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2009 年 欧洲高血压 指南的进展

2009 年 欧洲高血压 指南的进展. 北京 301 医院 史 军. 指南 Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management: A ESH Task Force Document 欧洲高血压治疗指南重新评价 : ESH 专家组文件

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2009 年 欧洲高血压 指南的进展

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Presentation Transcript

  1. 2009年欧洲高血压指南的进展 北京301医院 史 军

  2. 指南 Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management: A ESH Task Force Document 欧洲高血压治疗指南重新评价 : ESH专家组文件 专家组成员: Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Stéphane Laurent, Co-Chairperson, Enrico Agabiti-Rosei, Ettore Ambrosioni, Michel Burnier, Mark J. Caulfield, Renata Cifkova, Denis Clément, Antonio Coca, Anna Dominiczak, Serap Erdine, Robert Fagard, Csaba Farsang, Guido Grassi, Hermann Haller, Anthony Heagerty, Sverre E. Kjeldsen, Wolfgang Kiowski, Jean Michel Mallion, Athanasios Manolis, Krzysztof Narkiewicz, Peter Nilsson, Michael H. Olsen, Karl Heinz Rahn, Josep Redon, José Rodicio, Luis Ruilope, Roland E. Schmieder, Harry A.J. Struijker-Boudier, Pieter A. van Zwieten, Margus Viigimaa, Alberto Zanchetti. Mancia G et al, J Hypertens, 2009 5541 G

  3. 2009 欧洲指南的再评估 – 主题 • 根据总体心血管（CV）危险分层评估亚临床器官损害 (OD) • 心脏 • 血管 • 肾脏 • 附加指标 • 作为 CV 高危指标的亚临床器官损害 • 治疗所致 OD 变化的预后价值 • 结论 • 治疗措施 • 何时起始降压治疗 • 血压（BP）目标值 • 临床试验事后分析及对 OD的影响 • J型曲线现象 • 2007年指南推荐是否仍然适用 ? • 治疗策略 • 降压药物的选择 • Beta-受体阻滞剂 • 噻嗪类利尿剂 • ACE 抑制剂 及血管紧张素受体抑制剂 • 钙离子拮抗剂 • 新型降压药物 • 降压药物分级是否有利于临床选择应用抑或误导? • 优选药物 • 单药治疗及联合治疗 • 通过2种途径降压 • 初始治疗应用2种降压药物 • 优选的药物联合应用 • 固定剂量（单片剂）的联合应用 • 结论 • 特殊情况下治疗措施 • 老年 • 糖尿病 • 肾脏疾病 • 脑血管疾病 • 冠心病及心力衰竭 • 心房纤颤 • 妇女高血压患者 • 勃起功能障碍 • 伴随危险因素的治疗 • 降脂药物 • 抗血小板聚集治疗 • 血糖控制 • 复合制剂 • 亟待新的临床试验 ESH Task Force, J Hypertens 2009 14674 M

  4. 2007指南再次强调了心血管风险评估 高血压的诊断和治疗应该结合总心血管风险的量化评估。 大部分高血压患者都伴有其它的心血管危险因素。 血压升高的严重程度与血糖、血脂的变化相关，当高血压与代谢危险因素合并存在时，心血管风险的增加超过了两者单独的累加。

  5. 2009版本中强调危险量化中的亚临床OD (I) • 在高血压治疗中评估总体CV危险是至关重要的，能够帮助决定初始治疗/治疗强度/治疗目标 • 总体CV危险的量化必须包括：寻找常见并且具有独立预后意义的亚临床OD • 在高血压患者中 OD 的出现通常使得 CV危险出现更进一步的发展 • 对于正常血压者，亚临床 OD可能并不足以使其发展出更进一步的CV危险阶段, 尽管可能导致其发生多重OD及代谢综合症 ESH Task Force, J Hypertens 2009 14666 M

  6. 2009版本中强调危险量化中的亚临床OD(II) • 一些肾脏、 心脏及血管损伤的测量指标可被考虑用来量化总体CV危险 • 由于其简便、广泛应用且费用较少，尿蛋白排泄 (包括微量蛋白尿)、 eGFR（根据MDRD公式计算的估计的肾小球滤过率）及心电图(EKG)等检测适合常规应用 • 心脏和血管超声在欧洲应用越来越简单易行， 应此鼓励应用其作为高血压患者危险因素的评估手段 • 在筛查和治疗过程中都应进行亚临床OD的评估，因为许多治疗所致的变化通常OD相关。后者又与CV及肾脏事件密切关联, 因此能够提供如下信息：所选择的治疗是否能够保护高血压患者 ESH Task Force, J Hypertens 2009 14667 M

  7. 2007指南提出启动降压治疗要“灵活掌握” 启动高血压治疗的阈值，应基于血压水平总心血管风险程度予以灵活掌握。

  8. 2007指南建议高危/极高危患者“及时启动药物治疗”2007指南建议高危/极高危患者“及时启动药物治疗” 启动药物治疗 糖尿病 启动药物治疗 肾病

  9. 启动降压治疗的时机（2009） • 开始干预的界值为140/90mmHg，低到中度危险的1级高血压可治疗性生活方式改善，不能坚持或效果不佳可启动药物治疗。 • 2、3级高血压或伴高度心血管危险的1级高血压，应尽早开始药物治疗。 • 不伴糖尿病或心血管事件史的正常高值（130~139/ 85~89mmHg）人群，尚无证据显示药物治疗可远期获益，目前不建议积极药物治疗；若已有亚临床靶器官损害，特别是微量白蛋白尿或蛋白尿，则应该开始药物治疗。

  10. 2007指南关于高血压治疗目标 血压至少应该降至140/90mmHg以下。 强调了不仅糖尿病病人，而且诸如伴有中风、心梗、肾功能不全以及蛋 白尿的高危或极高危患者，其目标血压都应<130/80mmHg。

  11. 2009指南治疗靶目标 • 基于当前的数据，推荐在所有高血压患者中将血压控制在 130-139 / 80-85 mmHg之间, 并且应尽量接近上述范围内低限——这是更为审慎的选择 • 需要通过特别设计的随机临床试验来获取一些更加关键的数据 ESH Task Force, J Hypertens 2009 14676 M

  12. 2009指南关于血压控制的目标值 • 一般患者降压目标SBP＜140mmHg；DBP＜90mmHg。 • 高龄老年患者SBP＜140mmHg能否获益证据不足，需要慎重，临床中需要采用个体化治疗策略。（HYVET研究提示降压治疗同样可使80岁以上高龄患者获益） • 尽管指南建议心血管高危患者（有心血管事件史或糖尿病患者） SBP＜130mmHg，但其证据也不充分，此类患者降压治疗目标应视具体情况而定。 • “J”曲线问题：目前的一些事后分析，提示“J”曲线存在，目前证据显示若无严重动脉硬化，血压在120/75mmHg以上不会发生“J”曲线现象。本指南虽未明确划定降压低线，但首次明确指出血压过低可能产生不良影响。基于目前证据，推荐降压目标130~139/80~85mmHg。

  13. 选择哪类药物作为首选是无益的 高血压治疗益处主要来自于降压本身，每类药物都能显著降低血压从而降低心血管事件。 且大部分患者都需要一种以上药物的联合治疗。因此，强调那类药物应作为首选治疗的药物是无益的

  14. 降压药物的评价 • CCB、ACEI、ARB、B-受体阻滞剂和利尿剂的降压作用无差异。血压下降幅度仍是患者获益的根本保证。 • 每种药物均有各自临床适应症和禁忌证，应根据循证依据选择。将降压药物分为一线、二线缺乏科学性和实用性，本指南不推荐。

  15. B-受体阻滞剂：根据目前证据尚不足以证明降压效果和靶器官保护弱于其他药物，虽然对糖代谢有不利影响，但此类药物存在显著的异质性，具有外周血管扩张作用的B-受体阻滞剂临床作用以及对患者预后的影响可能显著不同。目前仍应将B-受体阻滞剂作为一类有效降压药物。B-受体阻滞剂：根据目前证据尚不足以证明降压效果和靶器官保护弱于其他药物，虽然对糖代谢有不利影响，但此类药物存在显著的异质性，具有外周血管扩张作用的B-受体阻滞剂临床作用以及对患者预后的影响可能显著不同。目前仍应将B-受体阻滞剂作为一类有效降压药物。

  16. 对利尿剂的看法不同于JNC-7，耐受性差，靶器官保护证据少，新的循证研究（ACCOMPLISH）动摇了利尿剂在联合治疗中的地位，新指南对此类药物评价不高。（2009-11-18美国心脏学会2009年年会，根据ALLHAT10年随访结果，仍然支持利尿药物作为首选降压药物！）对利尿剂的看法不同于JNC-7，耐受性差，靶器官保护证据少，新的循证研究（ACCOMPLISH）动摇了利尿剂在联合治疗中的地位，新指南对此类药物评价不高。（2009-11-18美国心脏学会2009年年会，根据ALLHAT10年随访结果，仍然支持利尿药物作为首选降压药物！） • 有证据显示ACEI/ARB类药物在肾脏保护方面具有更好疗效，可优先用于糖尿病患者

  17. 老年患者中降压治疗 (I) • 在老年人群中降压治疗获益匪浅 (大型荟萃分析) • 在年龄 ≥ 65岁人群中治疗的获益程度不低于年轻人群 • (大型荟萃分析) 结果不支持这种说法：在年轻及老年患者中，各类降压药物在降低血压/心血管保护作用方面存在显著差异 • 对于降压药物的选择不应为患者年龄所左右 • 噻嗪类利尿剂 / ACEIs / CA / ARBs / BBs 均可作为初始及维持治疗，在老年患者中亦是如此 ESH Task Force, J Hypertens 2009 14697 M

  18. 有关血压控制目标的部分循证证据 • 入组人群50~79岁，平均年龄 在60~70岁之 间 • 研究设计的目标血压为低于 140/90mmHg LIFE VALUE ALLHA INSIGHT ACCOMPLISH ASCOT-BPLA HOT PROGRESS

  19. 老年患者中降压治疗 (II) • 通常，在老年人群中，当 SBP> 140 mmHg时也需要开始应用降压药物治疗，并使血压治疗目标要低于该值 • 降压治疗时要特别注意不良反应，因其在老年人群中发生频率更高 ESH Task Force, J Hypertens 2009 14698 M

  20. 年龄 ≥ 80岁患者降压治疗 • 临床研究 (HYVET)的证据显示在80岁及以上患者中降压治疗能够获益 • 当患者到80岁时，降压药物应开始使用或者继续使用，可单药起始治疗，如需要，可增加第二种药物 • 由于HYVET试验中患者一般状况较好，可否将HYVET试验获得的结果扩展至更衰弱的老年人群尚不确定 • 治疗的决定应该基于个体化原则，患者在剂量递增治疗期间需要密切监测 ESH Task Force, J Hypertens 2009 14699 M

  21. 关于联合治疗 • 越来越多的证据显示至少需要2种降压药物的联合应用才能在大多数高血压患者中有效控制血压 • 在初始降压治疗的基础上加用其它种类的一种降压药物认为是值得推荐的治疗策略, 除非由于初始药物应用后出现不良作用或没有降压效应而需要撤除该药物 ESH Task Force, J Hypertens 2009 14680 M

  22. 优先的联合治疗 利尿剂 血管紧张素受体阻断剂 钙离子拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 ESH Task Force, J Hypertens 2009 14687a M

  23. 2009关于联合治疗的观点 • 继续肯定联合治疗的重要性。复方制剂可简化治疗，提高依从性。 • 利尿剂和ACEI、ARB、CCB的联合可有效降压并改善患者预后，可根据具体情况选用。但ACCOMPLISH研究显示ACEI/CCB组合较ACEI/利尿剂组合疗效更好，同时ARB/CCB组合也被认为是合理的，因此ACEI或ARB/CCB组合可作为联合治疗首选方案。

  24. B-受体阻滞剂和利尿剂联合可能对糖代谢产生不利影响，应该尽量避免。B-受体阻滞剂和利尿剂联合可能对糖代谢产生不利影响，应该尽量避免。 • ACEI与ARB联合能否获益不肯定，但可显著增加严重不良反应发生率，虽然这一联合可较好地减少蛋白尿，但对预后的影响有待证实，目前不推荐联合使用。 • 15%~20%的患者两药联合血压不能达标，此时推荐ACEI或ARB、CCB、利尿剂联合应用。

  25. 小 结 • 2009欧洲高血压治疗指南再次强调了心血管总体危险评估, 并提出应尽可能寻找常见并且具有独立预后意义的亚临床靶器官损害证据。 • 在启动降压的时机、降压目标方面有新的描述，首次明确指出血压水平过低可能对患者产生不良影响。 • 对降压药物选择、联合治疗方案提出一些新的观点。 • “指南” 制定的是“标准化”; 而临床诊疗则应该是整体原则下的“个体化”过程。

  26. 谢 谢 !

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