Pourquoi se soigne-t-on? Gérard Reach

1. Pourquoi se soigne-t-on? Gérard Reach Service d’Endocrinologie, Diabétologie et Maladies Métaboliques, Hôpital Avicenne APHP, EA 3412, CRNH-IdF, Université Paris 13, Bobigny gerard.reach@avc.aphp.fr

2. Interrogation Elle ne se soigne pas Pourquoi ne fait-elle pas ce que je lui dis ?

3. Interrogation Elle se soigne Pourquoi fait-elle ce que je lui dis ?

4. Pourquoi se soigne-t-on? Il est naturel de ne pas être « observant » vis-à-vis des prescriptions médicales Pourquoi ? Pourtant, certaines personnes se soignent Pourquoi ?

5. Des questions inavouées • Qui décide ce qui est bon pour les gens ? • Dequel droit donnons-nous des conseils ? • La relation thérapeutique : sommes-nous alors vraiment d’égal-à-égal ? Définir une signification du soin ?

6. Définir une signification du soin • Deux étapes nécessaires: • D’abord, comprendrepourquoiles gens se soignent • Pourquoi se soigne-t-on ? • 2. Pour pouvoir définir une signification du soin, du point de vue du soignant • Qu’est-ce que soigner ?

7. Le sens d’une relation

8. Signification du soin • D’abord, comprendre pourquoi les gens se soignent 1. Commençons par nous étonner : ceux qui ne se soignent pas : la non-observance

9. Les raisons de l’observance Demandez à un homme pourquoi il fait de l’exercice : il vous répondra qu’il désire rester en bonne santé. Si vous lui demandez pourquoi il désire la santé, il vous répondra sur le champ : parce que la maladie est un état douloureux.  David Hume,  Enquête sur les principes de la morale  (1760) Essais et traités sur plusieurs sujets, Vrin, Paris, 2002, p. 147.

10. Non-observance Diabète : seulement 26 % des patients font de l’exercice régulièrement, alors qu’il a été recommandé Je n’ai pas le temps Le mauvais temps Shultz JA, Sprague MA, Branen LJ, Lambeth S, A comparison of views of individuals with type 2 diabetes mellitus and diabetes educators about barriers to diet and exercise. J Health Commun. 2001;6:99-115.

11. Le soin de soi des diabétologues

12. Conséquences dramatiques de la non-observance • Arrêt d’un diurétique dans l’insuffisance cardiaque • Omission de l’injection de l’insuline • Omission des collyres dans le glaucome • La trithérapie dans le traitement du VIH • Les immunosuppresseurs après une transplantation d’organe

13. Je n’ai pas grand-chose à vous montrer… je n’ai rien fait… pas de carnet… pas d’hémoglobine… le fond d’œil… si, je fais les piqûres… Clémence

14. Je n’ai pas grand-chose à vous montrer… je n’ai rien fait… pas de carnet… pas d’hémoglobine… le fond d’œil… si, je fais les piqûres… mais je voudrais vous demander, les complications… Clémence

15. La non-observance, souvent, une ambivalence On s’étonne de ces choses-là

16. Signification du soin • D’abord, comprendre pourquoi les gens se soignent • L’étonnement : la non-observance 2. Comment ceci est-il possible ? Non seulement c’est possible, mais c’est même naturel.

17. La non-observance un phénomène étonnant mais naturel • 1. Nous ne nous comportons pas toujours de manière rationnelle Le phénomène de faiblesse de la volonté

18. Ces choses-là existent Manifestations diverses Goinfrerie Luxure Jeu Faire des folies Surfer sans fin sur internet Procrastination Addictions (tabac, alcool etc.) Sexe non protégé etc. George Ainslie, Breakdown of Will, Cambridge University Press, 2001 Je sais, mais que voulez vous, c’est plus fort que moi…

19. Un phénomène conscient • Je sais que je devrais suivre mon traitement, suivre mon régime, faire de l’exercice etc. • Mais je ne le fais pas • Je sais, mais que voulez-vous, c’est plus fort que moi

20. La plainte de saint Paul Je veux et n’accomplis jamais,Je veux, mais ô misère extrême,Je ne fais pas le bien que j’aime,Et je fais le mal que je hais. On chanta un jour ce cantique de Racine devant Louis XIV. Celui-ci se retourna vers Madame de Maintenon et dit : Madame, voilà deux hommes que je connais bien.

21. La faiblesse de la volonté Une ambivalence Une division de l’esprit ?

22. Le patient et son double Qui vois-je ? Quelle est la personne à qui je m’adresse?

23. Je n’ai pas grand-chose à vous montrer… je n’ai rien fait… pas de carnet… pas d’hémoglobine… le fond d’œil… si, je fais les piqûres… mais je voudrais vous demander, les complications… Clémence

24. La non-observance un phénomène étonnant mais naturel • 1. La non-observance, une ambivalence • 2. Pourquoi il est naturel de ne pas être observant

25. Etre observant Ne pas être observant Un choix intertemporel • Le gâteau • Fumer • Rester au lit • Ne pas prendre tous ces comprimés • Ne pas revenir voir le médecin qui me propose tout ça • NE PAS AVOIR DE COMPLICATIONS FuturImmédiat

26. La force du désir dépend de la proximité de la récompense Force du désir FD FD(t) = 1/(1+kt) asymptote Livraison de la nouvelle voiture temps

27. Choix inter-temporel de l’impatient Récompense Grande-Lointaine La santé Désir FD Récompense Petite-Proche Le gâteau Changement de préférence Le dîner temps

28. Deux types de conflit 1) Un conflit « maintenant » entre « le malade et son double » 2) Un conflit lié à la nature « inter-temporelle » des choix: la personne a changé d’avis

29. Un autre aspect de la temporalitéLa durée de la maladie chronique

30. Moimaintenant Moidemain Moidans un mois Moidans un an Comment on se pré-voit Futur 1969 1970

31. Moimaintenant Moidemain Moidans un mois Moidans un an Comment on se pré-voit Moi dans quarante ans Futur 1969 1970 2012 Mon souci du futur peut correspondre au degré de connectivité qui existe entre moi maintenant et moi dans le futur. Puisque la connectivité est plus faible sur les longues périodes, il peut être rationnel pour moi de me soucier moins de mon futur que de mon présent. Derek Parfit, Reasons and Persons, Clarendon Press, Oxford, 1984, p. 313-4

32. Pourquoi se soigne-t-on ?ExplicationPour quoi se soigne-t-on ?But

33. Trois types de conflit qui peuvent s’opposer au soin de soi 1) Un conflit « maintenant » entre « le malade et son double » 3) Un conflit « temporel» à long terme entre elle-maintenant et elle-plus tard 2) Un conflit quotidien lié à la nature « inter-temporelle » des choix

34. Trois raisons qui font qu’il est naturel de ne pas être observant 1) Un conflit « maintenant » entre « le malade et son double » 3) Un conflit « temporel» à long terme entre elle-maintenant et elle-plus tard 2) Un conflit quotidien lié à la nature « inter-temporelle » des choix

35. Pourquoi se soigne-t-on? Il est naturel de ne pas être « observant » vis-à-vis des prescriptions médicales Pourtant, certaines personnes se soignent Pourquoi ?

36. La signification du soin de soi To care : se soucier de Se soigner : self-care Se soigner : avoir le souci de soi Le souci de quelque chose, ou de quelqu’un, ou de soi-même implique la prise en compte de l’avenir. “The outlook of a person who cares about something is inherently prospective; that is, he necessarily considers himself as having a future.” Harry Frankfurt, The importance of what we care about, Cambridge, 1988, p. 83

37. Signification du soin Comment peut-on se soigner ? Réponse: en s’aimant.

38. Se soigner Je m’aime ! Le Roi se meurt, Ionesco

39. Se soigner Je m’aime ! Le Roi se meurt, Ionesco

40. Amour de soi n’est pas égoïsme: il nous est recommandé de nous aimer Tu aimeras ton prochain comme toi-même Dieu, Lévitique 19:18

41. Signification du soin de soi ? Se soigner = avoir le souci de soi Avoir le souci de soi = s’aimer Se soigner = s’aimer

42. L’amour de soicomme solution du premier conflit La faiblesse de la volonté comme conséquence d’une division de l’esprit. En s’aimant elle-même, la personne fait taire ses conflits intérieurs : elle est sans réserve avec celle dont elle a le souci, c’est-à-dire celle qui met en jeu le futur. Être sans réserve et s’aimer, c’est la même chose. Harry Frankfurt, Les Raisons de l’amour, Circé, Belval, 2006

43. L’amour de soicomme solution du troisième conflit (il est rationnel de ne pas me soucier aujourd’hui de cette personne qui sera moi dans quarante ans.) Oui, mais dit aussi Parfit : Je peux considérer ce moi-dans-quarante ans comme un enfant et un ami ; et je peux l’aimer, comme on aime un ami ou un enfant. Parfit D, Later selves and moral principles  In : Pojman LP, ed., Ethical Theory, Classical and Contemporary Readings, Wadsworth Publishing Co, New York, 2007, p. 113-126.

44. Soignez-vous, prenez soin de vous Aimez dès à présent la personne que vous serez Parce que vous le vaudrez bien

45. Un rôle majeur du soin Apprendre aux gens à s’aimer

46. Pourquoi se soigne-ton ? Pour qui se soigne-t-on ?

47. Signification du soin • D’abord, comprendre l’observance 1. L’étonnement devant la non-observance 2. La non-observance, comme conséquence de conflits du moi 3. L’observance : le soin de soi = le souci de soi = l’amour de soi, qui met fin aux conflits 4. Soigner, est - ce aimer ?

48. La notion de soin Le soin de soi = le souci de soi = l’amour de soi Soigner quelqu’un = avoir le souci de lui = est-ce l’aimer ?

49. L’origine du mot Care Care vieil-anglais caru, cearu, chagrin, anxiété, peine, issu du proto-germanique *karo, lui-même dérivé de la racine indo-européenne *gar, sangloter, pousser un cri perçant. Étymologiquement le care, le soin, semble être la réponse donnée à un sanglot ou à un cri.

50. Care Le soin maternel : la réponse, innée, de la mère, lorsqu’elle entend, pour la première fois, le cri de son enfant. La mère sait ce qui est bon pour lui. Le souci, le soin (le care) précède le bien-être, qu’il définit.