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COSA VUOL DIRE “gestire appropriatamente il paziente affetto da BPCO” (CUNEO 24 settembre 2011)

“L’ inappropriatezza nella diagnosi della bpco ” DR CARIGNANO GIANPAOLO ( mmg asl cn1 - specialista in malattie dell’ apparato respiratorio ). COSA VUOL DIRE “gestire appropriatamente il paziente affetto da BPCO” (CUNEO 24 settembre 2011). CUNEO.

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COSA VUOL DIRE “gestire appropriatamente il paziente affetto da BPCO” (CUNEO 24 settembre 2011)

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Presentation Transcript

  1. “L’inappropriatezza nella diagnosi della bpco” DR CARIGNANO GIANPAOLO ( mmg asl cn1 - specialista in malattie dell’ apparato respiratorio ) COSA VUOL DIRE “gestire appropriatamente il paziente affetto da BPCO”(CUNEO 24 settembre 2011)

  2. CUNEO

  3. L’inappropriatezza nella diagnosi della BPCO: perché? • Patologia caratterizzata da elevata prevalenza, mortalità e costi sociali • Fattori di rischio noti (fumo 70% inquinamento amb. e lavorativo 20 %) • Sintomatologia aspecifica ma facilmente identificabile (se ricercata) • Diagnosi strumentale semplice ed economica

  4. L’inappropriatezza nella diagnosi della BPCO: perché? • Patologia caratterizzata da elevata prevalenza , mortalità e costi sociali • Fattori di rischio noti (fumo 70% inquinamento amb. e lavorativo 20 %) • Sintomatologia aspecifica ma facilmente identificabile (se ricercata) • Diagnosi strumentale semplice ed economica

  5. BPCO: Definizione La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è un quadro nosologico caratterizzato dalla progressiva limitazione del flusso aereo, NON completamente reversibile Questa riduzione del flusso è associata ad una risposta infiammatoria a seguito dell’inalazione di particelle o gas nocivi

  6. Definizione © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it • La BroncoPneumopatiaCronicaOstruttiva ( BPCO ) è unamalattiarespiratoriacronicacaratterizzatadaostruzione al flussopersistenteedevolutivalegata a rimodellamentodelle vie aereeperifericheedenfisema. • La BPCO è prevenibileedefficacementecurabileed è variabilmenteassociata a significativieffettiextrapolmonari e comorbilità, chepossonocontribuireallasuagravità. • L’ostruzione, ilrimodellamentodelle vie aereeperiferiche e l’enfisemasonoassociati ad unaabnormerispostainfiammatoriadelle vie aeree e del parenchimapolmonareall’inalazionedifumodisigaretta o dialtriinquinanti.

  7. Patogenesi Particelle e gas nocivi-fumo Fattori legati all’ospite (predisposizione genetica) Infiammazione bronchiale e polmonare Anti-proteasi Anti-ossidanti Risposta immune Stress ossidativo Proteasi Meccanismi di riparazione BPCO © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it

  8. Patogenesi Piccole vie aeree Rimodellamento della parete e presenza di essudato nel lume Aumento delle resistenze Parenchima polmonare Distruzione dei setti alveolari e degli attacchi alveolari Riduzione del ritorno elastico INFIAMMAZIONE RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it

  9. Cause diriduzione del flussoaereonella BPCO Irreversibili fibrosi della parete bronchiolare riduzione del ritorno elastico distruzione del supporto alveolare © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it

  10. Cause diriduzione del flussoaereonellaBPCO Reversibili accumulo di cellule infiammatorie, muco ed essudato nei bronchioli contrazione della muscolatura liscia bronchiolare iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisico © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it

  11. Alterazioninelle vie aereeperiferiche Essudato infiammatorio nel lume Distruzione degli attacchi alveolari Infiltrazione di cellule infiammatorie (macrofagi, linfociti CD8 +) Ispessimento e fibrosi della parete bronchiolare Follicolo linfoide Source: Peter J. Barnes, MD © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it

  12. Epidemiologia della BPCOPrincipali cause dimorte 1990 2020 Cardiopatieischemiche Malattiecerebrovascolari BPCO Polmoniti Tumori del polmone Incidentistradali Tubercolosi Tumoredellostomaco 1 2 6 3 10 9 7 14 1 2 3 4 5 6 7 8 WHO Global Burden of Disease Study

  13. Epidemiologia della BPCO BPCO Al contrario, altre patologie croniche come quelle cardiovascolari e cerebrovascolari sono in riduzione. 4a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) con una tendenza in aumento (+22% negli ultimi 10 anni)

  14. Variazione percentuale della mortalità corretta per l’età in U.S.A. Modificazioni della mortalita’ per patologie dal 1965 3.0 Coronaro- patie Infarto Altre Malattie CV BPCO Tutte le altre cause 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 -59% -64% -35% +163% -7% 0 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it

  15. SPESA SANITARIA ANNUA PROCAPITE DEI PAZIENTI CON BPCO (Stati Uniti) Secondo Medicare, il programma assicurativo sanitario del governo statunitense per individui con più di 65 anni, le spese pro-capite annuali per persone con BPCO (8.482 dollari) erano circa 2.5 volte più alte delle spese annuali per persone senza BPCO (3.511 dollari).

  16. BPCO: dimensione del problema in Italia • 7 milioni visite • 130.000 ricoveri: 7o posto • 1.330.000 giornate di degenza(media di ricovero 10 gg.) • 5o posto costi ospedalieri • 18.000 decessi/anno (30/100.000 ab.) Modificato dal Ministero Salute: Dir. Gen. Progr. Sanitaria 2000

  17. Prevalenza della BPCO in Italia • Percentuale sulla popolazione totale con BPCO: 4.4% (4.8 M, 3.9 F) • Soggetti di età > 64 anni: 14.1% (18.3 M, 11.2 F) ISTAT, 2010

  18. Epidemiologia della BPCOMortalità: Stato attuale e previsioni La BPCO, che nel 1990 si è posizionata al sesto posto, diverrà nel 2020 laterza causa principale di decessi in tutto il mondo. World Health Report, 2000 www.who.int/whr/2000/en/statistics.htm

  19. Impatto Socio-Economico della BPCO COSTI DIRETTI: rappresentati dalle risorse destinate alla diagnosi ed al trattamento medico. COSTI INDIRETTI: riflettono le conseguenze valutarie dell’invalidità, della perdita di ore lavorative o scolastiche, della mortalità prematura o del supporto familiare.

  20. BPCO: mortalità e prevalenza in Italia • La BPCO è in aumento rispetto ai dati degli anni ‘90 • Rimane sottodiagnosticata negli studi epidemiologici • Occupa il 7° posto come causa di ricoveri ospedalieri • La mortalità interessa le fasce di età più avanzate, maggiormente il sesso maschile • Alla BPCO sono attribuite circa il 55% del totale delle morti per malattie dell’apparato respiratorio (3a causa di morte) Viegi et al. Int J Tuberc Lung Dis 1999

  21. Epidemiologia della BPCORiacutizzazionidi BPCO e Mortalità Mortalità intraospedaliera 14% Mortalità intraospedaliera nei pazienti anziani con comorbidità 50% Mortalità post-dimissione: entro 6 mesi dalla riacutizzazione entro 1 anno dalla riacutizzazione entro 2 anni dalla riacutizzazione 33% 43% 49% Keistinen T et al., Respir Med, 1998; 92: 568-72.Seneff MG et al., JAMA 1995; 274: 1852-7. Connors A et al., Am J RespirCrit Care Med 1996; 154:959-67. Paggiaro PL et al. In: Giuntini C (Ed.), “La broncopneumopatia cronica ostruttiva”, Pisa, Ed. Primula, 2000:117.

  22. BPCO: trend del costodimalattia in Italia nelperiodo 2002-2007 Bill. € 6.0 4.0 2.0 2002 2007 Dal Negro R.W. et al., Respir. Med., 2008; 102: 92-101 Dal Negro R.Wet al. MonaldiArchChestDis, 2002; 57:1, 1-7 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it

  23. GIOVANI E BPCO E’ stato evidenziato da studi epidemiologici che il 10% dei giovani tra i 20 e i 44 anni presenta tosse ed espettorato senza ostruzione bronchiale (Stadio 0 a rischio) e 3,6% presenta sintomi con ostruzione bronchiale (Stadio I-III) De Marco et al Thorax 2004; 59: 120-125

  24. Linee guida per la BPCO • GOLD (global initiative for chronic obstructive lung desease) • ATS ( American Thoracic Society) • BTS (British Thoracic Society • ACCP ( American College of Chest Physicians) • LIBRA ( linee guida italiane per BPCO asma e rinite allergica)

  25. Linee-Guida Italiane Modena 1-3/3/2011 PROGETTO MONDIALE BPCO 2011 GARD Participant

  26. PROGETTO MONDIALE BPCOObiettivi © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it Sensibilizzare gli operatori sanitari, le istituzioni e la popolazione generale sulla BPCO Migliorare la diagnosi, il trattamento e la prevenzione Stimolare la ricerca

  27. L’inappropriatezza nella diagnosi della BPCO: perché? • Patologia caratterizzata da alta prevalenza, mortalità e costi sociali • Fattori di rischio noti (fumo 70% inquinamento amb. e lavorativo 20 %) • Sintomatologia aspecifica ma facilmente identificabile (se ricercata ) • Diagnosi strumentale semplice ed economica

  28. Fattoridirischio AMBIENTALIINDIVIDUALI (modificabili) ( non modificabili) Fumo di sigaretta Deficienza alfa1-antitripsina attivo, passivo, materno Altri fattori genetici Inquinamento outdoor, indoor Esposizione professionale Età (polveri organiche/inorganiche) Comorbidità Stato socioeconomico/povertà Sesso Femminile ? Nutrizione Basso peso alla nascita Infezioni © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it

  29. Esposizioniprofessionali • Fattori Professionali di rischio x BPCO • (Salvi e BarnesLancet 2009; 374: 733–43) • Materie Plastiche,Tessili,Gomma,Pelli • Autotrasporti pesanti • Attivita’ edile ed estrattiva • Industria Alimentare, • Attivita’ agricola di allevamento animali © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it Il 15-19% delle BPCO che insorgono nei fumatori può essere riconducibile ad esposizioni professionali, questa percentuale sale al 30% nei soggetti non fumatori che sviluppano BPCO.

  30. Carte del rischio dell’ ISS

  31. Probabilità di contrarre la malattianei 10 annisuccessiviall’età del soggetto, in funzionedeifattori di rischio ( carte del rischio per la BPCO) ISS 2004 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it

  32. IL FUMO PRINCIPALE FATTORE DI RISCHIO PER L’INSORGENZA DELLA BPCO

  33. Decessi per malattie legate al fumo: EUROPA • 1,2 milioni di decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco • Il 20% di tutte le cause di morte sono attribuibili al fumo di sigaretta: 35% tumori 56% malattie cardiovascolari e respiratorie 9% altre cause • 1/4 delle morti per malattie cardiovascolari sono imputabili al fumo di sigaretta Decessi per malattie legate al fumo: ITALIA • 80.000 decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco • Il 34,4% di tutte le cause di morte attribuibili al fumo di sigaretta colpisce soggetti di 35-69 anni Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005; Redaz. E&P 2002; Peto R., Lopez AD., Boreham J., Thun M., Mortality From Smoking In Developed Countries 1950-2000, revised 09−JUN−2006. © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it

  34. Prevalenza del fumo di sigarette e consumo medio giornaliero secondo le indagini DOXA condotte fra il 1965 e il 2010 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it

  35. Fumodisigaretta © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it • Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO • In Italia 12.2 milioni di persone fumano (28.6% dei maschi e 20.3% delle femmine) • Negli USA 47 milioni di persone fumano • L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1.6 miliardi nel 2025. Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante

  36. Fumo di sigaretta Fletcher C, Peto R. BMJ 1977; 1: 1645 Jyrki-Tapani K, et al.COPD 2005; 2:331 Lokke A, et al. Thorax 2006; 61:935 Shahab L, et al. Thorax 2006; 61:1043 Pelkonen M, et al. Chest 2006; 130:1129 Rennard SI, et al. Lancet 2006; 367:1216 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it • Circa il 30% dei fumatori (> 10 pack-year) oltre i 40 anni presenta una limitazione al flusso aereo. • Circa il 40-50% dei fumatori sviluppa BPCO.

  37. GOLD 2010RapportosulFumo in Italia Doxa-ISS 2009* © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it • Aumento della prevalenza di fumatori per: • incremento fumatori nei soggetti giovani (dal 24% al 29%) • diminuzione ex fumatori. • Solo il 20% dei fumatori dichiara di avere ricevuto dal proprio medico il suggerimento a smettere di fumare (di cui il 4% su suggerimento spontaneo del proprio medico) • Solo il 2.2% dei fumatori dichiara di avere smesso di fumare utilizzando un aiuto medico o farmacologico.

  38. Gli italiani secondo l’abitudine al fumo (DOXA 2010) © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it

  39. Strategie per aiutareilpazientea smettere di fumare (le 5 A del medico) Ask (chiedere) Registrare lo stato di fumatore / non fumatore Advise(informare) Danni a breve e a lungo termine del tabacco Benefici della cessazione Assess ( valutare) Valutare la motivazione a smettere Assist( assistere) Aiutare nel tentativo di smettere Arrange ( organizzare) Pianificare il follow-up Prevenire le ricadute © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it

  40. PATOLOGIE CORRELATE AL FUMOATEROSCLEROSI CEREBRALE , ICTUSCANCRO DEL CAVO ORALE ,DEL FARINGE,DELLA LARINGEANGINA PECTORIS,INFARTO DEL MIOCARDIOBRONCHITE CRONICA, CANCRO DEL POLMONEGASTRITE,ULCERA GASTRICA,CANCRO DELLO STOMACOCANCRO DELLA VESCICAARTERIOPATIA OBLITERANTE DEGLI ARTI INFERIORI

  41. fumare o non fumare ? questo era il problema il p • Aterosclerosi cerebrale • Ictus Cacancro della laringe , cancro della lingua *aangina pectoris,infarto del miocardio *bronchite cronica *cancro dei polmoni *gastrite *ulcera gastrica *cancro dello stomaco *cancro della vescica arteriopatia obliterante degli arti arteriopatia obliterante degli arti inferiori

  42. I medici ed il fumo • Medici fumatori . 30,7% • Studenti in medicina fumatori:30% (20% altri studenti universitari) • Pazienti fumatori invitati direttamente e spontaneamente dal medico , a smettere di fumare : 20% • Operatori sanitari fumatori : 40% • Eventi ECM sul tabagismo in Italia : 0.4% sul totale degli eventi • ( doxa 2007)

  43. Coerenza del messaggio medico

  44. Siamo credibili per il fumatore?

  45. SPESA SANITARIA ANNUA PROCAPITE DEI PAZIENTI CON BPCO (Stati Uniti) Secondo Medicare, il programma assicurativo sanitario del governo statunitense per individui con più di 65 anni, le spese pro-capite annuali per persone con BPCO (8.482 dollari) erano circa 2.5 volte più alte delle spese annuali per persone senza BPCO (3.511 dollari).

  46. USA: fumatore? Non puoi fare il medico E' partito il blocco delle assunzioni in alcuni ospedali degli Stati Uniti per i medicifumatori. Chi presenta il curriculum per entrare a far parte dello staff medico infatti deve anche allegare il test delle urine. Tracce di nicotina? Niente assunzione. (Adkonos salute 7 settembre 2011)

  47. L’inappropriatezza nella diagnosi della BPCO: perché? • Patologia caratterizzata da elevataprevalenza,mortalità e costi sociali • Fattori di rischio noti (fumo 70% inquinamento amb. e lavorativo 20 %) • Sintomatologia aspecifica ma facilmente identificabile (se ricercata) • Diagnosi strumentale semplice ed economica

  48. SINTOMATOLOGIA DELLA BPCO-a lungo asintomatica-sintomi aspecifici,considerati “normali per i fumatori”-evoluzione graduale contendenza all’ adattamento

  49. Indicatori per considerare il sospetto clinico di BPCO TOSSE CRONICA Presente in modo intermittente od ogni giorno. Spesso presente tutto il giorno, raramente solo di notte ESPETTORAZIONE CRONICA Qualunque tipo di espettorazione cronica può indicare la BPCO. BRONCHITE ACUTA Ripetuti episodi LA DISPNEA CHE È Progressiva (che peggiora nel tempo) Persistente (presente ogni giorno) Peggiora con l’esercizio fisico Peggiora durante le infezioni respiratorie. STORIA DI ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO Fumo di tabacco Polveri occupazionali e sostanze chimiche Fumo proveniente dalla combustione prodotta dal cucinare e dal riscaldarsi (paesi in via di sviluppo)

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