1 / 52

Waldemar Machała

Wstrząs neurogenny. Postępowanie w ciężkich obrażeniach czaszkowo-mózgowych . Czy można się czegoś nauczyć z doświadczeń wojskowych?. Waldemar Machała . Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im . Wojskowej Akademii Medycznej -CSW.

snana
Télécharger la présentation

Waldemar Machała

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Wstrząs neurogenny. Postępowanie w ciężkich obrażeniach czaszkowo-mózgowych. Czy można się czegoś nauczyć z doświadczeń wojskowych? • Waldemar Machała KlinikaAnestezjologiiiIntensywnejTerapii UniwersyteckiSzpitalKliniczny im. WojskowejAkademiiMedycznej-CSW II Regionalna Konferencja Naukowa Częstochowa 11 kwietnia 2013 r. Wojskowe Centrum KształceniaMedycznego im. gen. bryg. StefanaHubickiego

  2. Wstrząs Stan nieadekwatnego dostarczania tlenu do komórekUniversity of Wisconsin Department of Surgery. Stan załamania krążenia (circulatorycollapse) NationalInstitute of General MedicalSciences. • Hipowolemiczny. • Ograniczający. • Kardiogenny. • Dystrybucyjny. Hinshaw LB, Cox BG:The fundamental mechanisms ofshock, New York, 1972. Plenum Press. Rodriguez RM, Rosenthal MH: Etiology & Pathophysiologyof shock. W: Murray MJ, Coursin DB, Pearl RG, ProughDS. eds. Critical caremedicine - Perioperativemanagement. Lippincott William & Wilkins, London. 2003; 192-205.

  3. Wstrząs neurogenny vs. wstrząs rdzeniowy? • Wstrząs neurogenny: • Wstrząs rdzeniowy: • Zjawisko hemodynamiczne. • Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie). • Całkowite uszkodzenie rdzenia kręgowego: • Całkowite uszkodzenie czuciowe i ruchowe poniżej pewnego poziomu (czyli tego, w którym istnieje min. 3/5 siły mięśniowej po obu stronach ciała).

  4. Uraz rdzenia kręgowego • Uszkodzenie kręgosłupa: • Struktury kostne. • Więzadła. • Bez uszkodzenia rdzenia kręgowego. • Z uszkodzeniem rdzenia kręgowego - SCI (spinalcordinjury): • <6% wszystkich urazów kręgosłupa. • 50 przypadków/ 1 milion populacji. • Częściej mężczyźni. • 3 i 8 dekada życia.

  5. Uszkodzenie rdzenia kręgowego • Jest skutkiem: • Wypadków komunikacyjnych. • Upadku. • Aktów przemocy. • Najczęściej uszkodzeniu ulegają: • C5. • C4. • C6. • Th12.

  6. Uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI • Pierwotne: • Ucisk. • Krwotok. • Skurcz naczyń. • Wtórne. • Skutkiem pierwotnego urazu rdzenia kręgowego jest: • Niedokrwienie. • Zawał.

  7. Wstrząs neurogenny vs. wstrząs rdzeniowy? • Wstrząs neurogenny: • Zjawisko hemodynamiczne. • Wstrząs rdzeniowy: • Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki. Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a. Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4. • Całkowite uszkodzenie rdzenia kręgowego: • Całkowite uszkodzenie czuciowe i ruchowe poniżej pewnego poziomu (czyli tego, w którym istnieje min. 3/5 siły mięśniowej po obu stronach ciała). • Brak objawów uszkodzenia rdzenia kręgowego – to zachowane napięcie zwieracza odbytu.

  8. Urazy rdzenia kręgowego • Centralne: • Żaden sygnał nie jest przekazywany poniżej poziomu uszkodzenia (informacja czuciowa do mózgu; sygnał ruchowy i autonomiczny – dystalnie). • Niedowład, lub porażenie (większe w kk. górnych). • Zaburzenie czynności pęcherza moczowego. • Przednie (zaburzenie przepływu przez tętnicę rdzeniową przednią – na poziomie urazu, albo przez fragment kostny, lub przepuklinę dysku) - uraz niedokrwienny w przedniej części rdzenia: • Przerwanie funkcji motorycznej poniżej poziomu uszkodzenia. • Różny wpływ na funkcje ruchowe. • Czucie bólu i temperatury – zaburzone. • Czucie głębokie – niezaburzone.

  9. Urazy rdzenia kręgowego • Tylne: • jest skutkiem uszkodzenia kolumny grzbietowej, co powoduje zaburzenie czucia: • Dotyku. • Wibracji. • Pozycji. • Chorzy nie są się w stanie poruszać bez kontroli wzrokowej. • Zespół Brown-Sequarda(uszkodzenie bocznej połowy rdzenia kręgowego, zwykle z powodu urazu penetrującego): • Utrata funkcji czuciowych i ruchowych – po stronie uszkodzenia. • Utrata czucia bólu i temperatury – po stronie przeciwnej do uszkodzenia. • Zespół ogona końskiego (uszkodzenie poniże poziomu stożka, lub ogonowego końca rdzenia kręgowego – typowo < L2): • Utrata czucia w okolicy okołoodbytniczej. • Zaleganie moczu (plegia pęcherza moczowego). • Zaburzenia defekacji. • Osłabienie kończyn dolnych.

  10. Uraz rdzenia kręgowego – SCI objawy • Ubytki czuciowe i ruchowe poniżej poziomu urazu. • Hipotensja (spowodowana obniżeniem SVR), w wyniku utraty autonomicznej aktywności współczulnej (względna hipowolemia). • Przewaga układu przywspółczulnego – bradykardia; splot sercowy: Th1 – Th5. • Wstrząs rdzeniowy: • Brak odruchów od kilku godzin – do kilku dni po urazie: • Brak odruchu opuszkowo-jamistego (BCR). • Porażenie wiotkie. • Plegia żołądka. • Zaburzenie czynności zwieraczy.

  11. Uraz rdzenia kręgowego – SCI, punkty orientacyjne • C4 – ramiona. • C5 – boczna część łokcia. • C6 – kciuk. • C7 – środkowy palec. • C8 – mały palec. • Th4 – sutki. • Th6 – wyrostek mieczykowaty. • Th10 – pępek. • L3 – górna część rzepki. • L4 – kostka przyśrodkowa. • L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy. • S1 – boczna część stopy. • S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.

  12. Uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI • W odcinku szyjnym: • Mechanizm urazu.

  13. Uszkodzenie rdzenia kręgowego – JTTS CPG

  14. JTTS CPG • Ranni po urazie kręgosłupa zaliczani powinni zostać do jednej z czterech kategorii: • Chorzy z całkowitym uszkodzeniem rdzenia – arefleksja. • Chorzy z częściowym uszkodzeniem rdzenia – z postępującym deficytem neurologicznym. • Chorzy z częściowym uszkodzeniem rdzenia – bez postępującego deficytu neurologicznego. • Chorzy z prawidłowo zachowaną czynnością rdzenia kręgowego.

  15. JTTS CPG - udokumentowanie • Badanie neurologiczne. • Punkty orientacyjne. • Protokół ASIA (American SpinalInjuryAssociation). • Protokół Combat NeuroExam. • Odruch opuszkowo-jamisty (BCR).

  16. JTTS CPG - udokumentowanie • Badanie neurologiczne. • Punkty orientacyjne. • Protokół ASIA (American SpinalInjuryAssociation). • Protokół Combat NeuroExam. • Odruch opuszkowo-jamisty (BCR).

  17. Penetrujące urazy rdzenia kręgowego JTTS CPG postępowanie • Podjęcie zaawansowanych czynności ratowania życia w urazach (ATLS). • Tlenoterapia. • Drożność dróg oddechowych – zawsze pełny żołądek. • Unieruchomienie kręgosłupa. • Odstąpienie od podawania steroidów. • Jeżeli obecne są wielopoziomowe uszkodzenia rdzenia – pozycja Fowlera (30o). • Sonda żołądkowa. • Cewnikowanie pęcherza moczowego. • Cefazolina – 2 g/ co 8 godz. przez 24 godz.

  18. Penetrujące urazy rdzenia kręgowego JTTS CPG postępowanie • Zaawansowane czynności ratowania życia w urazach: • Tlenoterapia. • Wentylacja. • Pełny żołądek. • Drożność dróg oddechowych • (unikanie odgięcia głowy): • Bonfils. • Levitan.

  19. Penetrujące urazy rdzenia kręgowego JTTS CPG postępowanie • Monitorowanie inwazyjne BP (dopuszczalne nakłucie t. udowej, czy ramiennej): • MAP: 80-90 mm Hg do 7 dób po urazie. • Unikanie SPB<90 mm Hg i SpO2<92%. • Aminy katecholowe. • Atropina (zwykle nieskuteczna). • Diagnostyka rtg (niedoceniana). • Zapobieganie zakrzepicy żył głębokich (DVT): • Urządzenia pneumatyczne. • Chemioprofilaktyka- heparyny drobnocząsteczkowe po 72 godz. od urazu. • Jeżeli leczenie chemioprofilaktykajest przeciwskazana < 14 dni - filtr IVC.

  20. Penetrujące urazy rdzenia kręgowego JTTS CPG postępowanie • Diagnostyka rtg (niedoceniana): • Zdjęcie boczne.

  21. Urazy rdzenia kręgowego JTTS CPG - postępowanie • Unieruchomienie zewnętrzne: • Trakcja osiowa (10% masy rannego). • Kołnierz ortopedyczny (Aspen) + poduszki unieruchamiające na desce ortopedycznej. • Unieruchomienie mostkowo-potyliczno-żuchwowe (halo). • Operacje w trybie pilnym (w szpitalu III poziomu) jedynie rannych: • Którzy mają częściowe uszkodzenie f. rdzenia kręgowego z postępującym deficytem neurologicznym: • Uszkodzenie rdzenia przez odłamki, fragmenty kości. • Obrzęk rdzenia. • Krwiak. • Którzy mają płynotok. • U których opóźnienie ewakuacji przekracza 5 dni. • U których transport może spowodować pogorzenie funkcji neurologicznych.

  22. Penetrujące urazy rdzenia kręgowego JTTS CPG transport • Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa szyjnego – najlepiej jeżeli użyte zostały: • Kołnierze Aspen. • System halo.

  23. Penetrujące urazy rdzenia kręgowego JTTS CPG transport • Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem) – najlepiej jeżeli użyte zostały: • Materace próżniowe (vacuumspineboard – VSB). • Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera. • Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.

  24. Urazy rdzenia kręgowego JTTS CPG algorytmy

  25. Urazy szyi i rdzenia kręgowego strefy szyi

  26. Urazy rdzenia kręgowego postrzał

  27. Urazy rdzenia kręgowego postrzał • Młody mężczyzna. • Rana postrzałowa szyi (I – wlot; II – wylot). • GCS: M4; V3; E1 – 8 pkt. • NiBP: 60/20. • HR: 40/min. • Brak oddechu – wentylowany workiem oddechowym – po wprowadzeniu LMA (w WEM-ie). • Porażenie wiotkie. • Brak odruchu opuszkowo-jamistego (wstrząs rdzeniowy).

  28. Urazy rdzenia kręgowego postrzał szyi Rana wylotowa Rana wlotowa

  29. Urazy rdzenia kręgowego postrzał szyi

  30. Urazy rdzenia kręgowego postrzał szyi, rtg

  31. Urazy rdzenia kręgowego postrzał szyi • Podjęte czynności: • Intubacja. • Wentylacja mechaniczna respiratorem. • Propofol: 150 – 250 mg/godz. • Morfina: bolus: 10 mg + CIVI: 2-2,5 mg/godz. • Noradrenalina: 0,1-0,2 mcg/kg/min. • E-FAST. • Diagnostyka RTG. • Cewnikowanie pęcherza moczowego. • Sonda do żołądka. • Kwalifikacja do operacji. • KONIECZNOŚĆ ZNIECZULENIA!!!, POMIMO PLEGII: • Tlen + powietrze + izofluran. • BIS: 05-90, pomimo utrzymywania stężenia ET izofluranu > 1,4%/obj.

  32. Urazy rdzenia kręgowego postrzał szyi • Dlaczego znieczulać do operacji, pomimo plegii i braku odczuwania bólu?: • Ryzyko wystąpienia hiperrefleksji autonomicznej (szczególnie po urazach powyżej Th6– wiele miesięcy po urazie: • Głęboka hipertensja (wynik niemodulowanych wyładowań współczulnych z miejsc poniżej poziomu uszkodzenia w wyniku stymulacji współczulnej). • Odruchowa bradykardia (z baroreceptorów).

  33. Urazy rdzenia kręgowego postrzał szyi, MRI

  34. Statystyka – USA • Częstość zgonów (śmierci). • Częstość zgonów spowodowanych ciężkim urazem OUN.

  35. Statystyka - USA • Przyczyny ciężkiego uszkodzenia OUN, w wyniku urazów.

  36. Statystyka - USA Czas zgonu po: • Ciężkich obrażeniach OUN. • Krwotoku.

  37. Statystyka

  38. Urazy czaszkowo-mózgowe • Uraz pierwotny. • Uraz wtórny: • Przyczyny pozaczaszkowe: • Hipotensja. • Hipoksja: • Hipoksemiczna (niska prężność O2). • Oligemiczna (zmniejszenie mózgowego przepływu krwi). • Hiper-, hipokarbia. • Hiper-, hipoglikemia. • Hiperpyreksja. • Przyczyny wewnątrzczaszkowe: • Podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe. • Niskie mózgowe ciśnienie perfuzyjne. • Wgłobienie mózgu. • Skurcz naczyń mózgowych.

  39. Urazy czaszkowo-mózgowe zasady leczenia

  40. Urazy czaszkowo-mózgowezasady leczenia wg JTTSCPS • Za ciężki uraz C-M każdy stan z GCS <9 pkt. • Śmiertelność po CUCM: • 65%, jeżeli GCS: 3-5 pkt. • 10%, jeżeli GCS: 6-8 pkt. • Samodzielne funkcjonowanie po CUCM:: • >40%, jeżeli pierwotne GCS: 3-5 pkt. • 60%, jeżeli pierwotne GCS: 6-8 pkt. • Warunek pozytywnego zejścia: • Szybka ewakuacja z pola walki. • Podjęcie właściwego (rekomendowanego) leczenia w czasie kierowania do szpitala III poziomu. • Bezzwłoczna interwencja chirurgiczna. • Szybka neurorehabilitacja.

  41. Zasady udzielania pomocy warunkach wojennych • Pięć poziomów: • I poziom - czynności wykonywane w rejonie działań bojowych (brak możliwości operacji i hospitalizacji): • Samopomoc (self-aid). • Pomoc koleżeńska (buddy aid). • Ratownik (MedEvac/CasEvac). • II poziom – Grupa Zabezpieczenia Medycznego (GZM – MedicalSupportGroup- szpitala polowego-PL, FST-USA). • Maksymalnie 10 operacji w ciągu doby. • Maksmalnie 30 operacji w ciągu trzech dni. • Opieka pooperacyjna dla 8 rannych przez maks. 6 godz. – potem ewakuacja). • III poziom – szpital specjalistyczny (w państwie objętym konfliktem zbrojnym)– BAF (Bagram). • IV poziom – szpital specjalistyczny (poza strefą wojny)– Ramstein (Landstuhl). • IV Vpoziom – wojskowe szpitale specjalistyczne w kraju. Poziom narodowy Poziom narodowy/ koalicyjny Poziom koalicyjny Poziom koalicyjny Poziom narodowy

  42. Urazy czaszkowo-mózgowezasady leczenia wg JTTSCPS – transfer do szpitala III poziomu • Każdy żołnierz, który przebył CUCM i ma rozpoznawane: • Penetrujący uraz czaszkowo-mózgowy. • Otwarty uraz czaszkowo-mózgowy. • Z GCS: 9-13 pkt (umiarkowany uraz). • Z GCS: 3-8 pkt (ciężki uraz). • Jeżeli żołnierz przebył uraz i stan świadomości wg GCS: 14-15 pkt.: • Transport w ciągu 24 godz. do szpitala III poziomu.

  43. Urazy czaszkowo-mózgowezasady leczenia wg JTTSCPS Podjęcie ATLS. 0,9% NaCl – są polecanym krystaloidem, w okolicznościach kiedy ranny nie wymaga masywnego przetaczania płynów. Przetoczenie preparatów krwi przedkłada się nad podawanie albumin, czy Hespanu (jeżeli zachodzi konieczność przetaczania koloidów). Należy rozważyć podawanie czynnika krzepnięcia VIIa dla ratowania życia, jeżeli współistnieje krwawienie wewnątrzczaszkowe. Unieść wezgłowie, lub podjąć ułożenie w pozycji Fowlera – 30 stopni. Należy utrzymywać normokapnię: ETCO2: 35-40 mm Hg do 7 dni (przez pierwsze 24 godz. 30-35 mm Hg). Nie należy podawać antybiotyków, jeżeli istnieje zamknięty CUCM. Należy podać Cefazolinę 1 g, co 8 godz. (dzieci 50 mg/kg) – jeżeli współistnieje otwarty CUCM. Nie należy podawać steroidów.

  44. Urazy czaszkowo-mózgowezasady leczenia wg JTTSCPS

  45. Urazy czaszkowo-mózgowezasady leczenia wg JTTSCPS

  46. Urazy czaszkowo-mózgowezasady leczenia wg JTTSCPS • Zapobieganie hipotensji i hipoksemii: • SBP > 90 mm Hg. • MAP > 60 mm Hg. • SpO2 > 93%. • ICP < 20 mm Hg. • CPP > 60 mm Hg. • Temperatura ciała: chłodzenie, jeżeli > 37 st. C (paracetamol/ koce). • Dokumentowanie stanu rannego i poodejmowanych czynności: • GCS. • Średnica źrenic i ich reaktywność. • Napięcie mięśniowe i siła mięśniowa (symetria). • Dla zwiotczenia mięśni – wekuronium. • Dla prowadzenia sedacji – propofol/ fentanyl/ midazolam. • Podawanie opioidów – polecane w dawkach bolusowych (zamiast CIVI).

  47. Urazy czaszkowo-mózgowezasady leczenia wg JTTSCPS • Jeżeli wystąpią znamiona podwyższonego ICP: • Lateralizacja. • Rozszerzenie źrenicy. • Obniżenie stanu przytomności. • Bradykardia. • Hipertensja. • Należy podać: • 3% NaCl – 250 ml i CIVI: 50-100 ml/godz. • Zadbać, aby pO2 > 80 mm Hg, a pCO2 – 35-40 mm Hg. • Unikać hipotensji. • Jeżeli objawy podwyższonego ICP – utrzymują się nadal: • Należy podać dodatkowo: • Mannitol: 1 g/kg IV • A następnie: 0,25 g/kg, co 4 godz. IV.

  48. Urazy czaszkowo-mózgowezasady leczenia wg JTTSCPS • Podawanie 3% NaCl - zasady: • Podaż 250 ml ciągu 10-15 min. (dzieci: 5 ml/kg) • CIVI: 50 ml/godz. • W oczekiwaniu na transfer: • Jeżeli stężenie Na+ < 150 mmol/l – powtórzyć bolus 150 ml – po 1 godz. • Jeżeli stężenie Na+: 150-154 mmol/l – zwiększyć CIVI o 10 ml/godz. • Jeżeli stężenie Na+ < 155 - 160 mmol/l – kontynuować CIVI 50 ml/godz. • Jeżeli stężenie Na+> 160 mmol/l – zatrzymać wlew i oznaczyć stężenie Na+po 1 godz.

  49. Urazy czaszkowo-mózgowezasady leczenia wg JTTSCPS • Parametry hematologiczne: • INR ≤ 1,3 (FFP). • PŁT ≥ 100 000/mm3 (PC). • HGB ≥ 10 g/dL. • TEG (normalne wartości). • Parametry metaboliczne – glukoza: >80 i < 150 mg/% • Parametry nerkowe: • Osmlarność: >280 i <320 mOsm/kg • Na+: >138 i <165 mmol/l

  50. Ewakuacja rannego do „szpitala wyższego poziomu” Etapowość udzielania pomocy (wynikająca z możliwości). Szpital polowy II poziomu musi rannego (chorego, poszkodowanego) skierować na wyższy poziom w ciągu kilku, kilkunastu, czy kilkudziesięciu godzin: • Urgent: ewakuacja natychmiastowa. • Priority: ewakuacja do 4 godz. • Routine: ewakuacja do 24 godz.

More Related