TRATAMENTO CIRURGICO ELETIVO DA DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA

1. TRATAMENTO CIRURGICO ELETIVO DA DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA Caroline Del Castanhel Laís Fernanda Bozza Lucas Henrique Vieira Lucas Vatanabe Pazinato Marília Porto Bonow Sheila Liebl

2. Doença péptica ulcerosa Úlcera duodenal Úlcera gástrica • Menor frequência de Cx de úlceras complicadas ou intratáveis  Melhor tratamento clínico. • Complicações: hemorragia, obstrução e perfuração. • Indicações: • Intratabilidade • Perfuração • Sangramento • Obstrução • - Intolerância às medicações • - Grande risco de complicações • - Recorrência durante o tratamento • - Múltiplos cursos de medicação

3. Úlcera duodenal • Objetivo: inibiçãodasecreçãogástrica -> cicatrizaçãodaúlcera. • ↓ atividadeacetilcolina (liberadapelovagoestimulacélsparietais e oxínticas) • ↓ atividadegastrina (produzida no antro) • Dragstedt e Owens (1943): • Hiperreatividade do vago  Vagotomias • Aumento tempo esvaziamento gástrico (úlceras gástricas crônicas) Gastrojejunostomia ou piloroplastia • Vagotomia seletiva + antrectomia = cura de quase todos os pacientes.

4. Laparoscopia • Já há diversos relatos de cirurgias laparoscópicas para úlcera duodenal. • Aplicável, possívelmente segura e eficaz • Procedimento de Taylor: Vagotomia troncular posterior + seromiotomia anterior. • No entanto, experiência permanece limitada e o número de cirúrgias é pequeno. • O aperfeiçoamento da vagotomia laparoscópica não muda as indicações de cirúrgia.

5. Vagotomia troncular • Nervo vago • Estômago • ½ cólon transverso • Fígado • Vesícula biliar • Pâncreas *Funções motoras do estômago.

6. Vagotomia troncular • Deglutição → Relaxamento gástrico proximal (relaxamento receptivo). • Estômago cheio → Relaxamento proximal adicional (acomodação). • Estômago proximal → Contração tônica. • Estômago distal → Ondas peristálticas (trituram sólidos e misturam com ácidos gástricos). VAGOTOMIA • Secção feita adjacente à porção intra-abdominal do esôfago, acima dos ramos celíaco e hepático.

7. Vagotomia troncular

8. Vagotomia troncular EFEITOS GÁSTRICOS • Perda do relaxamento receptivo e de acomodação (↑ pressão → esvaziamento acelerado de líquidos) • Contrações antrais enfraquecidas (retardam trituração do alimento sólido) • Perda da contração tônica gástrica proximal (retarda esvaziamento no período digestivo) EFEITOS EXTRA-GÁSTRICOS • ↓ contração da vesícula biliar • ↓ secreção pancreática • ↑ trânsito do intestino delgado • Perda da acidez gástrica pode levar a proliferação de microorganismo entéricos

9. Piloroplastia e gastroenterostomia • Derivação ou destruição do mecanismo pilórico normal • Facilitar o esvaziamento gástrico e evitar a estase gástrica intolerável • Refluxo livre de bile e suco pancreático para dentro do estômago • Esvaziamento de sólidos está acelerado • Distensão intestinal com conteúdo hiperosmolar • Afluxo do EIV → substâncias VA (taquicardia, palpitações, sudorese e desmaios – Dumping precoce) • Esvaziamento dependente da força de gravidade

10. Piloroplastia • Alargamento do canal pilórico ou de outro segmento duodenal por meio de incisão longitudinal e sutura transversal. • 3 técnicas • Heineke-Mikulicz a incisão não é total, poupando a mucosa e submucosa • Finney a incisão é total, abrindo o órgão, ao longo do duodeno e até o antro gástrico • Jaboulay faz-se uma gastroduodenostomia látero-lateral, mais usada para estenoses causadas por úlcera péptica • Vantagem da associação • Fácil execução e rápida (úlceras duodenais sangrantes)

11. Piloroplastia de Heineke-Mikulicz

13. Gastroduodenostomia de Jaboulay

14. Antrectomia Comumente usada para tratar úlceras gástricas. Antrectomia isolada remove principal local de trituração e mistura dos alimentos (o antro), e o principal lugar de resitência ao esvaziamento sólido e refluxo enterogástrico (o piloro). A antrectomia precisa da reconstrução de uma continuidade gastrointestinal que pode ser realizada com uma gastroduodenostomia (Billroth I) ou uma gastrojejunostomia (Billroth II). O procedimento Billroth I tem teoricamente vantagens fisológicas porque é uma abordagem mais anatômica.

16. Vagotomia troncular com antrectomia • Os efeitos simultâneos da vagotomia e da antrectomia removem o estímulo da acetilcolina e da gastrina na secreção ácida. • Secreção ácida basal é praticamente abolida e a estimulação da secreção é reduzida em quase 80 por cento. • Após a gastrectomia parcial, a continuidade gastrintestinal deve ser restaurada por alguma forma de reconstrução.

17. Billroth II XY de Roux • Um estudo prospectivo e randomizado de 75 pacientes com úlceras duodenais tratadas de 1984-1993 e acompanhados por até 21 anos após a cirurgia demonstrou significativamente melhores resultados clínicos em 36 pacientes submetidos a procedimentos Y de Roux em comparação com 39 pacientes que se submeteram à Billroth II. • A incidência de sintomas de esofagite de refluxo para RY e B-2 foram de 3 e 33 por cento, respectivamente. A avaliação endoscópica do esôfago distal e da junção esôfago-gástrica foi normal em 90 por cento dos pacientes RY, mas apenas 17 por cento dos pacientes B-2. • Desenvolvimento do esôfago de Barrett em 3 por cento dos pacientes RY versus 21 por cento dos B-2 pacientes. Csendes, A, Burgos, AM, Smok, G, et al. Latest results (12-21 years) of a prospective randomized study comparing billroth II and roux-en-y anastomosis after a partial gastrectomy plus vagotomy in patients with duodenal ulcers. Ann Surg 2009; 249:189.

18. VagotomiaGástrica Proximal (Vagotomia de célulasparietais, vagotomiasuperseletivaouvagotomia proximal seletiva). • Candidato ideal: Paciente com úlcera duodenal crônica sem retardo no esvaziamento gástrico. • Objetivos: Conseguir um alto índice de cicatrização da úlcera e um baixo índice de recidiva, através de um procedimento que seja muito bem tolerado pela maioria dos pacientes. • Desde 1970 o procedimento evoluiu como o procedimento cirúrgico eletivo mais freqüentemente realizado para a doença ulcerosa péptica no mundo. (SABISTON, 2005; JÚLIO COELHO, 2005)

19. Vagotomia Gástrica Proximal • Interrompe somente os ramos vagais para a parte do estômago que secreta ácido, reduzindo o efeito colinérgico sobre as células parietais, além de sua sensibilidade a gastrina circulante. • O relaxamento gástrico receptivo e o de acomodação são perdidos, causando uma aceleração do esvaziamento líquido e uma sensação de saciedade precoce. A motilidade pilórica e antral é preservada, levando a um esvaziamento quase normal de sólidos triturados em pequenas partículas facilmente digeríveis.

20. Vagotomia Gástrica Proximal • Disseca-se os nervos de Latarjet da pequena curvatura do estômago de um ponto aproximadamente 7cm proximal ao piloro até um ponto pelo menos 5cm proximal à junção gastroesofágica no esôfago. • Devem-se preservar dois ou três ramos para o antro e o piloro. • Deve haver dissecção periesofagiana suficiente, para assegurar a secção dos ramos vagais altos.

21. Vagotomia Gástrica Proximal • O nervo “criminoso” de Grassi representa um ramo muito proximal do tronco posterior do vago. É preciso prestar grande atenção para não deixar escapar este ramo no processo de secção, pois ele freqüentemente é citado como uma predisposição à recorrência da úlcera, se deixado intacto.

22. Vagotomia Gástrica Proximal • Os índices de recidiva da úlcera variam e são altamente dependentes da capacidade técnica do cirurgião, além da duração do acompanhamento. • 10 a 15% de recidiva em cirurgias realizadas com cirurgiões experientes. Existem relatos de até 30%. • Recidivas geralmente respondem ao tratamento medicamentoso. • As úlceras pré-pilóricas e do canal pilórico, apesar de fisiopatologicamente semelhantes às úlceras duodenais, respondem menos adequadamente à vagotomia gástrica proximal. • Nível de satisfação excelente. (SABISTON, 2005; JÚLIO COELHO, 2005)

23. Úlcera Gástrica • Tipo I: zona de transição histológica entre a mucosa fúndica e a antral. Decorre da combinação de refluxo duodenogástrico, gastrite, hipomotilidade antral e retardo do esvaziamento gástrico. • 57% • Hipossecreção de ácido.

24. Úlcera Gástrica • Tipo II (úlcera de Dragstedt): cicatrização piloroduodenal e estase gástrica → alívio da obstrução e tratamento da diátese ulcerosa duodenal. Gastrectomia distal com vagotomia. • Hipersecreção de ácido. • 22%. • Tratada como úlcera duodenal.

25. Úlcera Gástrica • Tipo III (úlcera péptica pré-pilórica): deve ser tratada como úlcera duodenal → gastrectomia distal com vagotomia. • Hipersecreção de ácido. • 20%.

26. Úlcera Gástrica • Tipo IV: ocorre em uma parte alta da curvatura menor, próxima à junção gastroesofágica → gastrectomia distal, incluindo-se uma pequena porção da parede esofagiana e da úlcera com uma esofagogastrojejunotomia em Y de Roux. • Hipossecreção de ácido. • Menos de 10%

27. Tratamento úlcera gástrica tipo I • A malignidade é uma preocupação importante e é necessária a excisão da úlcera. • Gastrectomia distal → melhor opção. • O restabelecimento da continuidade intestinal pode ser realizado com Billroth I ou Billroth II.

28. Tratamento úlcera gástrica tipo I • Billroth I é a escolha preferida se a malignidade for descartada. • Se houver malignidade deve ser realizada gastrectomia subtotal com uma gastrectomia subtotal com uma jejunostomia à Billroth II, ou uma gastrojejunostomia em Y de Roux. • A vagotomia geralmente não é necessária.

30. Complicações da Cirurgia • COMPLICAÇÕES PRECOCES E CRÔNICAS • Os índices de mortalidade e morbidade baixos. • O tratamento cirúrgico para a úlcera péptica de menor probabilidade de complicações precoces é a vagotomia altamente seletiva (1%). • Sangramento, infecção e retardo gástrico ocorrem em cerca de 5% dos pacientes submetidos à vagotomia e piloroplastia ou vagotomia e antrectomia. • Complicações crônicas: a perda da inervação vagal e a derivação, a ablação ou a destruição do piloro estão envolvidas nas causas das alterações após cxsíndromes pós-gastrectomia (25% dos pacientes submetidos a cx – exceto vagotomia gástrica proximal).

31. Complicações da Cirurgia • SÍNDROME DE DUMPING • + comum posteriormente à reconstrução a Billroth II. • A perda da capacidade de armazenamento do estômago e a ablação, derivação ou destruição do piloro esvaziamento rápido do quimo hiperosmolar para o duodeno. • Os sintomas vasomotores decorrem pela diminuição do volume intravascular*. Serotonina, neurotensina e polipeptídeo intestinal vasoativo, liberados em resposta a distensão intestinal. • Dumping precoce: • Sintomas gastrointestinais  plenitude gástrica, náusea, vômitos, dor abdominal em cólica, timpanismo e diarréia explosiva . • Sintomas vasomotores  diaforese, astenia, tonteira, palidez seguida de rubor, visão turva, palpitações, taquicardia e preferência pela posição supina. • Dumping tardio: • sintomas vasomotores diaforese, taquicardia, astenia, tremores e tonteiras. • Tratamento clínico: Redução de carboidratos, restrição a ingesta de líquidos nas refeições e evitar o excesso de sal. • Gastrojejunostomia em Y de Roux • Prevenção é o melhor tratamento!

32. Complicações da Cirurgia • DIARRÉIA PÓS-VAGOTOMIA • Vagotomia troncular  maior incidência de diarréia (20%) • Hipótese: denervação da árvore biliar extra-hepática e do intestino delgado aumente o trânsito de sais biliares não-conjugados para o cólon, inibindo, assim a absorção de água. • Tratamento conservador: restrição de carboidratos e produtos lácteos, restringir a ingestão de líquidos durante as refeições. Sintomas persistentes Antidiarréicos e antiespasmódicos, além da colestiramina. • Tratamento cirúrgico: interposição segmentar reversa de alça jejunal antiperistáltica e a gastrojejunostomia em Y de Roux.

33. Complicações da Cirurgia • SÍNDROME DA ALÇA AFERENTE • Reconstrução a Billroth II, após uma gastrectomia parcial ou subtotal. • Segmento curto estases (obstrução parcial e crônica ou completa e aguda). • Obstruções agudas e completas: hérnia interna do intestino delgado, o vólvulo da alça aferente e a dobra da alça na altura da anastomose. • Crônica: causas acima ou a estenose anastomótica, compressão extrínseca por aderências, processo inflamatório, etc. • Esvaziamento do conteúdo da alça fechada vômito de conteúdo bilioso e sem comida • Tratamento: gastrojejunostomia a Billroth II  gastrojejunostomia em Y de Roux. • SÍNDROME DA ALÇA EFERENTE • Herniação do intestino delgado através do mesocólon e por obstrução secundária a aderências, estenose fibrótica e intussscepção jejunogástrica. • A forma aguda é menos freqüente do que a crônica. • Os sintomas decorrem da obstrução do intestino delgado ou de esvaziamento gástrico. • Dor abdominal difusa ou em cólica, vômitos biliares copiosos de conteúdo intestinal. • Tratamento cirúrgico: lise de aderências, reconstrução da anastomose e redução de uma hérnia retroanastomótica e fechamento dos espaços potenciais.

34. SÍNDROME DA ALÇA AFERENTE

35. Complicações da Cirurgia • GASTRITE POR REFLUXO ALCALINO • A ablação, destruição ou derivação do esfíncter pilórico são as causas do aumento do refluxo alcalino. • O refluxo sintomático é mais freqüente após gastrojejunostomia a Billroth II. • Dor epigástrica constante em queimação, exacerbada pela ingestão de alimentos, e vômitos biliares amargos que não aliviam a dor. • Tratamento clínico: Antagonistas de receptores H2, antiácidos ou colestiramina e medicamentos que agem na motilidade. • Terapia cirúrgica: Gastrojejunostomia em Y de Roux, acrescida de vagotomia e antrectomia.

36. Úlcera Recidivada • Técnicas operatórias inadequadas são a causa de úlcera recidivada. • Tabaco e de medicamentos ulcerogênicos. • Síndrome de Zollinger-Ellison.

37. Referências Bibliográficas • SABISTON tratado de cirurgia: a base biológica da prática cirúrgica moderna. David C Sabiston et al. 17. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, c2005. 2v., il. color. Inclui bibliografia e índice. • APARELHO digestivo: clínica e cirurgia. Júlio Cezar Uili Coelho. 3. ed. São Paulo: Atheneu, c2005. 2v., il. col. (Gastrenterologia e hepatologia). Inclui bibliografia e índice. • Houghton, AD, Liepins, P, Clarke, S, Mason, R. Iso- or antiperistaltic anastomosis: does it matter?. J R Coll Surg Edinb 1996; 41:148. • Csendes, A, Burgos, AM, Smok, G, et al. Latest results (12-21 years) of a prospective randomized study comparing billroth II and roux-en-y anastomosis after a partial gastrectomy plus vagotomy in patients with duodenal ulcers. Ann Surg 2009; 249:189.