Repaso de ginecología y obstetricia

1. Repaso de ginecología y obstetricia irenevicozuniga@gmail.com

2. Mujer de 45 años que acude a urgencias porque se ha notado un bulto en cuadrante supero-externo de mama derecha mientras se duchaba. A la exploración se observa eritema de piel, con aumento de temperatura y resulta doloroso a la palpación. Se puede distinguir un nódulo subyacente de 4 cm, de consistencia media e irregular. ¿Cuál sería la actitud correcta? • Llamar al radiólogo de guardia y pedirle una mamografía bilateral en proyección caudal y lateral. • Prescribirle tratamiento antibiótico y antiinflamatorios y darle cita en consulta de ginecología • Pedirle una resonancia mamaria • Hacerle una ecografía en urgencias • Hacer una PAAF

3. Mujer de 19 años que acude a urgencias por notar nódulo de varias semanas de evolución en cuadrante supero-interno de mama izquierda. A la exploración se observan mamas simétricas y normotróficas, con piel, pezones y areolas normales. En la mama derecha se palpa aumento de densidad de forma difusa en cuadrante supero-externo y en la mama izquierda un nódulo de unos 2 cm, elástico, de bordes bien definidos, rodadero. ¿Cuál sería la actitud correcta? • Cita para revisión en 6 meses • Proponerle tumorectomía • Pedir una mamografía • Pedir una biopsia con aguja gruesa (BAG) • Pedir una punción – aspiración con aguja fina (PAAF)

4. Cuál es el tumor maligno más frecuente en la mujer: • Ovario • Mama • Endometrio • Cervix • Vagina

5. Dos de la siguientes afirmaciones con respecto al cáncer de mama son falsas : • La edad es el factor de riesgo más importante • La alteración genética del BRCA-2 es más frecuente • No hay evidencia de la influencia negativa de los anticonceptivos hormonales • Son factores de riesgo la nuliparidad y menarquía precoz • Es de buen pronóstico la expresión de HER 2

6. Paciente de 34 años que acude a consulta de mama por haberse notado una tumoración de 1 cm, irregular indolora que se biopsia con resultado de carcinoma lobulillar infiltrante con HER 2 positivo, receptores hormonales positivos y Ki67 del 34%. ¿Cuál es la actitud terapéutica más adecuada? • Tumorectomía + Ganglio centinela y posterior quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia. • Tumorectomía + linfadenectomía axilar y posterior quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia. • Mastectomía simple y posterior quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia • Tumorectomía + ganglio centinela y posterior hormonoterapia • Mastectomía radical modificada y posterior quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia.

7. Señala cual de las siguientes afirmaciones son falsas (puede haber más de una): • La hiperplasia endometrial se relaciona con el consumo de gestágenos • El prolapso uterino de III grado es en el que el cuello uterino asoma a través del introito • Las metrorragias intermenstruales a menudo son a causa de un pólipo endometrial. • La mejor prueba diagnóstica de los miomas es el TAC • Ante el crecimiento rápido de un mioma hay que pensar en un leiomiosarcoma

8. Tu amiga queda tan concienciada que le dice a su madre que vaya a hacerse una citología en su centro de salud, y te viene con un informe de anatomía patológica que dice “H-SIL”. Te enteras de que la amiga de tu amiga tiene 49 años, reglas regulares, fumadora y con pareja estable. Le pides una colposcopia en la que se ven cambios mayores y se toma una biopsia dirigida que informa de carcinoma microinvasor. ¿Cuál sería el tratamiento a seguir? • Histerectomía total más doble anexectomía • Histerectomía subtotal más doble anexectomía • Histerectomía de WertheinMeigs • Conización con bordes amplios • Electrocoagulación de las lesiones

9. Estás de urgencias el 24 de diciembre. Aparece una abuelilla entrañable, con su hija, que te cuenta que se han dado cuenta de que tiene las braguitas llenas de sangre, no saben desde cuándo ni nada de nada, porque la han pillado a escondidas lavándolas a mano… Tiene 69 años, enfermedad de Alzheimer y una prótesis en la rodilla derecha, ya casi vencida por sus 120 kg. En lo primero que tienes que pensar es: • Es una úlcera cervical sangrante por el prolapso de III grado que tendrá, mientras no se demuestre lo contrario • Es un pólipo endometrial mientras no se demuestre lo contrario • Es una hiperplasia endometrial mientras no se demuestre lo contrario • Es un cáncer de cervix mientras no se demuestre lo contrario • Es un cáncer de endometrio mientras no se demuestre lo contrario

10. Cuál de las siguientes asociaciones son falsas: • Candida – Blanco – Yogourt – pH ácido – Fluconazol • Virus del papiloma humano – cáncer de cervix – vacuna – coilocitos • Tricomona – Cadaverina – pH alacalino – cervix fresa - metronidazol • Gonococo – enfermedad pélvica inflamatioria – penicilina – ETS • Leucorrea – niña – cuerpo extraño

11. Cuál sería el tratamiento adecuado en una mujer de 49 años, diabética bien controlada, hipertensa en tratamiento, con menopausia quirúrgica sintomática tras haberle sometido a histerectomía más doble anexectomía por útero polimiomatoso: • Raloxifeno • Tratamiento hormonal sustitutivo con estrógenos + progesterona • Tratamiento hormonal sustitutivo con estrógenos • Tratamiento hormonal sustitutivo con progesterona • Bifosfonatos

12. Señala cual de las siguientes es una afirmación falsa: • El disgerminoma es radiosensible • El teratoma quístico precisa cirugía y radioterapia • Los tumores de ovario se diagnostican en estadíos avanzados normalmente • El cáncer de ovario es más frecuente en nulíparas • El estadío tumoral no determina si es operable o no.

13. Mujer de 30 años, con esterilidad primaria de 2 años de evolución que ha sido sometida hace dos días a una transferencia de dos embriones conseguidos mediante ICSI que acude a urgencias por dolor y distensión abdominal sin disnea. • Piensas en que la causa de la ICSI es un fallo ovárico precoz y le haces una prueba de embarazo y si sale positiva le adviertes de que el cuadro puede ir a peor. • Piensas que la ICSI es por un factor masculino. Le haces una ecografía y piensas en un embarazo ectópico por el dolor que le produce la exploración y la ascitis que se observa. • Piensas que la ICSI es por una obstrucción tubárica bilateral. Le explico que es normal después de esa técnica de reproducción y le doy el alta • Le pregunto si le han informado del aumento de la frecuencia de malformaciones congénitas en fetos derivados de técnicas de reproducción asistida. • Pienso que es por un factor masculino. Le hago un hemograma.

14. A una mujer que está diagnosticada de síndrome de ovario poliquístico y tiene una esterilidad primaria de un año de evolución le recomendarías: • Perder pesometforminacitrato de clomifeno • Metformina citrato de clomifeno  perder peso • Citrato de clomifeno  perder peso  metformina • Antiandrógenos metformina perder peso citrato de clomifeno • Gonadotrofinas perder peso citrato de clomifeno

15. Endometriosis • Enfermedad pélvica inflamatoria • Progesterona • Ovulación • Amenorrea primaria • BIRADS 3 • Menopausia • Amenorrea secundaria • H-SIL • Metrorragia postmenopáusica • Imiquimod • Cáncer de ovario • Ganglio centinela positivo • Virus del papiloma humano • Tratamiento escisional • Test de embarazo • Linfadenectomía • Sd. Turner • Aumento de LH • Cancer de endometrio • Siempre cirugía • Aumento de FSH • Revisión en 6 meses • Dismenorrea • Esterilidad • Fase lútea Asocia cada oveja con su pareja:

16. Mujer de 40 años, diabética, primigesta de 33 semanas que acude a urgencias por cefalea y epigastralgia desde hace unas horas que no han cedido con paracetamol oral. En la exploración se evidencian edemas de miembros inferiores que ella achaca a que últimamente orina menos, una tensión arterial de 170/100 y una biometría fetal menor a la esperada para la edad gestacional. En la cartilla maternal aparecen todas las visitas anteriores con un curso de embarazo normal, aunque la mujer advierte que la última ecografía del hospital no pudo hacérsela por problemas familiares. No está haciendo ningún tratamiento, y reconoce que los dolores de cabeza van y vienen desde hace al menos un par de semanas. Está muy nerviosa porque la vecina le ha dicho que puede ser grave, y del disgusto que tiene empieza a ver lucecitas de colores. ¿Qué actitud seguiría?: • La tranquilizaría y le enseñaría el feto en la ecografía para demostrarle que todo va bien, después de darle un nifedipino sublingual. • Haría un registro tococardiográfico, le pediría un hemograma, pruebas hepáticas y pruebas de coagulación, además de instaurar tratamiento oral con enalapril. • Comenzaría con alfa-metildopa 500 mg cada 8 horas y esperaría evolución durante 48 horas. Mientras le pediría hemograma, pruebas hepáticas y pruebas de coagulación. Tomaría cultivo vagino-rectal del estreptococo beta-agalactie. • Me plantearía acabar la gestación por la vía más rápida antes de que empeoren las cifras tensionales. • Pediría sedimento urinario, hemograma, pruebas hepáticas y coagulación, además de test no estresante. Comenzaría tratamiento con corticoides e hidralacina.

17. Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa: • La preeclampsia no aparece antes de la 20 semana gestacional salvo en el contexto de una enfermedad trofoblástica gestacional • En el manejo de una eclampsia hay que asegurar la permeabilidad de la vía aérea y administrar oxígeno. El fármaco de elección es el sulfato de magnesio. • La preeclampsia se define como hipertensión inducida por el embarazo que se acompaña de edemas característicos. • En la preeclampsia grave puede haber edema agudo de pulmón, rotura hepática, desprendimiento prematuro de placenta normo inserta o síndrome HELLP. • Son criterios de gravedad en la preeclampsia: proteinuria mayor de 2 gr en 24h, clínica de cefalea, alteraciones visuales o epigastralgia, recuento plaquetario menor de 100.000, creatinina sérica mayor de 1,2 mg/dL, Tensión arterial mayor de 160/110.

18. Cuál de las siguientes afirmaciones sobre diabetes y embarazo es falsa: • El principal factor diabetógeno es el lactógeno placentario, que provoca una resistencia periférica a la insulina y un hiperinsulinismo compensatorio. • El screening en el embarazo se hace mediante la determinación de glucemia tras administrar 50 mg de glucosa oral en la semana 24. La confirmación se realiza con 100 g de glucosa oral y cuatro determinaciones separadas por una hora. Sería positivo dos o más valores por encima de 105-190-165-145. • En las mujeres diabéticas pregestacionales, hay que elevar las dosis de antidiabéticos orales hasta conseguir un estrecho control de los perfiles glucémicos. En la primera visita del embarazo debe determinarse la hemoglobina glicosilada • Las complicaciones fetales son: macrosomía/CIR, hipoglucemias neonatales, hipocalcemia, trombosis de la vena renal. • Como personas que son, si en una mujer embarazada te encuentras dos determinaciones de glucemia basal mayores de 126 g/dL o una mayor de 200 mg/dL en presencia de síntomas de hiperglucemia, esa mujer YA la puedo considerar diabética y ponerle el tratamiento pertinente.

19. Tu vecina del primero, diabética de toda la vida, está a punto de que se le pase el arroz, su hermana está embarazada de 4 meses, y te pregunta por las escaleras cual es el pronóstico de un posible embarazo, para que las primas sean parejillas y así puedan ir juntas al parque. Te pasan mil cosas por la cabeza, ¿¿por qué no habrás cogido el ascensor?? y piensas qué podrías decirle… todo menos una cosa: • Le informarías de que en la diabetes es más frecuente la tasa de malformaciones, sobretodo la hipertrofia del tabique cardiaco y el síndrome de regresión caudal, y que también son más frecuentes los abortos. • Le avisas de que durante el segundo y tercer trimestre puede que su bebé crezca más o menos de lo normal (macrosomía o CIR, pero eso no se lo dices para no tener que darle muchas explicaciones) y que es fundamental que tenga un estricto control de la tensión arterial, cuidado con las infecciones de orina y revisiones de su retinopatía!! • Le avecinas una cesárea segura por ser diabética, ya que el riesgo de distocia de hombros está muy aumentado, y además será antes de que cumpla, según sus cuentas. • Le recomiendas que lo comente con su médico para hacer controles de la hemoglobina glicosilada, perfiles glucémicos, y pensar en ir dejando el antidiabético oral para pasar a insulina. Ya sería perfecto si adelgazara 15 kg. • Y ya que estás, le preguntas por su hermana, que es más joven que ella y no diabética, con un IMC de 30 y una TA al límite, que se haga el O’ Sullivan ya, aunque esté solo de 15 semanas.

20. Señala lo verdadero: • En una madre Rh negativo que tiene un aborto espontáneo a las 8 semanas de gestación a la que no hace falta practicarle legrado obstétrico no habría que ponerle la gammaglobulina anti-D. • En una primípara tercigesta Rh negativo que es sometida a una amniocentesis por hidropsfetalis en la semana 26, con el antecedente de un neonato previo que precisó exanguinotransfusión al nacer, habría que administrar mayor dosis de gammaglobulina anti-D por dichos antecedentes. • Un test de Cooms indirecto mide los anticuerpos anti Rh libres en plasma fetal. • Si de una madre Rh negativo nace una niña Rh positivo, habría que administrar a la madre la gammaglobulina anti D en las primeras 72 horas postparto. • Ante una sospecha de isoinmunización Rh en el tercer trimestre del embarazo hay que esperar al parto para poder evaluar el estado de anemia fetal y su posible tratamiento.

21. Estás en las urgencias haciendo guardia, para variar, y te llega a las 3 de la mañana una mujer de 16 años, gestante de 6 semanas, acompañada de su madre con la bata de guatiné, diciendo que por favor señorita hagas algo para que su hija coma, que no puede ni beber agua, todo lo vomita. La muchacha tiene palidez cutánea, ojos hundidos, y cara de no tirar ni de su alma. Su fórmula menstrual es normal y el test de embarazo le salió positivo hace dos semanas. • Piensas en una gastroenteritis y le mandas paracetamol y mucha agua, y nada más, que en el embarazo no se pueden tomar medicinas. • Le pones un suero intravenoso, la dejas a dieta blanda y le administras primperam parenteral. • Le pones suero intravenoso, dieta blanda, primperam parenteral, aislamiento absoluto. • Le pones tratamiento intravenoso con primperam y sueroterapia, aislamiento absoluto y ecografía por si es una gestación gemelar o una mola. • Le pones tratamiento intravenoso con primperam y sueroterapia, aislamiento absoluto y ecografía por si es un aborto.

22. Cuál de las siguientes afirmaciones sobre las infecciones en el embarazo es falsa: • El primer trimestre todas las embarazadas se someten a pruebas no treponémicas, serología de VIH, rubeola, toxoplasma, y HbsAg en población de riesgo. Si es HBeAg positivo, mayor infectividad. • En el embarazo se puede utilizar la penicilina, eritromicina, espiromicina, ampicilina. • En VIH (+): control junto con el infectólogo, profilaxis con AZT en el parto, cesárea electiva, vía vaginal si carga indetectable, evitar cualquier maniobra invasiva durante el embarazo y el parto. Inhibir lactancia materna. • Un flujo maloliente, fiebre y malestar en una puérpera debe hacernos pensar en una vaginosis bacteriana. • La mastitis puerperal suele ser por estafilococo aureus y el tratamiento se hace con cloxacilina. (las No puerperales, poli microbiana, Clinda)

23. En un embarazo de curso normal, la mujer acude de forma reglada al hospital en cuatro ocasiones, además de para parir, claro. Cuál de las siguientes asociaciones no es correcta: • En el primer trimestre, entre las 9-14 semanas se hace el screening combinado de cromosomopatías: edad materna, raza, PAPP-A, beta-HCG y translucencia nucal. • En el segundo trimestre: Eco de semana 20, morfológica, para detectar anomalías estructurales, realización de O’ Sullivan. En el caso de alguna despistada que se da cuenta de que está embarazada cuando no le abrochan los pantalones, se puede hacer screening de cromosomopatías en el segundo trimestre con la alfa-feto proteína, la beta-HCG, estriol. • Si la AFP es mayor de lo normal, cabe esperar un riesgo alto para síndrome de Down, y si por el contrario en baja, defectos en el tubo neural. • La beta-HCG está elevada en gestaciones gemelares, degeneraciones hidrópicas del trofoblasto, preeclampsia, CIR, amenaza de parto prematuro y muerte feta intrauterina. • La ecografía Doppler estudia los índices de pulsatilidad y de resistencia de la circulación uteroplacentaria y fetal.

24. Gestante de 11 semanas de amenorrea que acude a urgencias por metrorragia escasa desde hace unos días. A la exploración, los genitales externos son normales, vagina normal con escasos restos hemáticos en fondo vaginal posterior, cuello de nulípara aparentemente bien epitelizado, tacto bimanual no doloroso, con útero en anteversión, menor que amenorrea, sin palpar masas anexiales. ¿Qué harías? • Le pediría un hemograma y unas pruebas de coagulación. • Una ecografía abdominal • Una ecografía trasvaginal • Un legrado por aspiración • Un legrado convencional

25. Vuelves a estar de guardia, en las urgencias del ambulatorio de tu pueblo, y llega una mujer de 32 años por sangrado desde hace unos días, menor que regla. La mujer está preocupada y el marido más todavía, porque le nota decaída, con mala cara desde hace un rato y por eso ha decidido ir a urgencias del ambulatorio para coméntatelo y ver qué opinas del caso. Refiere que la comida debe de hacerle sentado mal, porque hace unas horas que ha empezado un dolor abdominal que no ha mejorado con un paracetamol. La última regla no recuerda cuando fue porque las tiene muy irregulares, posiblemente hace un mes, solo sabe que duró menos de lo habitual y fue menos dolorosa. • La tranquilizo porque parece un trastorno menstrual. Prescribiría hierro oral cada 24 horas para compensar las pérdidas hemáticas. • Le cojo una vía para reponerla un poco y sacaría un hemograma para ver si tiene anemia. • Le hago un test de embarazo en orina, y si es positivo la mandaría al día siguiente a la capital para que le hicieran una ecografía para asegurarnos del estado del embrión y datar el embarazo. • Le haría un test de embarazo, una exploración abdominal y la mandaría con una vía intravenosa en ambulancia al hospital más cercano. • Al no disponer de medios, le aconsejo que vaya mejor al hospital para que la vea un especialista.

26. Primigesta de 33 semanas, fumadora, que acude por molestias lumbares que se irradian a genitales, intermitentes, desde hace varios días. Le pides un sedimento urinario, que es normal, y un test no estresante, en el que se observa feto reactivo para la edad gestacional y contracciones irregulares percibidas por la paciente. ¿Cuál sería la actitud más correcta? • La ingresaría para comenzar tratamiento con corticoides y tocolíticos tras realizar maniobra de Hamilton. • Dejaría evolucionar • Si la cervicometría es de 15 mm la ingresaría para iniciar tratamiento con prostaglandinas. • Si la cervicometría es de 15 mm la ingresaría para iniciar tratamiento con atosiban • Si la cervicometría es de 15 mm la ingresaría para iniciar tratamiento con betametasona y ritodrine

27. Gestante de 36 semanas que te mete el celador en una silla de ruedas, dando gritos, porque está sangrando mucho y está manchando el suelo de la sala de espera de rojo pasión. La mujer entra abochornada por el espectáculo, pero asintomática. No tiene dolor ni molestias. Se le ha olvidado traer la cartilla maternal, pero te cuenta que es el segundo embarazo y que el primero fue por cesárea por riesgo de pérdida de bienestar fetal. En lo primero que piensas es en: • Abruptio placentae • Placenta previa • Placenta ácreta • Atonía uterina • Rotura de vasa previa

28. Acabas de caer en la cama, sigues de guardia, son las 5 de la mañana, y antes de que cierres el ojo, te llaman al busca: ¡Corre al paritorio! Sales dando tropezones, subes las escaleras de dos en dos, y entras con una disnea importante al paritorio y te encuentras una primigesta, a término, que está con 5 cm de dilatación y hace un momento tenía la bolsa íntegra. La matrona te cuenta que le ha dado un golpe de tos, y ha empezado a salir abundante líquido sanguinolento e inmediatamente la frecuencia cardiaca fetal se ha quedado a 90 lpm. ¿qué haces? • Exploras a la señora para comprobar la presentación • Llamas a tu residente mayor pidiendo auxilio • Cesárea urgente porque piensas en un prolapso de cordón • Sacas unas pruebas de coagulación por si hay una coagulopatía • Cesárea urgente

29. Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa en la fisiología de la gestante: • El volumen plasmático y la masa eritrocitaria aumentan con la edad gestacional, pero el primero más que el segundo, por lo que se produce una anemia relativa que es fisiológica. • La progesterona produce dilatación ureteral y de la pelvis renal • Aumenta el flujo plasmático renal, mayor aclaramiento de yodo, por eso la profilaxis con yodo en todas las embarazadas. • Si en el postparto se produce amenorrea y agalactia debo sospechar necrosis hipofisaria por hemorragia. • Durante el embarazo disminuyen los niveles de testosterona.

30. Estás valorando a una gestante de 41+2 semanas que está en dilatación completa, feto en occípito iliaca izquierda anterior, casi en tercer plano de Hodge, bolsa rota con líquido claro, que presenta en el registro tococardiográfico una frecuencia cardiaca fetal basal en 135 lpm, con ascensos transitorios y variabilidad normal, que desde hace un rato presenta deceleraciones en la frecuencia cardiaca fetal que llegan a 70 lpm, a pesar de que la dinámica se ha hecho menos intensa. • Indicas finalizar el parto por cesárea • Invitas a la señora a aumentar los pujos • Realizas una prueba de Pose • Colocas un pulsioxímetro fetal • Realizas una determinación de pH de calota fetal

31. Cuáles de las siguientes asociaciones son falsas: • Presentación de nalgas: Cesárea • Multípara: más entuertos • Pinard positivo: Desproporción Céfalo pélvica • Hemorragia postparto: Atonía uterina • Vacuo: sufrimiento fetal • Conducto venoso de Arancio: comunica umbilical con cava inferior • CIR simétrico: insuficiencia placentaria • Embarazo gemelar bicorial monoamniótico: hermanos idénticos