COORDINATION DES SOINS VILLE-HOPITAL : réseaux, pôles, maisons de santé et filières de soins

1. COORDINATION DESSOINS VILLE-HOPITAL : réseaux, pôles, maisons de santé et filières de soins David GUILLON Infirmier libéral Coordinateur réseau Ville-Hôpital : Coordination ARGIL 06 ( CC-RVH/ARGIL 06) Version révisée 2014

2. La place du patient dans le système de santé français Médecin Généraliste Services Sociaux et Maintien à Domicile Médecin Spécialiste PATIENT « prescrits» libéraux Infirmiers, kinésithérapeutes, podologues, orthophonistes, orthoptistes, biologistes, radiologues, pharmacies, SSIAD , Prestataires Ets Hospitaliers privés ou publics Etablissements d’hébergement, de soins de suite et CMP Hospitalisation à Domicile

3. Un système cloisonné en strates de compétences « autour du patient » PATIENT Etablissements hospitaliers privés et publics Spécialités ! Spécialités ! Spécialités! Spécialités ! Spécialités ! Etablissements d’hébergement, soins de suite et CMP Partenaires sanitaires de ville, médicaux et paramédicaux Professions / spécialités /Professions / spécialités /Professions / Partenaires sociaux / maintien à domicile Partenaires commerciaux : laboratoires, prestataires …

4. FACE A CE CONSTAT : DES PROPOSITIONS DE SOLUTIONS ORGANISATIONNELLES ET INSTITUTIONNELLES : Les filières de soins (2005 : Le Parcours de Soins Coordonné) 2002 : Les réseaux de santé et des expérimentations de ville 2012 : Des Exercices Coordonnés de Soins de Premiers Recours

5. LES FILIERES DE SOINS • L’organisation naturelle du parcours de soins (ville / ville – ville / hôpital) : • Filières de soins • Organisation de la prise en charge à domicile • Le parcours de soins coordonné • Les filières coordonnées ciblées

6. La Filière de soins Une "filière de soins "    c'est la description d’une trajectoire type de patient. Elle est caractérisée par : - les intervenants successifs - la nature des soins apportés par chacun d'entre eux - les règles de progression du patient entre ces divers intervenants.

7. La Filière de soins • Dans une filière, les acteurs restent "indépendants" les uns des autres, • La continuité du suivi et de l’information est assurée par le passage de relais entre les acteurs sous forme de courrier ou de compte rendu

8. Définir les besoins du patient et la répartition des tâches et responsabilités :exemple : retour à domicile d’un patient en post-op. • Présentation du patient : • Mr X 80 ans, opéré d’une prothèse de hanche pour fracture du col du fémur, suite à une chute. • Évaluation des besoins du patient (bio-psycho-socio-culturel) : culture infirmière = Les 14 besoins de Virginia Henderson … • Définition des objectifs et des actions de soins : La démarche de soins infirmiers • Planification des actions et répartition des tâches : Le plan de soins

12. Le parcours de soins coordonnés : Depuis le 1er juillet 2005, le parcours de soins coordonnés a été mis en place par l’accord conventionnel signé entre les différentes caisses d’assurance maladie et les syndicats médicaux. Il définit les conditions de respect de filières de soins passant par le médecin traitant.

13. La Filière de soins La limite des filières de soins : le libre choix du patient. Loi du 4 mars 2002 (Kouchner), Le principe du libre choix du patient découle de l'article L. 1110-8 du code de la santé publique qui prévoit que « le droit du malade au libre choix de son praticien et de son établissement de santé est un principe fondamental de la législation sanitaire ».

14. 2012 : Des expérimentations de filières coordonnées ciblées, gérées par l’Assurance Maladie : PRADO SANTE : • Prado maternité – Sages femmes (retour précoce à domicile post partum) • Prado orthopédie - IDE – MK (retour précoce à domicile orthopédie hanche +++) • Prado insuffisance cardiaque – IDE – MT – Cardio (suivi à domicile post hospitalisation pour pb cardiaque)

15. PRADO ORTHOPEDIE

16. Prado Orthopédie (1) • Le PRADO orthopédie s’inscrit dans l’offre de services de l’Assurance Maladie et permet au patient de retourner au domicile dès que l’hospitalisation n’est plus nécessaire, d’optimiser le retour à domicile et d’adapter les circuits de prise en charge aux besoins. Avant l’hospitalisation : • Au moment de la consultation de décision opératoire le chirurgien sensibilise, informe les patients à l’offre proposée et leur remet un dépliant de présentation.

17. Prado Orthopédie (2) Durant l’hospitalisation : • L’équipe médicale identifie les patients pouvant bénéficier du programme, décide de leur éligibilité et décide de la sortie. • Parallèlement, un Conseiller de l’Assurance Maladie (C.A.M.) présente l’offre au patient, lui propose de choisir un ou des professionnels de santé libéraux à l’aide de la liste issue d’Ameli direct, recueille le bulletin d’adhésion signé et le choix du professionnel de santé. Après l’hospitalisation : • Le C.A.M. organise les premiers rendez vous du patient avec les professionnels de santé libéraux à sa sortie, et propose un service d’aide pour les patients nécessitant temporairement un soutien à la vie quotidienne. • Le C.A.M. s’assure de la réalisation du 1er rendez vous avec le professionnel par un contact téléphonique à J+1 avec le patient, ainsi qu’à J+15 pour un bilan.

18. PRADO sur l’insuffisance cardiaque

19. Organiser la prise en charge autour du patient Une prise en charge des patients qui impliquent les professionnels de santé et des prestataires d’aide sociale L’expérimentation doit être lancée en fin d’année 2013 en partenariat avec la Société Française de Cardiologie dans 4 ELSM Le programme sera présenté dans les instances locales de l’ensemble des acteurs concernés (CPR…)

20. Une offre Assurance Maladie pour les insuffisants cardiaques Page courante La population des insuffisants cardiaques (400 000 personnes du régime général identifiées) se caractérise par des taux élevés de réhospitalisation et de mortalité à moyen terme 91 028 personnesont été hospitalisées pour décompensation cardiaque en 2010 (régime général hors SLM) dans les 6 mois 34 % de réhospitalisationpour décompensation cardiaque et 12% de réhospitalisation pour une autre cause  46 % de réhospitalisation 60 796 personnes hospitalisées sont retournées à domicile 16 % de décès dans les 6 mois suivant l’hospitalisation L’enjeu pour la CNAMTS est de diminuer ces taux de réhospitalisation et de mortalité en proposant une offre de suivi à domicile sur une période de 6 mois suivant l’hospitalisation, période à plus fort risque pour ces patients, composée des éléments suivants Initialisation du suivi médical Accompagnement attentionné Aide à la vie L’objectif est de lancer une expérimentation de ce programme en fin d’année 20

21. L’offre s’intègre dans le parcours cible décrit par la HAS Le parcours décrit dans le guide HAS propose des fréquences annuelles types de consultations en cas d’ICS stable NYHA I NYHA II NYHA III & IV Médecin traitant 2 consultations/an 4 consultations/an 4 – 12 consultations/an Cardiologue 1 consultation/an 2 consultations/an 4 – 12 consultations/an Consultations supplémentaires • Événement intercurrent : décompensation, complication, épisode infectieux • Détérioration de l’état clinique • Consultation de pneumologie, gériatrie, néphrologie, endocrinologie si besoin En cas de décompensation cardiaque • Consultation par le médecin traitant dans la semaine après la sortie d’hospitalisation. • Consultation de contrôle par le cardiologue : 1 semaine à 2 mois après la sortie • Si état de base non atteint : consultations supplémentaires selon l’évolution Par rapport à ce parcours, on constate une consommation de soins insuffisante parmi les patientsdans les 2 mois suivant la décompensation 14% ne consultent pas de médecin traitant (13% en comptabilisant les consultations externes) 66 % ne consultent pas de cardiologue libéral (63% en comptabilisant les consultations externes)

22. Le détail du parcours proposé Tronc commun Suivi spécifique 3e au 6e mois du programme Avant la sortie 1er et 2e mois du programme Rencontre avec le CAM en face à face à l’hôpital Suivi de la réalisation des 1ers RDV (MT + IDEL) Bilan à 2 mois Bilan final (si prolongation du suivi) Organisation du retour à domicile Organisation 1er RDV MT, cardiologue, IDEL NYHA II et NYHA I Suivi du poids par télésurveillance Rappels d’éducation & surveillance Éducation réalisée par l’équipe hospitalière 1 visite hebdomadaire réalisée par une IDEL formée  8 visites 1 visite bimensuelle par une IDEL formée  8 visites Poursuite accompagnement par 2 courriers: rappels des messages de prévention NYHA IV et NYHA III Visite longue avec le MT à 2 mois + coordination avec le cardiologue Consultations médecin traitant Consultation sous 8 jours Consultations cardiologue Consultation après 1 mois

23. LES RESEAUX DE SANTE

24. Définition des réseaux de santé (loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé). Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charges sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l’éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer à des actions de santé publique. Ils procèdent à des actions d’évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations.

25. Les réseaux de Santé Définition des réseaux de santé (2) Ils sont constitués entre les professionnels de santé libéraux, les médecins du travail, des établissements de santé, des centres de santé, des institutions sociales ou médico -sociales et des organisations à vocation sanitaire ou sociale , ainsi qu’avec des représentants des usagers. Les réseaux de santé qui satisfont à des critères de qualité ainsi qu’à des conditions d’organisation, de fonctionnement et d’évaluation (…) peuvent bénéficier de subventions (…) et de financements de l’Etat et de l’Assurance maladie . »

26. Des coordinations autour du patient, à chaque niveau professionnel Des Filières et réseaux spécialisés qui mettent les partenaires en lien autour d’une pathologie Des dynamiques qui mettent les partenaires en lien sur des bassins de vie : les CLIC, etc … PATIENT Etablissements hospitaliers privés et publics DYNAMIQUES SUR DES BASSINS DE VIE FILIERES ET RESEAUX SPECIALISES Etablissements d’hébergement, soins de suite et CMP Partenaires sanitaires de ville, médicaux et paramédicaux Partenaires sociaux / maintien à domicile Partenaires commerciaux : laboratoires, prestataires …

27. 3 OBJECTIFS PRINCIPAUX La coordination des soins : Aider à la prise en charge des patients La continuité des soins : Mettre en lien les intervenants autour du patient, Mettre en place des outils de suivi du patient. La qualité des soins : Identifier des professionnels référents, Répertorier des référentiels et les mettre à disposition des professionnels, Organiser des formations qui mettent en lien les partenaires autour du patient.

28. Réseaux : Objectif n° 1 :La Coordination des soins :définir le parcours du patient,au sein d’un réseau, d’une filière et même en dehors de toute prise en charge coordonnée !!!

29. La coordination des soins PARCOURS DU PATIENT NECESSITANT UNE PRISE EN CHARGE INFIRMIERE A DOMICILE Le patient est à son domicile Le patient retourne à son domicile après hospitalisation Besoin d’une prise en charge infirmière Le patient connaît un infirmier non non 1ère Recherche d’un infirmier non L’infirmier est disponible non 2 ème Recherche d’un infirmier Parcours actuel : Sans la coordination ARGIL Parcours amélioré : Avec la coordination ARGIL Parcours idéal : Prise en charge immédiate 3ème Recherche d’un infirmier Appel au standard de la coordination Prise en charge des soins accélérée et améliorée Nème Recherche d’un infirmier Grâce à une connaissance : -          des secteurs d’exercice, -          des soins acceptés, -          des formations validées, -          des disponibilités, Ce qui permet : -          une prise en charge plus rapide, -          une amélioration et une garantie de la qualité des soins, -          un désengorgement des services hospitaliers -          une prise en charge à domicile de certains soins qui ne l’étaient pas auparavant … Retard ou absence de prise en charge Séjour hospitalier allongé, patient sans soins à son domicile, hospitalisation du patient injustifiée Augmentation des risques (infectieux, escarres, perturbations psychologiques …) Baisse du Pronostic vital Coût des soins plus élevé

30. Définir le parcours du patient On doit pouvoir déterminer qui (quelle catégorie d'acteurs) est responsable du fait qu’une action est exécutée. Si plusieurs acteurs interviennent dans l'action, il est important que l'un d'eux s'engage à assumer la responsabilité globale de la bonne exécution de l'action. Le bon niveau de découpage, donc de précision, du parcours du patient est atteint lorsque la responsabilité de chaque action peut être affectée à un acteur (à une catégorie d'acteurs).

31. Définir les procédures: Q.Q.O.Q.C.P. Une procédure expose la succession d'opérations à exécuter pour accomplir une tâche déterminée. La technique du "QQOQCP" peut constituer une base de départ pour l'écriture d'une procédure expliquant une action ou le rôle d'un acteur dans une action : Quoi ? Que veut-on faire ? Pourquoi, pour quel résultat ? Qui ? Qui est concerné ? Qui va faire quoi ? Qui est l'acteur principal, le responsable de la bonne exécution ? Pourquoi lui plutôt qu'un autre ? Où ? Où se passe l'action ? Pourquoi là et pas ailleurs ? Quand ? A quel moment du parcours ? Quel évènement ou quelle décision doit déclencher l'exécution de cette procédure ? Avec quel délai ? quelle durée ? quelle périodicité ? Pourquoi ? Comment ? Comment va-t-on procéder pour aboutir au résultat ? Quel sera le rôle de chacun ? De quel matériel a-t-on besoin ? Quelles sont les informations nécessaires ? Quelles sont les informations à produire ? Et si tout ne se passe pas comme prévu ? Pourquoi choisir de faire les choses de cette façon-là ?

32. Réseaux : Objectif n° 2 :La Continuité et la Traçabilité des soins :définir les outils et les modalités du partage d’information dans le parcours du patient.

33. LE CONCEPT DU D.U.C.P La mise en lien des partenaires autour du patient. Médecin Généraliste Services Sociaux et Services de Maintien à Domicile Médecin Spécialiste Dossier Unique de Coordination du Patient à Domicile (DUCP), réunions de coordination, transmissions, etc. M / Mme X Patient en soins et son entourage Réseau pluri-disiplinaire et poly-pathologique « prescrits» libéraux Infirmiers, kinésithérapeutes, podologues, orthophonistes, orthoptistes, biologistes, radiologues, pharmacies, SSIAD , Prestataires Ets Hospitaliers privés ou publics Etablissements d’hébergement, de soins de suite et CMP Hospitalisation à Domicile

34. Le D.U.C.P n’est pas seulement le fruit d’une dynamique professionnelle et d’un besoin du terrain. Sa conception c’est inspirée de la première et longtemps seule recommandation de l’ANAES pour la profession infirmière en exercice libéral pour « la tenue du dossier de soins infirmiers du malade à domicile » de juin 1997. Mais le DUCP n’est pas seulement un dossier de soins infirmiers. Il a vocation à devenir un véritable dossier de suivi du patient, pluridisciplinaire, sanitaire et social, pour suivre le patient au cours de tous ses parcours de santé, en ville et en milieu hospitalier. CONTEXTE DE LA CONCEPTION DU D.U.C.P.

35. Les onglets du D.U.C.P.

36. Les onglets du D.U.C.P. (2)

37. ADOPTER DES HABITUDES DE COMMUNICATION

38. Des outils et de Communication et de Coordination • Des Fiches de Liaison : • Hôpital ->Ville (fiche de mutation inter établissements) • Ville -> Hôpital (fiches du dossier ou courrier) • Des réunions de Coordination : • Au sein de la plupart des réseaux de santé, des réunions de coordination pluridisciplinaires sont organisées « au lit du patient » en début et en cours de prise en charge, en présence de représentants des réseaux. • Une habitude à développer également en dehors des réseaux …

39. Réseaux : Objectif n° 3 :La Qualité des soins et la formation des professionnels et des patients:répertorier, concevoir et diffuser les référentiels qualités auprès de intervenants dans le parcours du patient.

40. Qualité des soins : information et formation des professionnels Des groupes de travail et de réflexion pluridisciplinaires : Libéraux, établissements, prestataires, laboratoires, patients … • Répertorier des référentiels existants : • Fiches techniques • Protocoles de soins • documents de suivi, etc. • Les Adapter à l’exercice à domicile • Y ajouter les guides : • de prescription, • de cotation Créer les référentiels manquants Faire valider les référentiels par un comité scientifique Mettre les référentiels à disposition des professionnels Sur les secteurs géographiques Sur un site Internet à accès sécurisé Organisation de programmes de formation • basés sur les travaux des groupes : • Fiches techniques • Protocoles de soins • documents de suivi, etc. • organisés en partenariat avec : • les établissements, • les prestataires, • les laboratoires • Organisées si besoin : • au sein des services de soins ou des locaux des partenaires • « au lit du patient » Des cessions programmées pour améliorer les pratiques professionnelles et assurer l’éducation thérapeutique des patients (ETP). Des cessions « expresses » pour répondre à des besoins ponctuels d’un patient.

41. Réseaux : Les Réseaux de Santé dans les Alpes Maritimes et les limites du systhème.

42. Réseaux de Santé 06/ PACA, financés entre 2002 et 2012 (budgets FAQCS, DRDR, puis FICQS) : Réseaux de professionnels : Réseau de Soins Infirmiers : CoordinationCC-RVH/ ARGIL 06  Médecine Générale : CAGE 06  Réseau de Pharmaciens : Ph@re 06  Réseaux spécialisés : Réseau Diabétologie : RESDIAB 06  Réseaux Gérontologie : CRONOSS 06 (Nice) et AG3  (Grasse) Réseau Soins Palliatifs : RESOP 06  (Nice) et TERDASP  (Grasse) Réseaux Handicaps : Traumatisés Crâniens et Cérébrolésés : RESPECT-CL  Réseaux Handicaps : Sclérose Latérale Amyothrophique : SLA PACA  Réseaux Handicaps : Sclérose en Plaque : SEP PACA  Réseau Addictologie : GT 06  Problèmes des Adolescents : Maison / Réseau des Adolescents 06  Projet Réseau Douleur Chronique : ARRD  Projet Prévention de l’Obésité : Le Poids des Maux  Réseaux des programmes nationaux de Santé Publique : Périnatalité : Réseau Sécurité Naissance Cancérologie : ONCO-PACA Mutualisation des réseaux : Plateforme CSRS – C3S : CRONOSS + RESOP + MAIA

43. Les Réseaux de Santé des Alpes Maritimes Réseaux regroupés au sein de C3S au-delà de 2013

44. 2010-2012 : Les limites des réseaux de santé apparaissent à la lumière des processus d’évaluation interne : • La généralisation attendue de l’amélioration des pratiques professionnelles n’a pas eu lieu, au profit du développement d’une élite professionnelle ultra spécialisée, • la limitation des files actives de patients, • des enveloppes financières fermées pour les actes dérogatoires.

45. 2012 : LES MAIA : plan national Alzheimer Maisons pour l’Autonomie et l’Intégration des malades d’Alzheimer (ou en situation de perte d’autonomie)  Expérimentation des gestions de cas complexes.

46. LES MISSIONS DES GESTIONNAIRES DE CAS MAIA : 1. Evaluer une situation complexe - Entretien relationnel avec la personne et son entourage - Recueil d’informations à l’aide d’un outil multidimensionnel standardisé et validé - Synthèse de l’évaluation multidimensionnelle à domicile 2. Elaborer et conduire un plan de service individualisé - Définition du plan de services individualisé - Réalisation et suivi du plan de services individualisé 3. Organiser et coordonner les interventions des différents acteurs - Coordination avec le médecin traitant et les professionnels concernés, - Transmission des données au pilote MAIA

47. PLATEFORME DE MUTUALISATION DES RESEAUX DE SANTE : Le CSRS (Phase de projet, jusqu’en 2012): Centre de Soutien aux Réseaux de Santé / Centre de Soutien Santé Social (CSSS OU C3S) (Phase de réalisation, depuis 2013):

48. LE CENTRE DE SOUTIEN SANTE SOCIAL DES ALPES MARITIMES (CSSS – C3S) Missions: Optimiser l’organisation des réseaux des Alpes Maritimes sur les territoires de santé, « sur la base des ressources actuellement allouées » (budget global de -21 % par rapport aux budgets cumulés initiaux).  Améliorer le parcours médico-psycho-social des personnes vulnérables identifiées parmi la population bénéficiaire des réseaux adhérents au C3S Etendre l’offre de prise en charge, par :     - la coordination inter réseaux     - la résolution concertée des situations complexes rencontrées     - l’amélioration de la transmission d’information entre les professionnels de santé et les réseaux.

49. LES EXERCICES COORDONNES DE SOINS DE PREMIER RECOURS : 2012: DE NOUVEAUX DISPOSITIFS DE COORDINATION A PETITE ECHELLE VOIENT PROGRESSIVEMENT LE JOUR : • MAISONS DE SANTE, • PÔLES DE SANTE, • SISA

50. Les soins de premier recours Article L1411-11, Modifié par LOI n°2009-879 du 21 juillet 2009 - art. 36 (Loi HPST) L'accès aux soins de premier recours ainsi que la prise en charge continue des malades sont définis dans le respect des exigences de proximité, qui s'apprécie en termes de distance et de temps de parcours, de qualité et de sécurité. Ils sont organisés par l'agence régionale de santé au niveau territorial et conformément au schéma régional d'organisation des soins. Ces soins comprennent : 1° La prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients ; 2° La dispensation et l'administration des médicaments, produits et dispositifs médicaux, ainsi que le conseil pharmaceutique ; 3° L'orientation dans le système de soins et le secteur médico-social ; 4° L'éducation pour la santé. Les professionnels de santé, dont les médecins traitants, ainsi que les centres de santé concourent à l'offre de soins de premier recours en collaboration et, le cas échéant, dans le cadre de coopérations organisées avec les établissements et services de santé, sociaux et médico-sociaux. Article L1411-12, Modifié par LOI n°2009-879 du 21 juillet 2009 - art. 36 (Loi HPST) Les soins de second recours, non couverts par l'offre de premier recours, sont organisés dans les mêmes conditions que celles prévues au premier alinéa de l'article L. 1411-11.