Hodepine hos barn

1. Hodepine hos barn Ulf Wike Ljungblad Barnesenteret SiV Tønsberg

2. 5 % av barn over 5 år år har migrene • 10 % av alle jenter med pubertetsstart har migrene • Barn med migrene har dobbelt så stort fravær fra skole som andre barn

3. Utredning • Grundig anamnese • Neurologisk undersøkelse

4. AnamneseFå fram mønster • Frekvens • Duration • Lokasjon • Associerede symptomer • Type smerte ofta vansklig, spesielt før mindre barn – speiler oftere hvor kraftig smerten er

5. Er hodepinen vedvarende over store deler av dagen og over flere dager, eller kommer den intermitterende og forhindrer normal aktivitet? • Antal dager borte fra skolen på grund av hodepine?

6. Hva er den lengste tid du vart uten hodepine? • Identifierer mønster

7. Hvor mange typer av hodepine har du? • Det er vanlig at barn identifierer to typer, en kraftig som slår ut barnet og gjør at barnet ser sykt ut, og en mindre kraftig hodepine, ofte konstant

8. Hva før type smertestillende har du prøvet, med hvilken effekt, og hvor ofte får du smertestillende? • Har du prøvet andre typer behandling? • Foreldre forteller ikke alltid om alternativ behandling

9. To vanlige typer hodepine • Kronisk lav-gradig hodepine • Barnet kan fortsette med aktivitet • Spenningshodepine eller benign hodepine • Overforbruk smertestillende eller koffein • Intermitterende kraftig hodepine • Slår ut barnet, må trekke seg tilbake • Barnet ser sykt ut, blek • Migrene • Mange barn har begge typer

10. En kontinuerlig, lav-intensiv, kronisk hodepine uten associerede symptom og uten avvikende undersøkelsesfunn signaliserer sjelden alvorlig intrakraniell sykdom

11. Intermitterende hodepine, spesiellt om barnet ser sykt ut og blir utslått, men som barnet kommer seg helt fra mellom anfall, er trolig migrene

12. Nylig påkommen kraftig hodepine som barnet ikke blir helt kvitt med symtomfritt intervall kan være årsaket av signifikant intrakraniell sykdom

13. Intensiv kortvarig (sekunder) smerte hos et ellers friskt barn kan være ice-pick hodepine

14. Sinusitt • Overvurdert årsak til hodepine • Ofte bifunn ved CT/MR • Periostal smerte som lokaliserer til affektert bihule • Palpasjonsømhet • Tyngdefølelse når man bøyer seg ned

15. Smerte fra cervikalrøtter og kranialnerver er radierende med skuddlignende kvalitet

16. Billeddiagnsostikk • Ikke nødvendig om normal neurologisk undersøkelse og om barnet ikke symptomer på intrakraniell patologi

17. Hodepine ved forhøyet intrakraniellt trykk • Smerte pga traksjon og forskydning av arterier • Trigeminus innerverer arterier supratentoriellt • Referred pain runt øye, panne og tinning • Cervikale nerver innerverer arterier infratentoriellt • Referred pain til bakhode og nakke

18. Ved generellt høyt trykk (ødem, hydrocefalus) er smerten i hele hodet og er værre ved oppvaknande og når man reser sig til stående • Konstant smerte som varierer i intensitet, mer ved overgående trykkstigning som ved nysning og hosting mm • Oppkast uten kvalme, spesiellt på morgenen • Om ikke generalisert ødem/trykk kan en tumor gi lokalisert eller halvsidig hodepine

19. Barn under 10 år kan ha et symptomfritt intervall på uker ved separasjon av suturer • En som aldrig hatt hodepine som plutslig før værste tænkbare smerte i hodet – teenk subarachnoidalblødning • En liten blødning kan ge bevart bevissthet men nakkestivhet og noen ganger feber • Meningeal irritasjon gir intens hodepine

20. Andre symptomer og tegn ved førhøyet ICP • Dobbelseende og skjeling • Abducensparese en eller begge sider • Kan være eneste symptom ved pseudotumor cerebri • Papillødem • De fleste har arachnoidea som går helt fram til retina • Asymptomatisk lenge (til forskjell på f eks otpikusneurit, som gir synsnedsettelse direkte) • 4-6 uker til ødem forsvinner om ICP normaliseres • Venøse pulsasjoner utelukker papilleødem

21. Migrene • Tydligare genetiske faktorer ved migrene med aura • Triggere kan være stress, fysisk aktivitet, hodetrauma, premenstruelt fall av østrogennivå • Det diskuteres om mat og mattilsetninger kan trigge migrene

22. Migrenetyper • Uten aura • Dobbelt så vanlig hos barn • Med aura • Kan ha både og • Migrene-ekvivalente syndrom • Overgående forstyrrelse i neurologisk funksjon • Hodepine trenger ikke å foreligge, eller kan være mild • Ice-pick headache • Ungdomer, alvorlig smerte mitt oppe på hodet som «slår»pas til gulvet, så kortvarig at behandling ikke er mulig

23. Migrene med aura • En bølge av først excitasjon sen depresjon av neural aktivitet sprides over begge hemisfærer occipitalt->frontalt • Nedsatt blodfløde • Neuronal forstyrrelse overgående • Den andre fasen er ibland associert med økt blodfløde – hodepine, kvalme og ibland oppkast • Ikke alltid en andre fase!

24. Symptomer på aura • Oftest synsfenomener, oftest unikt og samme fra gang til gang • Gnistrende lys, farvede linjer, blinde flekker, suddig syn, helt eller delvis blindhet, micropsi, visuella hallucinasjoner • Extreme forstyrrelser i mentalt status forekommer (amnesi, konfusjon, psykose) • Fokale motordeficits • Hemiplegi, oftalmoplegi, afasi • Transitorisk (ofte <24h alltid < 72h)

25. Migrene med aura • Om det kommer hodepine etter auran, er den ofte i økende intensitet, etterhvert bankende • Obs hodepine med maximal smerte fra starten • Oftest unilateral smerte, ibland bilateral (hyppigare i yngre aldre) • Vanligen mest smerte bak øyet, frontalt eller temporalt • Etterhvert blir smerten konstant og diffus

26. Migrene med aura • Vanligen durasjon 2-6 h med samtidig kvalme/oppkast • Fotofobi, ingen matlyst • Barnet ser sykt ut, vill ligge ned • Ofte oppkast mot sluttet av anfallet • Barnet sovner ofte dypt og vakner uten symptomer

27. Migrene uten aura • Initiale symptomer ofte forandret personlighet, sykdomsfølelse og kvalme • Oppkast kan være eneste symptomer hos førskolebarn • Kvalme og oppkast varierende under anfall, ikke avslutning med oppkast som er vanligere ved migrene med aura, kan også være hovedproblemet

28. Migrene uten aura • Hodepinen kan være ensidig og bankende, men ofte kan barnet ikke helt karakterisere den • Kan variere i karakter • Forverrelser på bakgrund av smerte og ubehag i nakke og andre perikranielle muskler

29. Migrene uten aura • Forverres av fysisk aktivitet • Kan være vansklig av skille fra annen hodepine • Barnet ser sykt ut • Vill legge seg • Lys/lydfølsom • Søvn gir bedring • Familieanamnese

30. Diagnose • Klinisk • Vær tveksom om det ikke er flere med migrene i biologisk familie • 50% har bevegelsessyke • Mange er alltid litt lyssky • Billeddiagnostikk kun om usikkerhet • Avvikende neurologisk us, ingen i familien med migrene, atypisk anfall • EEG om misstanke om benign occipital epilepsi

31. Prognose • 50% har mer enn halvert frekvens etter 6 måneder uansett hva man gjør • Placeboeffekt 50% • Førsvinner sjeldent helt under oppveksten, må hanteres i hverdagen • >50% av gutter har ikke anfall etter pubertet • De fleste jenter fortsetter at ha anfall til menopause

32. Behandling av anfall • Forsøk at identifiere og unnvike triggere • Akseptere anfall • Ta ev. medisin og legge seg • Aldrig bruke avhengighetsskapende medisin • Ergotaminer • Kodein (Paralgin Forte) • Søvn avslutter vanligen anfall

33. Behandling av anfall • Skolen må tillate/tilrettelegge for rask medisin og et hvilerom • Ibuprofen virker bedre enn placebo • 15 mg/kg inntil x 3 • Paracetamol 20 mg/kg inntil x3 • Sammen med Ibuprofen • Metoklopramid 0,125 mg/kg/dose inntil 3-4 ganger/døgn mot kvalm – gir også tretthet • Afipran stikkpiller 20 mg, tabl 10 mg, mikstur 1 mg/ml • vilerom • Ibopr nn n b n g ggg r A<§§!½ofen bedre enn placebo • Eventuelt behandle kvalme med promethazine 25 mg til skolebarn (gir også trøtthet og hjelper barnet av sovne)

34. Triptaner • Selektiva serotonin-agonister • Gis i starten av anfall • Ikke sederende, men kan gi slitenhet, prikkende følelse i armar og hode, stivhet i nakken • Sumatriptan nesespray mer effektiv enn placebo

35. Forebyggende behandling med medisin • Lite brukt i Norge • Utvurderes etter tre måneder • Før dagbok!!! • Amitryptilin 10-25 mg til natten • Propranol 2 mg/kg delt på tre doser (start 1 mg/kg, obs depresjon, ikke behov för kardiovaskulær overvaking om normalt system) eller annen betablokker

36. Forebyggende behandling med medisin • Topiramat 25 mgx1-2 eller valproat 250 mg i sustained release beredning. Hos ungdomar kan dosen økes til topiramat 50 mgx2 og valproat 500 mgx2 • Ikke valproat till fertile kvinner • Topiramat til de som er overvektige og valproat til de som er undervektige

37. Cluster-hodepine • Uvanlig hos barn før 10 år • Menn • Ikke familiært • Uker med daglige hodepineepisoder, ½ til 2 år mellan episodene (cluster) • Starter vanligeen under søvn • Smerten varer 30-90 min 2-6 ganger per dag

38. Cluster-hodepine • Unilateral, alltid samme side • Starter bak øyet og sprer seg hemicraniellt • Smerteen gjør at man ikke kan ligge stille 8skiljer fra migrene) • 1/3 tics doloreux • Ikke kvalme og oppkast • Hemikraniel autonom dysfunksjon • Inj av sclera, tårer i øyet, Horner, svettning og fluching, tett nese ipsilateralt

39. Behandling • Prednisolonkur • Sumatriptan • Surstoff

40. Kronisk lavgradig hodepine • Analgesic rebound headache • Etter nesten daglig intak av smertestillende • Koffeinutløst hodepine • Posttraumatisk hodepine • Om langtrukken=analgesic rebound headache • Spenningshodepine (tensjonshodepine)

41. Spenningshodepine • Episodisk spenningshodepine • Ofte associered med stress • Kronisk spenningshodepine • Ukjent årsak • Når stress er en årsak må dette gjøres noe med før bedring ses • Familiært • Voksne med kronisk spenningshodepine daterer ofte debut til barndommen

42. Spenningshodepine • Barnet virker ikke syk • Barnet kan ofte fortsette med daglige aktiviteter, men klager hyppig over hodepine • Ofte diffus smerte • Bilateral, mest smertefulle sted kan variere over dagen • Varierer i intensitet

43. Spenningshodepine • Ofte tilstede ved oppvaknande, men vaknar ikke av hodepinen (diff mot høyt ICP) • Kan sitte i hele dagen • Forverres ikke av lett fysisk aktivitet • De fleste barn rapporter att hodepinen besværer dem nesten varje dag, og ibland kortere smertfrie intervall

44. Spenningshodepine • Mange som har spenningshodepine som barn, får senere migrene • Om inslag med kraftigere hodepine der barnet blir slått ut, må legge seg, blir kvalm eller kaster opp, får foto- eller fonofobi eller overgående neurologiske defekter så har barnet migrene i tillegg • Det er vanlig at barn med migrene også har spenningshodepine

45. Behandling • Vansklig • Ofte dårlig effekt av analgetika • Stor risiko for analgetika-indusert hodepine som årsak eller delårsak til den kroniske hodepinen – ikke bruk smertestillende mer en noen gang per uke • Manuelle behandlingsmetoder (manualterapi, kiropraktikk, naprapati, osteopati osv) • Fysioterapi – biodynamisk trening av nakkebøyer, avslappningsøvninger osv • Akupunktur