Rapport d’enquête

2. Rapport d’enquête Accident mortel survenu à trois travailleuses le 12 mars 2008 chez  Gourmet du Village Morin-Heights suite à l’effondrement d’un bâtiment Conférence de presse (19 novembre 2008)

3. Rappel des circonstances • Le 12 mars 2008, vers 12h45, le toit du bâtiment de production s’effondre. • Un incendie détruit la partie avant du bâtiment qui ne s’était pas effondrée. • L’ensemble des travailleurs réussissent à sortir des décombres sauf trois qui manquent à l’appel. • Vers 18h00, la dernière victime est retirée des décombres. • Au total, trois travailleuses décèdent lors de l’effondrement du bâtiment

4. Historique des derniers bâtiments construits sur le site de l’entreprise Gourmet du Village Morin-Heights

5. En 1999, le bâtiment de production est construit ( bâtiment effondré de 60X100 )

6. En 2003, le bâtiment de l’expédition est construit

7. PARAPET Le bâtiment de l’expédition est renforcé près du parapet alors que le bâtiment de production reste tel quel L’ajout d’un parapet décoratif est décidé en cours de projet

8. Fermes de toit en bois ayant une portée de 60 pieds Zone de production à aire ouverte Conception du bâtiment de production

9. Causes de l’accident Lors de la construction du bâtiment d’expédition en 2003, un parapet est installé sur la façade de ce bâtiment sans tenir compte de l’impact de la surcharge de neige attribuable à la présence de cet obstacle sur le bâtiment de production qui lui est contigu;

10. 16’10’’ Expédition 29’6’’ Production Accumulation avec un parapet Surcharge d’accumulation Épaisseur de neige Augmentation de l’accumulation de neige en présence d’un parapet selon le Code National du Bâtiment (CNB)

11. Causes de l’accident Lors de la construction du bâtiment d’expédition en 2003, un parapet est installé sur la façade de ce bâtiment sans tenir compte de l’impact de la surcharge de neige attribuable à la présence de cet obstacle sur le bâtiment de production qui lui est contigu; La charge totale de neige et de glace dans la zone adjacente au parapet excède la capacité structurale des fermes;

12. Connecteurs métalliques Charge de neige et de glace près du parapet dépasse la capacité structurale des fermes Et provoque le bris des fermes de toit

13. Causes de l’accident Lors de la construction du bâtiment d’expédition en 2003, un parapet est installé sur la façade de ce bâtiment sans tenir compte de l’impact de la surcharge de neige attribuable à la présence de cet obstacle sur le bâtiment de production qui lui est contigu; La charge totale de neige et de glace dans la zone adjacente au parapet excède la capacité structurale des fermes; La gestion du projet de construction du bâtiment d’expédition est déficiente quant à l’ingénierie de structure

14. Causes de l’accident3. La gestion du projet de construction du bâtiment d’expédition est déficiente quant à l’ingénierie de structure L’employeur donne des contrats à deux entreprises pour la construction du bâtiment de l’expédition en 2003 ; Consultant Ginic inc pour l’érection du bâtiment d’acier Construction Stewart pour le reste des travaux (déboisement, excavation, fondation, parapet, etc.) L’employeur devient par le fait même le « MAITRE D’ŒUVRE »

15. Rappel de la CSST • Lors de précipitation de neige abondante, vérifier l’épaisseur de neige sur le toit. Les signes de surcharges peuvent se manifester notamment: • par l’apparition de fissures dans les murs porteurs, • le coincementde porte, • la déformation de plafond ou de mur • ou la manifestation de craquements inhabituels. En cas de doute sur la capacité du toit ou lorsque des signes de surcharge se manifestent, l’employeur doit restreindre l’accès à cette zone et faire vérifier la structure du toit par un membre d’un ordre professionnel du Québec reconnu en cette matière.

16. Rappel de la CSST • Lors de toute modification structurale, • d’ajout d’équipement sur une toiture (unité de ventilation ou de chauffage, pont roulant, etc.) • ou de la construction d’un bâtiment adjacent en surplomb, faire vérifier la structure du toit de leur bâtiment par un membre d’un ordre professionnel du Québec reconnu en cette matière.

17. Rappel de la CSST • Un bâtiment construit selon le Code National du Bâtiment (CNB ) ne présente pas de risque • Lors du déneigement de la toiture, utiliser une procédure de travail et des équipements pour protéger les travailleurs d’une chute de hauteur et de ne pas oublier d’établir une zone de déversement de la neige et d’y empêcher la circulation.

18. Rappel de la CSST • Lors de précipitation de neige abondante, vérifier l’épaisseur de neige sur le toit. Les signes de surcharges peuvent se manifester notamment: • par l’apparition de fissures dans les murs porteurs, • le coincement de porte, • la déformation de plafond ou de mur • ou la manifestation de craquements inhabituels. En cas de doute sur la capacité du toit ou lorsque des signes de surcharge se manifestent, l’employeur doit restreindre l’accès à cette zone et faire vérifier la structure du toit par un membre d’un ordre professionnel du Québec reconnu en cette matière. • Lors de toute modification structurale, d’ajout d’équipement sur une toiture ou de la construction d’un bâtiment adjacent en surplomb, faire vérifier la structure du toit de leur bâtiment par un membre d’un ordre professionnel du Québec reconnu en cette matière. • Un bâtiment construit selon le Code National du Bâtiment (CNB ) ne présente pas de risque • Lors du déneigement de la toiture, utiliser une procédure de travail et des équipements pour protéger les travailleurs d’une chute de hauteur et de ne pas oublier d’établir une zone de déversement de la neige et d’y empêcher la circulation.

19. PÉRIODE DE QUESTIONS ? PÉRIODE DE QUESTIONS ?