Società Europea di Cardiologia Task Force Report

1. Società Europea di CardiologiaTask Force Report Linee Guida sulla Gestione (Diagnosi e Trattamento) della Sincope

2. Società Europea di Cardiologia Task Force Report Linee Guida sulla Gestione (Diagnosi e Trattamento) della Sincope Testo completo: Brignole et al.Eur Heart J 2001; 22, 1256-1306 Sommario esecutivo: Brignole et al.Europace 2001;3;253-268 Il testo completo può essere scaricato da:www.escardio.org

3. Linee Guida sulla Gestione della Sincope • Contenuti: • Obiettivi • Presupposti • Classificazione, epidemiologia e prognosi • Diagnosi • Trattamento • Considerazioni particolari

4. Parte I:Obiettivi delle Linee Guida

5. Obiettivi • Identificare: • Quando una diagnosi può essere considerata probabile • Il percorso diagnostico più appropriato • La stratificazione del rischio dei pazienti con sincope • Quando i pazienti con sincope devono essere ospedalizzati • Quali trattamenti sono probabilmente efficaci nel prevenire le recidive sincopali

6. Parte II:Presupposti

7. Presupposti • La sincope è un sintomo transitorio e non una patologia. • La valutazione diagnostica e la definizione di una specifica causa di sincope sono difficili. • C’è una necessità internazionale di: • Criteri specifici per fare una diagnosi • Linee guida chiare per la scelta dei test diagnostici • Come valutare ed utilizzare i risultati dei test per stabilire una causa di sincope. • Brevi raccomandazioni per il tarttamento

8. Ruolo della Task Force • Sviluppare un quadro completo delle informazioni che devono essere fornite. • Revisionare la letteratura inerente e sviluppare quadri riassuntivi. • Classificare le evidenze e sviluppare raccomandazioni condivisibili. • Fornire raccomandazioni specifiche per la diagnosi e la gestione della sincope.

9. Parte III:Classificazione, Epidemiologiae Prognosi della Sincope

10. Definizione • La sincope è un sintomo, le cui caratteristiche cliniche che la definiscono sono: • transitorio • fine spontanea • porta a caduta • insorgenza relativamente rapida • recupero sponataneo, completo e generalmente veloce. Il meccanisco sottostante è una ipoperfusione cerebrale globale transitoria

11. Classificazione della Sincope • La sincope deve essere differenziata da altre condizioni “non - sincopali” che possono portare a perdita di coscienza transitoria. • La classificazione fisiopatologica si fonda sulle principali cause che determinano una perdita di coscienza transitoria.

12. Classificazione della Perdita di Coscienza Transitoria Perdita di coscienza transitoria apparente o reale • Sincope: • Sindromi sincopali riflesse neuromediate. • Ortostatica • Aritmie cardiache come causa primaria • Patologie strutturali cardiache e cardiopolmonari • Cerebrovascolari • Eventi non sincopali: • Con perdita di coscienza • Senza perdita di coscienza

13. Cause di Sincope • Sindromi sincopali riflesse neuromediate • Sincope vasovagale (svenimento comune) • Sincope seno carotidea • Sincopi situazionale: • Emorragia acuta • Tosse, starnuto • Stimolazione gastrointestinale (deglutizione, defecazione, dolore viscerale) • Minzione (post-minzionale) • Dopo esercizio fisico • Altro (es. suono di strumenti a fiato, sollevamento pesi, post-prandiale) • Nevralgia glossofaringea e trigeminale

14. Cause di Sincope (cont.) • Ortostatica • Alterazione del sistema nervoso autonomo (SNA) • Sindromi da alterazioni del SNA primarie (es. alterazioni autonomiche pure, atrofie multisitemiche, malattia di Parkinson con alterazioni autonomiche) • Sindromi da alterazioni del SNA secondarie (es. neuropatia diabetica, neuropatia da amiloidosi) • Farmaci e alcool • Deplezione di volume • Emorragia, diarrea, malattia di Addison

15. Cause di Sincope (cont.) 3. Aritmie cardiache come causa primaria • Disfunzione del nodo del seno (inclusa la sindrome bradi/tachi) • Patologie del sistema di conduzione atrioventricolare • Tachicardie sopraventricolari e ventricolari parossistiche • Patologie ereditarie (es. Sindrome QT lungo, sindrome di Brugada) • Malfunzionamento di dispositivi impiantabili (pacemaker, ICD) o aritmie indotte da farmaci

16. Cause of Sincope (cont.) 4.Patologie strutturali cardiache e cardiopolmonari • Cardiopatie valvolari • Infarto miocardico acuto/ischemia • Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva • Mixoma atriale • Dissezione aortica acuta • Patologie pericardiche/tamponamento • Embolia polmonare/ Ipertensione polmonare • Cerebrovascolari • Sindromi da furto vascolare

17. Cause di Attacchi non-sincopali (Comunemente diagnosticati come Sincope) • Patologie associate ad alterazione o perdita di coscienza • Disordini metabolici, inclusi ipoglicemia, ipossia, iperventilazione con ipocapnia • Epilessia • Intossicazione • Attacco ischemico transitorio vertebro-basilare (TIA) • Patologie simil-sincopali senza perdita di coscienza • Catalessia • Drop attack • ‘Sincopi’ psicogene (patologie da somatizzazione) • TIA di origine carotidea

18. Epidemiologia della Sincope • Lo studio Framingham riporta una incidenza di 7.2 per 1000 persone-anno in un ampio campione di popolazione. • Assumendo un’ incidenza costante nel tempo, lo studio Framingham stima una incidenza cumulativa in 10 anni del 6% • In popolazioni selezionate, come gli anziani, l’incidenza annuale può essere più alta del 6%, con un tasso di recidive del 30%.

19. Soggetti <18 anni Soggetti 17-45 anni Soggetti 40-59 anni* Soggetti >70 anni* 15% 20-25% 16-19% 23% Sincope: Frequenze Riportate *durante un periodo di 10 anni

20. Cause di Perdita di Coscienza • In un sostanziale numero di casi, la causa di sincope rimane indeterminata, pur in presenza di un completo percorso diagnostico. • In molti studi la causa non potè essere determinata nel 18-36% dei casi di sincope

21. Cause di Perdita di Coscienza • Dati raccolti da 6 studi di popolazione eseguiti negli anni ’80 • N = 1499 pazienti • La causa era indeterminata nel 34% dei casi di sincope • Tra quelle di causa cardiaca (n=245), la maggioranza (n=195) era secondaria ad aritmie Cause di PDC 35% 38% 10% 17% NM & Ortostatiche Cardiache Neuro-psichiatriche Ignote

22. Cause di Perdita di Coscienza • Dati raccolti da popolazione selezionata (3 Sincope Unit) nel 2001 • N = 342 pazienti • La causa era indeterminata nel 18% delle sincopi • Tra quelle di causa cardiaca (n=78), la maggioranza (n=68) era secondaria ad aritmie Cause di PDC 18% 1% 58% 23% NM & Ortostatiche Cardiache Neuro-psichiatriche Ignote

23. Impatto della Sincope • Recidive nel ≈ 35% dei pazienti a 3 anni • Se la causa è cardiaca, si riscontra un incremento di mortalità • La sincope può determinare danni fisici al paziente (es. fratture ossee) o ad altri (es. dovuti ad incidenti stradali) • La recidiva di sincope ha un significativo impatto negativo sulla qualità di vita. • Le recidive esitano spesso in ricoveri ospedalieri e test diagnostici costosi, con importanti implicazioni economiche.

24. Stratificazione Prognostica Una patologia cardiaca strutturale è il più importante fattore predittivo di mortalità totale e morte improvvisa nei pazienti con sincope.

25. Stratificazione Prognostica • Prognosi scadente: • Patologia cardiaca strutturale • (indipendentemente dalla causa di sincope) • Prognosi eccellente: • Giovani sani con ECG normale • Sincope neuromediata • Ipotensione ortostatica • Sincope indeterminata

26. Stratificazione Prognostica • Stratificazione del rischio: • età >45 • anamnesi di scompenso cardiaco • anamnesi di aritmie ventricolari • ECG patologico Aritmie o morte entro un anno : dal 4-7% dei pazienti con 0 fattori al 58-80% in pazienti con 3 fattori

27. Parte IV:Diagnosi

28. Strategia di Valutazione • Strategia di gestione • Valutazione iniziale(anamnesi, esame obiettivo, ECG, pressione arteriosa in clino e ortostatismo) • Indagini diagnostiche guidate dalla valutazione iniziale • Rivalutazione • Trattamento

29. Sincope Anamnesi, Es. Obiettivo, PAS in clino/ortostatismo, ECG Valutazione iniziale Diagnosi certa o sospetta Sincope indeterminata Patologia strutturale cardiaca/ECG patologico Non patologia cardiaca ECG normale Valutare/confermare patologia/disordine Valutazione cardiaca No Frequente o severa Isolata/rara - + Diagnosi Non altre valutazioni Valutazione SNA - + Trattamento Trattamento Trattamento Rivalutazione

30. Valutazione Iniziale Diagnosi

31. Valutazione Iniziale 3 domande chiave: • Domanda #1 • Sincope o attacco non sincopale ? • Domanda #2 • E’ presente o assente patologia cardiaca ? • Domanda #3 • Com’è l’anamnesi riguardante la sincope ?

32. Valutazione Iniziale Caratteristiche anamnestiche importanti • 1 - Domande circa le circostanze appena prima dell’evento • Posizione (supina, seduta o in piedi) • Attività (supina, durante o dopo esercizio) • Situazione (minzione, defecazione, tosse o deglutizione) • Fattori predisponenti (es.luoghi caldi e affollati, posizione ortostatica prolungata, periodo post-prandiale) • Eventi precipitanti (paura,dolore intenso,movimenti del collo) • 2 – Domande riguardanti l’insorgenza dell’evento • Nausea, vomito, sensazione di freddo, sudorazione, aura, dolore alla testa o alle spalle • 3 – Domande riguardanti l’evento (testimoni) • Colore della cute (pallore,cianosi) • Durata della perdita di coscienza • Movimenti (tonico-clonici, ecc) • Morsicatura della lingua;

33. Valutazione Iniziale Importanti caratteristiche anamnestiche • 5 - Domande riguardanti la fine dell’evento • Nausea, vomito, sudorazione, sensazione di freddo, confusione, dolori muscolari, colore della cute, ferite • 6 - Domande riguardanti il background • Numero e durata delle sincopi • Storia familiare di patologia aritmica • Presenza di patologia cardiaca • Anamnesi neurologica(M.di Parkinson, epilessia, narcolessia) • Anamnesi internistica (diabete, ecc.) • Farmaci (farmaci antiipertensivi o antidepressivi)

34. Valutazione Iniziale Criteri diagnostici • Sincope_vasovagale:viene diagnosticata se eventi precipitanti come paura, intenso dolore, stress emotivo, ortostatismo prolungato si associano ai tipici sintomi prodromici. • Sincope situazionaleviene diagnosticata se la sincope intercorre durante o immediatamente dopo minzione, defecazione, tosse o deglutizione. • Sincope ortostaticaviene diagnosticata quando c’è documentazione di ipotensione ortostatica associata a sincope e presincope

35. Valutazione Iniziale Criteri diagnostici ECG • Sincope dovuta ad aritmie cardiacheviene diagnosticata in caso di: • Bradicardia sinusale sintomatica <40 bpm • o blocchi senoatriali ripetitivi o • pause sinusali >3 s • Blocco atrioventricolare 2° Mobitz II o 3° grado • Blocco di branca destro e sinistro alternante • Tachicardia sopraventricolare e ventricolare parossistica rapida • Malfunzionamento del pacemaker con pause

36. Valutazione Iniziale Criteri diagnostici ECG Sincope dovuta ad ischemia cardiaca Viene diagnosticata quando i sintomi sono presenti con una evidenza ECG di ischemia miocardica acuta con o senza infarto miocardico, indipendentemente dal suo meccanismo(*) * Il meccanismo può essere cardiaco (bassa gittata o aritmia) o riflesso(riflesso di Bezold-Jarish), ma il trattamento è essenzialmente quello dell’ischemia.

37. Caratteristiche Cliniche ed ECG che Suggeriscono una Sincope Cardiaca • Sincope durante esercizio fisico o supina • Palpitazioni al momento della sincope • Sospetta TV (es. scompenso cardiaco o TVNS) • Blocco di branca • BAV II grado Mobitz 1 • Bradicardia sinusale <50 bpm • WPW • QT lungo • Displasia aritmogena VDx o S. Brugada

38. Caratteristiche Cliniche ed ECG cheSuggeriscono una Sincope Neuromediata • Dopo visioni suoni o odori improvvisi inaspettati e sgradevoli,. • Prolungato ortostatismo o luoghi caldi e affollati • Nausea, vomito associati a sincope • Entro un’ora da un pasto (post-prandiale) • Dopo esercizio fisico • Sincope con dolore alla gola o al viso (nevralgia glossofaringea o trigeminale) • Con rotazione della testa, pressione sui seni carotidei (sincope seno carotidea spontanea)

39. Indagini Diagnostiche Diagnosi

40. Indagini Diagnostiche Patologia cardiaca certa o sospetta si no Valutazione cardiaca -Ecocardiografia -Monitoraggio ECG -Test ergometrico -Studio elettrofisiologico -Impianto loop-recorder Valutazione SNA -Massaggio seni carotidei -Tilt test -test ATP -Impianto loop-recorder

41. Indagini Diagnostiche

42. Rivalutazione Diagnosi

43. Rivalutazione • Ottenere dati dall’anamnesi • Effettuare test sul SNA in pazienti con patologia cardiaca • Effettuare una valutazione cardiaca in pazienti senza patologia cardiaca • Effettuare una valutazione neuropsichiatrica

44. Resa Diagnostica Valutazione iniziale 52% Test diagnostici 14% Non determinata 34% Dati raccolti da 7 studi di popolazione negli anni ’80 (N = 1607)

45. Resa Diagnostica 26% Valutazione iniziale Test diagnostici 56% 18% Non determinata Dati raccolti da Syncope Units (N = 342)

46. Resa Diagnostica Europace 2002; 4: 351-356

47. Numero di test diagnostici necessari per una diagnosi (oltre alla valutazione iniziale) 0 test (valutazione iniziale) Indeterminata 18% 23% >3 test 16% 21% 21% 1 test 2 test Europace 2002; 4: 351-356

48. Cause di perdita di coscienza in pazienti che afferiscono a centri della sincope Ortostatiche Aritmiche Strutturali Cardio- polmonari Cerebrovasc Psichiatriche Neuro mediate • 1 • Vasovagale • Seno Carotidea • Situazionale • Tosse • Minzione • Defecazione • Deglutizione • Altre • 2 • Indotte da farmaci • Alterazioni del SNA • Primarie • Secondarie • 3 • Bradicardia • Mal. NSA • Blocchi AV • Tachicardia • TV • TSV • Ereditarie * • 4 • IMA • Stenosi aortica • CMPI ostrutt • Ipertensione polmonare • Altre • 5 • Sindromi da furto • Epilessia • Somatizzazione • TIA • Altre 56% 2% 20% 3% 1% Cause non note = 18% JACC 2001; 37: 1921-1928

49. Parte V:Trattamento

50. Trattamento della Sincope: • Principi generali • Sincopi riflesse neuromediate • Ipotensione ortostatica • Aritmie cardiache come causa principale • Patologia strutturale cardiaca o cardiopolmonare • Sindromi da furto vascolare • Alterazioni metaboliche