Parcours et coordination des soins en France

1. Parcours et coordination des soins en France Cours (1h) Promotion S 09 – semestre 2 Infirmier(es)

2. Principe de l’accès aux soins dans le modèle bismarkien

3. Système de santé Assurances sociales Sécurité sociale Mixité

4. Principes fondamentaux de la médecine libérale • Liberté thérapeutique et de prescription • Respect du secret professionnel • Droit à des honoraires fixés par « entente directe » entre le médecin et son patient et paiement de ceux-ci directement par le malade au médecin (avance de frais) • Liberté d’installation • Contrôle des médecins exclusivement par leurs pairs

5. Principe de la médecine libérale • On oppose la médecin libérale à la médecine « de caisse » en Allemagne (la caisse de sécurité Sociale paie directement les médecins) • Rémunération à l’acte des médecins

6. Libre choix du médecin par son malade • Arguments pour : • Les médecins garderaient leurs patients plus longtemps • Incitation à la prévention • Diminution des hospitalisations •  prix en raison de la concurrence

7. → La réforme du parcours de soins coordonnés

8. Etat des lieux avant la loi du 13 août 2004 En 2003 : enquête décennale de santé 20 037 épisodes de soins 15% avec un spécialiste désormais à accès réglementé 5% sans conseil médical préalable (1000 épisodes) Épisode de soins : regroupement des recours médicaux d’un individu pour une maladie donnée ou liés par un renvoi explicite

9. Loi du 13 août 2004 réformant l’assurance maladie • Origine : • Observation de réelles difficultés d’accessibilité aux soins primaires : pour près d’1 million d’habitants en France (86 cantons sur 3300) • Les politiques d’assurance maladie doivent porter sur l’organisation du système de soins • Convention nationale 2005 entre les médecins libéraux et l’assurance maladie

10. Les 3 principes du parcours de soins coordonnés • Améliorer la coordination et la qualité des soins Logique de soins de premier recours avec passage par le généraliste Risque d’actes redondants diminué Eviter consultations inutiles Eviter interactions médicamenteuses • Préserver et améliorer l’accès aux soins Désavantage tarifaire pour le patient qui ne suit pas le parcours de soins coordonné • Respecter le libre choix du patient Le patient garde le libre choix de son médecin traitant et des spécialistes amenés à intervenir. Il reste libre de refuser le parcours de soins proposé.

11. Médecin traitant→ Premier niveau de recours aux soins • désigné (formulaire de déclaration) par le patient • Prend en charge son patient Conseille son patient • Oriente (si besoin) vers le médecin correspondant, un service hospitalier, un autre professionnel de santé • Il centralise toutes les informations concernant les soins • Pour ALD (Affections Longues Durées), il rédige et tient à jour le protocole de soins • Il contribue à la gestion des arrêts de travail (durée, modalités de reprise)

12. Médecin correspondant→ Recours de 2nde intention sur demande du médecin traitant • avis ponctuel de consultant suivi de manière itérative d’un patient en concertation avec le médecin traitant • Pour une même pathologie, adresse éventuellement à 2è correspondant (séquence de soins) en informant le médecin traitant • Contribution à la rédaction du protocole de soins (ALD) • Propose des rendez-vous dans des délais compatibles avec l’état de santé du patient et assure un retour d’information vers le médecin traitant

13. Accès direct • Gynécologue ophtalmologiste psychiatre ou neuropsychiatre (16-25 ans) stomatologue • Consultations de suivi et de contrôle • Patients ALD (protocole de soins) • Urgence médicale Eloignement du domicile Absence du médecin traitant Pour des soins définis

14. Hors parcours de soins coordonnés • Personnes : • < 16 ans • Étranger de passage sur le territoire français • Affilié à une caisse se Sécurité Sociale des territoires d’outre-mer (TOM) • Bénéficiaires de l’aide médicale de l’Etat (sauf si bénéficiaire AME complémentaire) • Certaines prestations définies : Actes de dépistage cancer sein, IVG (Interruption volontaire de grossesse) médicamenteuse, soins en hospitalisation, …

15. Mesures tarifaires • Médecin traitant reçoit 40 € / patient de plus de 16 ans en ALD/ an • Consultation généraliste = 22 € Dans parcours → 14.40 € remboursés par l’Assurance Maladie Hors parcours → 5.60 € remboursés

16. Après la loi du 13 août 2004 • Nombre de personnes ayant choisi un médecin traitant 2006 : 77%des assurés sociaux et ayant droit de plus de 16 ans 2007 : 80% 2008: 85% dont 59% pour les 16-20 ans et 95% pour les > 70 ans

17. Principales modalités d’accès aux soins

18. Soins en urgenceou non programmés • Définitions : • Urgences médicales vraies • « besoin de voir un médecin dans la journée » • Distinction : • Hospitalier : services d’accueil des urgences (créés années 60) • ambulatoire : médecine de ville (médecins installés, associations d’urgentistes de ville)

20. Le nombre d’urgences prises en charge en ville et à l’hôpital (2002-2007)

21. GEMSA Définition 1 Patients décédés à l’arrivée ou avant toute réa. 2 Patient non convoqué sortant après consultations ou soins 3 Patient convoqué pour des soins à distance de la prise charge initiale 4 Patient non attendu et hospitalisé après passage aux urgences 5 Patient passant pour des raisons organisationnelles 6 Prise thérapeutique immédiate importante ou prolongée Tempelhoff 1990 Classification GEMSA Prise en charge programmée possible

22. Etat clinique ? Pronostic vital engagé ? Susceptible de s ’aggraver Stable Acte complémentaire ? Gestes de réa ? oui oui non non non oui II III IV I V Classification CCMU Prise en charge programmée possible 74% (2002) 14% Fourestié 1994

23. Coordination des soins

24. FIQCS Amélioration de l’efficacité de la politique de coordination des soins et le décloisonnement du système de santé • Développement nouveaux modes d’exercices (ex : dépistage rétinopathie diabétique) • Réseaux (58% des projets financés) • permanence des soins (21% projets financés) : maisons médicales de garde, centre de régulation libérale • Pour le maintien de l’activité et l’installation en zone déficitaire • Favorise exercice pluridisciplinaire et regroupé des professionnels de santé (ex: maisons de santé pluriprofessionnelles) • Pour l’amélioration de la qualité des soins de ville • Développement du dossier médical personnel

25. Réseaux de santé • Naissance : début desannées 80 • Objectif : Favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires  Objectif concret : maintien à domicile • Financement : fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) • Généralisation des réseaux à tout le territoire (soins palliatifs, cancer) • Effectif : 718 en 2008

26. Principaux thèmes des réseaux de santé

27. Réseaux de santéprestations dérogatoires • Peu nombreuses • Répondent à un des critères : • Non identification acte dans nomenclature • Intervention de professions différentes • Absence de convention professionnel –Assurance maladie • Non présence du patient (ex: RCP) • Exemple : prise en charge diététique FIQCS rémunère 15 à 60 euros diététicien

28. Un exemple de coordination médico-socialeparcours des patients en soins palliatifs • En Ile de France • Constat : professionnels nombreux et variés au chevet malade…… …se bousculent. • Réalisation d’une plaquette : Faire entrer chez lui un patient en phase palliative ? • Contenu plaquette : Privilégier les intervenants habituels du domicile

29. Bibliographie • Dr Michel Legmann. Définition d’un nouveau modèle de la médecine libérale. Avril 2010 • Etienne Audureau. Organisation du système de santé en France [cours IFSI]. www.santepub-rouen.fr. 06/10/2006 • Denis-Clair Lambert. Les systèmes de santé : analyse et évaluation comparée dans les grands pays industriels. Avril 2000. 521 p. • Boisguerin Bénédicte, Raynaud Denis, Breuil-Genier Pascale. Les trajectoires de soins en 2003. Etudes et résultats, 02/2006, n°463, p1-11 • Ameli.fr : • dossier « Le parcours de soins coordonnés » dernière mise à jour le 19/02/2009 • FIQCS • Bertrand Dominique. La réforme de l’assurance maladie (dossier) Actualité et dossier en santé publique 03/2006, 53/54, p 27-96 • La loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, cinq ans après. Revue de droit sanitaire et social, n°4, p 593-658 • Marie Gouyon. Les urgences en médecine générale. Série statistiques, DREES. N° 94. Avril 2006. • La filière de prise en charge des soins non programmés. Les cahiers hospitaliers. Juin 2007. 5 p. • Pr Françoise Carpentier. Les urgences: « émergence » d’une nouvelle spécialité ? DESC Réanimation médicale. Lyon. Décembre 2006. • V. Carrasco, D. baubeau. Les usagers des urgences : premiers résultats d’une enquête nationale. Etudes et résultats. N° 212. janvier 2003. • M. Gouyon. Consulter un spécialiste libéral à son cabinet. Etudes et résultats. DREES. N° 704. Octobre 2009.