  4. 概 述 “2013高血压指南年” AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议 ESC/ESH 高血压指南 2014JNC8高血压指南 强调血压的社会化管理理念，提供有效管理血压方案 宗旨：提高高血压管理水平，有效控制血压，降低事件是未来的临床结果。

  5. 2013欧洲高血压指南一部教育性的指南 • A fourth principle, in line with its educational purpose, ….. • 不为开具处方而制定 • 易读性差 • 似一部高血压教科书 • 强调高血压社会管理的理念

  6. 2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南 高血压风险评估/诊断的更新要点 欧洲高血压流行病学以及血压控制情况 强调诊室外血压的重要性，即家庭测量血压（HBPM）以及24小时动态血压测量(ABPM)在高血压诊断和管理中的重要价值 新增了清晨血压、夜间血压、血压变异性、白大衣性高血压以及隐匿性高血压的临床预后价值 再次强调了血压数值与心血管风险因素、无症状靶器官损害和临床合并症作为综合心血管风险评估 更新了包括心、血管、肾脏、眼和脑 在内的无症状性靶器官损害的临床预后价值 重新评估了超重和BMI在高血压中的风险 青年成人高血压 24h ABPM的指征增加 2013ESH高血压指南首次提出：血压管理

  7. 2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南 高血压治疗的更新要点 启动降压治疗的指征. 更多依据循证证据作为标准，对于正常高值不推荐启动降压治疗（与JNC8相似） 降压治疗靶目标值. 基于循证研究结果，无论是高危还是低危患者收缩压靶目标值均为(SBP) (<140 mmHg) （与JNC8相似） 起始单药治疗可自由选择，不再对药物进行优先度排序（与JNC8相似） 修改了优化联合治疗方案 调整了降压治疗靶目标值 增加了特定情况下的降压治疗策略 修改老年高血压治疗策略 80岁以上老年人的降压治疗 顽固性高血压以及其治疗策略 强调针对靶器官损害的治疗 新增高血压疾病管理的内容

  8. 2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南 总的心血管风险分层 低危、中危、高危/极高危

  9. 2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南 诊室血压定义与分级(mmHg)

  10. 2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南 基于诊室和诊室外血压分级的 高血压定义(mmHg)

  11. 2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南 高血压患者降压目标值 • 推荐SBP目标值< 140 mmHg（无论低/中/高/极高危） • 低/中危(IB) • 糖尿病(IA) • 糖尿病性/非糖尿病性CKD (IIaB) • CHD患者/卒中或TIA (IIaB) • 推荐DBP目标值< 90 mmHg

  12. 2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南 高血压患者的降压目标值 • 推荐糖尿病患者DBP目标值 < 85 mmHg (IA) • 推荐老年患者(< 80 岁) SBP 降低到 150-140 mmHg之间，证据充分 (IA) 身体条件尚好的可考虑控制 SBP <140 mmHg • 年龄≥ 80 岁的老年患者SBP目标值相同 (IB) 适用于身体/精神条件尚好的80岁以上的患者

  13. 2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南 高危/极高危患者SBP目标值< 130 mmHg并无证据 • 包括亚组研究/事后数据分析在内，无明确/一致证据证实心血管事件减少 • 对肾病患者的终末期肾病风险无益处 • 基于事后分析，可能会导致J形曲线现象

  14. 2013美国高血压指南更新

  15. 2014 JNC 8 更新要点 启动降压治疗界值 降压靶目标值 采用何种降压药物进行起始治疗 JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427

  16. JNC8第一次回答了起动降压治疗的界值问题 Hypertension 2003;42;1206-1252; JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427

  17. 推荐建议 对于≥60岁的患者收缩压（SBP）控制在140mmHg，如患者耐受没有不良副反应，医生无需停药将他们的血压调整至接近150mmHg，能够改善患者的健康状况是目标。（专家观点） JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427

  18. 2013指南对降压治疗策略的推荐 JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427

  19. 2013欧洲高血压指南和JNC8血压管理的宗旨为：Health Outcome How do you get there? ----In adults with hypertension, do various antihypertensive drugs or drug classes differ in comparative benefits and harm on specific health outcome? health Outcome (临床终点） When to initiate drug treatment? ----Among adults with hypertension, does initiating antihypertensive pharmacological therapy at specific BP thresholds improve health outcomes? How low should you go?----Among adults, does treatment with antihypertensive pharmacological therapy to a specific BP goal lead to improvements in health outcomes? JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427

  20. 高血压靶器官损害的处理

  21. 高血压与心、脑、肾、血管等靶器官损害关系密切高血压与心、脑、肾、血管等靶器官损害关系密切

  22. 高血压的后果 高血压早期阶段 —高血压中期阶段— 高血压晚期阶段 中风, 痴呆 大脑 心脏 肾脏 短暂性脑缺血发作 腔隙性脑梗死 心肌梗塞,猝死 心力衰竭 高血压 左室肥厚 终末期肾病 微量白蛋白尿、Cr 外周动脉 颈动脉粥样斑块 1. Weir et al. Am J Hypertens 1999;12:205S-213S. 2. Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. 1999:1629-1648. 3. Francis CK. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:175-176. 4. Hershey LA. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:188-189.

  23. 治疗理念 —高血压治疗重点的前移 • 高血压早期阶段—高血压中期阶段—高血压晚期阶段 • 靶器官损害是高血压发展到一定阶段后出现的病理及病理 生理损害，在心血管事件链中处于中间阶段； • 特点： 实际心血管发病风险较高； 易被医生及患者本人所忽视； 早期检测或干预的手段重点应用于指导疾病发展的晚期阶 段的处理，其最终干预结果很可能是获益很少或适得其 反，治疗效益/费用也很低。 1、张宇清.从高血压治疗重点的转移看高血压靶器官损害的检出及干预问题

  24. 高血压靶器官损害的诊断与评价

  25. 靶器官损害和临床疾病的检查推荐表

  26. 常用检测评价- 血管 • 踝臂血压指数（ABI） 有效筛查外周动脉疾病，同时也是评估全身动脉粥样硬化的重要指标。其结果异常（<0.9）提示心血管风险明显增高，特别是今后发生心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、需要血管再通治疗及冠状动脉多支病变的危险 • 其他涉及血管结构与功能的指标：小动脉的壁腔比值、冠状动脉的钙化评估和血管内皮功能检测等方法因存在有创性、费用较高或临床价值存在疑问等原因，目前并不作为临床靶器官损害检测常用指标。

  27. 常用检测评价 - 肾脏 • 肾小球滤过率（eGFR<60ml/(min*1.73m2)） 判断肾脏功能简便且敏感的指标，“可采用肾脏病膳食改善试验（MDRD）”公式。 • 微量白蛋白尿（MAU）、尿白蛋白肌酐比值(≥30mg/g)、 24h尿液中白蛋白排泄量(30~300mg/24h)-是血管内皮损害的标记物,且已被证实是心血管事件的独立预测因素。 • 合并糖尿病的患者应定期检查UAE、24H尿白蛋白排泄量或晨尿白蛋白与肌酐比值为最佳。 • 血清尿酸水平- 对心血管风险可能也有一定预测价值，但作为早期靶器官损害的标记物UAE的检测更有价值。

  28. 常用检测评价 - 眼底 目前关于眼底动脉及脑动脉的功能和结构检测研究对判断临床预后也有一定价值，视网膜脉病变可反映小血管病变情况。 常规眼底镜检查的高血压眼底改变，按Keith -Wagener和Bacher 4级分类法，但只有3级或4级高血压眼底对判断预后才有价值。

  29. 高血压靶器官损害的治疗策略与降压药物选择

  30. 降压药物治疗的启动时机 2级或3级高血压在生活方式干预同时或后几周尽快降压药物治疗 合并靶器官损害、糖尿病、心血管疾病或慢性肾病，总血管风险高危的患者即采用降压药物治疗，即使血压在Ⅰ级水平 中到低危的Ⅰ级高血压患者，如几次随访血压均在Ⅰ级水平或达到ABPM高血压水平，经生活方式调整血压仍在此范围，也应考虑降压药物治疗 老年高血压患者，SBP≥160mmHg时推荐降压药物治疗；如能耐受，在140-159mmHg的老年患者（<80岁）可降压药物治疗 除非有必要证据，正常高值血压不建议启动降压药物治疗 单纯上臂SBP升高的年轻人不建议启动降压药物治疗 2013 欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会高血压管理指南

  31. 降压药物治疗的启动时机 2013 欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会高血压管理指南

  32. ESC/ESH治疗策略和药物选择 利尿剂、β受体阻滞剂、CCB、ACEI和ARB 可单独或联合应用 在特殊靶器官损害更有益，某些药物应优先选择 经过临床试验证实的药物组合应优先选用 2013 欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会高血压指南

  33. 从二者间选择 轻度血压升高 心血管危险低/中 血压明显升高 心血管危险高/极高 (IIbC) 单药 两种药物联合 加用第三种药物 足量既有联用方案 换用另一种药物 足量既用药物 三种药物 足量联用 足量单药治疗 两种药物 足量联用 换用另两种 药物联用 当不能取得血压目标值时，应从较弱治疗策略转换到更强化的治疗策略。 2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南 单药、联合治疗策略

  34. 2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南 降压药物的联合治疗方案推荐 绿色/实线: 优先选择 绿色/虚线: 有效（有一定限制） 黑色/虚线: 可能有效但未充分验证 红色/实线: 不推荐 只有二氢吡啶类钙拮抗剂可与β阻滞剂联用（维拉帕米或硫氮卓酮用于AF心率控制时除外） 噻嗪类+ 阻滞剂增加新发糖尿病风险不推荐ACEI + ARB 联用 (IIIA)

  35. 高血压合并肾病治疗策略 注：SBP：收缩压；eGFR：估算的肾小球滤过率；RAS：肾素-血管紧张素系统 2013 欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会高血压管理指南

  36. 高血压合并脑血管病治疗策略 注：SBP：收缩压 2013 欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会高血压管理指南

  37. 高血压合并心脏病治疗策略 注：SBP：收缩压；CCB：钙拮抗剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂 2013 欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会高血压管理指南

  38. 合并动脉粥样硬化、动脉硬化及周围血管病高血压患者的治疗策略合并动脉粥样硬化、动脉硬化及周围血管病高血压患者的治疗策略 注：CCB：钙拮抗剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂 2013 欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会高血压管理指南

  39. 高血压联合用药与靶器官保护 高血压联合用药与靶器官保护.医学与哲学(临床决策论坛版,2007,28 (7):14-17

  40. 临床病例讨论

  41. 病 史 患者 李XX，男，48岁 发现血压高6年，血压在150-160//90-100 mmHg之间。平时间断服降压药治疗。经常头晕、头痛。偶有胸闷。无胸痛、周期性麻痹。近一周头晕、头痛明显加重，伴心悸。最高达180 / 100 mmHg。 既往史：有高血脂史5年，否认DM、肾病史。 个人史：喜食高盐高脂饮食。吸烟20年，20支/天， 饮酒中到大量。 家族史：其父患高血压。

  42. BP 168 / 98 mmHg，HR 96 bpm。BMI 34 Kg / m2 心界无扩大，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 双肺呼吸音清晰，未及干湿罗音。 腹软，无压痛或反跳痛，未闻及血管杂音。 双下肢无浮肿。 体 征

  43. K+ 4.7mEq/L，Na+ 140mEq/L，Cl- 102mEq/L TC 6.7 mmol/L，HDL-C 0.97mmol/L LDL-C 4.3 mmol/L，TG 2.24mmol/L FBG 6.6 mmol/L ，hsCRP 7.7mmol/L 尿微量白蛋白 200 mg /24H 肝、肾功能正常 RASS（AngII、Ald）水平测定：均在正常参考值范围 cTnI，LDH, CK, CK-MB均在正常参考值范围 实验室检查

  44. ECG示: LVH ； 胸片示: 两肺清晰，左心室不扩大；CTR：0.46; 动态心电图：未见心律失常及ST-T改变 超声心动图: IVST 16 mm;, PWT 14 mm;, LAd:42 mm; LVEDd 50 mm, LVEF 60%, E/A Ratio< 1； 颈动脉超声：双侧颈动脉粥样斑块形成； ABPM: BP 135 /85 mmHg ; 双肾、肾上腺、肾动脉超声：均未见异常； CA-CTA：各支冠状动脉未见狭窄及动脉粥样硬化。 实验室检查

  45. 临床诊断 • 高血压病3级 （极高危） 左心肥厚 • 高脂血症 • 双侧颈动脉粥样硬化 • 空腹血糖受损

  46. 诊断依据 高血压诊断依据分析： • 体胖，长期烟、酒史，高盐、高脂饮食及有高血压家族史等高血压危险因素； • 无继发性高血压相关症状； • 间断服降压药物后血压可下降。考虑原发性高血压可能性大。 心血管损害分析： • 属心血管疾病高危人群。 • 有明确心、肾等靶器官状况。 左室肥厚； 尿微量白蛋白 200 mg /L

  47. 改善生活方式 低脂、低盐饮食 戒烟、戒酒 启动药物治疗方案 拜阿司匹林 100 mg qd 比索洛尔 5 mg qd 厄贝沙坦 150 mg qd 阿托伐他汀 20mg qN 治疗方案（2012-08-01）

  48. BP 146/ 90 mmHg，HR 62 bpm； ABPM: BP 132 / 81 mmHg ; 药物治疗4周后

  49. 改善生活方式 低脂、低盐饮食 戒烟、戒酒 药物治疗方案 拜阿司匹林 100 mg qd 比索洛尔 5 mg qd 硝苯地平缓释片20 mg bid 厄贝沙坦+DHCT 150mg + 12.5mg qd 阿托伐他汀 20mg qN 治疗方案（2012-08-01）

  50. 诊室 BP：126/ 70 mmHg，HR 66 bpm； ABPM: BP 122 / 72 mmHg ; 治疗6个月后

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