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Caso clínico: Desnutrição

Caso clínico: Desnutrição. Apresentação: Milena Jordão V. Gomes/Marcela Sena T. Mendes Unidade de Pediatria do HRAS Internato 2010 - ESCS Coordenação: Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br Brasília, 28/9/2010. Anamnese. Identificação

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Caso clínico: Desnutrição

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Presentation Transcript

  1. Caso clínico: Desnutrição Apresentação: Milena Jordão V. Gomes/Marcela Sena T. Mendes Unidade de Pediatria do HRAS Internato 2010 - ESCS Coordenação: Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br Brasília, 28/9/2010

  2. Anamnese • Identificação • Filha de SCJ, 2 meses e 24 dias, feminino, parda, natural de Santa Maria, residente no Pedegral • Queixa principal • Baixo peso desde o nascimento

  3. Anamnese • HDA • Mãe refere baixo peso desde o nascimento. Refere boa sucção ao seio materno e aleitamento em livre demanda, complementado com mingau a base de leite ninho e maisena. Nega outros alimentos. • RS • Refere coriza hialina e tosse seca há dois dias • Refere fezes endurecidas 1 vez ao dia com esforço do lactente • Nega febre, dispnéia, cianose central, sudorese em pólo cefálico durante amamentação. • Diurese clara e abundante • Sem outras queixas

  4. Anamnese • Antecedentes fisiológicos • Nascida de parto normal, 35 semanas, peso: 3130g (anotado no cartão) comprimento: 50 cm • DNPM: Olha quando chamada, responde a sons, preferência pela face humana, sustenta temporariamente a cabeça quando em decúbito ventral. • História obstétrica da mãe: G4PN4A0 (G1:7 anos, G2:5 anos G3: 3anos) • Realizou 3 consultas de pré-natal. • Nega intercorrências no pré-natal, uso de medicações, tabagismo, etilismo ou uso de drogas durante a gestação.

  5. Anamnese • Antecedentes patológicos • Nega doenças ou internações prévias • Ao nascer, ficou internada por 2 dias. Não há relato de permanência em UTI neonatal no cartão. • Vacinações: não tomou a tetravalente nem a vacina antipneumocócica 10 • Hábitos de Vida: • Reside em casa de alvenaria, 3 comodos, esgoto e água encanada. Sem asfalto. • 1 cachorro • Cuidada pela mãe. Relata que o pai é tabagista. A mãe nega tabagismo ou etilismo. • Sono preservado • Antecedentes familiares • Mãe (31) saudável • Pai: saudável • Avó: asma • Tia: DM • Irmãos saudáveis. Todos foram amamentados.

  6. Exame físico • Peso: 2960g • comprimento:55cm PC: 38cm • BEG, fáceis senil, extremamente emagrecida, hipoativa, hipocorada (+/4+), acianótica, anictérica, eupneica. FR:43 irpm • FA ~2x 2cm FP 1x0,5cm normotensas • Olhos encovados, TCSC reduzido • AP respiratório: MV sem RA • ACV: RCR 2t BNF sem sopros • Abdome: plano, RHA+ sem VMG • Extremidades bem perfundidas e sem edemas

  7. Exames complementares • 24/08 • WBC: 7720 (N19 B3 L63 M 12 E1) • Reticulócitos 0,6% • Hg: 10,4 HTC 31,9 VCM 90,7 HCM 29,6 CHCM 32,6 RDW 16,1 PLT 574000 • CD negativo • Obs: 6 eritroblastos em HC 06/08/10, sendo encaminhado pela hemato para investigação diagnóstica

  8. Hipóteses????

  9. Evolução

  10. Evolução • Exames realizados durante a internação: • Exames: • EAS - D: 1020 pH7,5 células raras 2 piocitos p/c muco e bactérias escassas. Urocultura contaminada. • Glicemia: 75 uréia 15 creatinina 0,4 Ca 9,2 BT 0,2 BD 0,1 TGO 39 TGP 17 Na 138 K 5,4 Cl 98 CK 109 CKB 57 LDH 805 • Gaso venosa NR • PT 5,9 albumina 3,6 FAL 206 P5,1 Mg 2,5 leucócitos 7250 (N29 L61 M2 E8) • Hb 11,1 Htc 33,2 VCM 88,9 HCM 29,9 RDW 15,1 PLT 517000 • Sorologias para sífilis, toxoplasmose e CMV: NR • Solicitados, mas não realizados: gordura fecal, sangue oculto, substâncias redutoras nas fezes

  11. Avaliação do estado nutricional • Avaliação do estado nutricional • Pesquisa de exposição a fatores de risco • Análise da alimentação, pesquisa de sintomas e sinais clínicos de desnutrição e a aferição das dimensões corpóreas • Dois principais indicadores antropométricos: peso/estatura e estatura/idade • Formas de classificação

  12. Avaliação do estado nutricional

  13. * De acordo com gráficos do MS – OMS, 2006

  14. Definições e epidemiologia • Transição nutricional: diminuição da prevalência da DEP em detrimento do aumento do soprepeso e da obesidade • 200 milhões de crianças desnutridas em todo o mundo • É a segunda causa de morte mais freqüente em menores de 5 anos nos países em desenvolvimento. • IBGE 86: queda de 20% das formas de desnutrição no Brasil em comparação com a década anterior • UNICEF 2006 – cças < 5 anos – comprometimento moderado a grave • Peso /idade: 6% • Peso/estatura: 2% • Estatura/idade: 11%

  15. Definições e epidemiologia • Definição: síndrome metabólica decorrente da deficiência de energia e proteínas em proporções variadas • Doença de origem multicausal e complexa • Classificação • Desnutrição de causa primária: conseqüente a oferta alimentar insuficiente em energia e nutrientes entidade multifatorial • Desnutrição secundaria: decorre do inadequado aproveitamento funcional e biológico dos nutrientes disponíveis e /ou elevação do gasto energético associada a alguma doença de base • Cardiopatias congênitas, neuropatias, SIDA, pneumopatias crônicas, fibrose cística, síndrome do intestino curto, entre outras • Independente da etiologia  aumento da mortalidade, comprometimento do desenvolvimento cognitivo e motor, atraso escolar e redução da capacidade de trabalho na vida adulta

  16. Fatores contribuintes Necessidades relativamente maiores, tanto de energia como de proteínas, em relação aos demais membros da família Baixo conteúdo energético e freqüência insuficiente dos alimentos complementares administrados; Disponibilidade inadequada de alimentos ( pobreza, desigualdade social, falta de terra para cultivar e problemas de distribuição intra-familiar); Infecções repetidas, que podem produzir anorexia e reduzir a ingestão de nutrientes, sua absorção e utilização, ou produzir a sua perda; Práticas inadequadas de cuidado infantil tais como administração de alimentos muito diluídos e/ou não higienicamente preparados.

  17. Definições de acordo com as novas curvas da OMS ( desnutrição < p3)

  18. *Fonte: manual de atendimento à criança com desnutrição grave em nível hospíitalar, MS 2005

  19. Perda da integridade das barreiras (epitelial e mucosa) <Muco, lisozima, alterações de pH ↓ global no nº de células T no timo, baço e linfonodos Menor produção de IL1 Diminuição dos componentes do sistema complemento Niveis de Ig variavel ↓ IgA secretora Fisiopatologia Agravo em fase critica  lesão irreversível ↓ glicogênio, gordura e proteínas (muscular) - ↑ glicogenólise , lipólise, proteólise; gliconeogênese ↓ síntese de insulina, ↑ glucagon e ↑ epinefrina ↑ GH; ↓ igf1 ↑ cortisol ↓ hormonios tireoidianos ↓ K , ↑ Ca ,↓Mg, ↓ secreções gástrica, biliar e pancreática sobrecrescimento bacteriano > descamação e dificuldade digestivo-absortiva do epitélio intestinal e atrofia vilositáriado intestino delgado má absorção e maior risco de diarréia

  20. * Monte, CMG. Desnutrição: um desafio secular à nutrição infantil. J. pediatr 2000: 76 (supl.3): S285-S297

  21. Formas clínicas • Marasmo • Lactentes jovens • Criança com baixa atividade, com membros delgados, desaparecimento da bola de Bichat(↓TCSC) • Fácies senil, costelas visíveis e nádegas atróficas. • Cabelos finos e escassos e comportamento apático. • Pode haver abdome globoso com hepatomegalia • Tendência à hipotermia • Diarréia, infecção respiratória, parasitoses e tuberculose comumente presentes

  22. Formas clínicas • Kwashiorkor • “doença do primogênito, quando nasce o segundo filho” • Crianças > 2 anos • Perda de gordura subcutânea menos intensa que no marasmo; • Lesões de pele hipocrômicas ao lado de hipercrômicas, alterações dos cabelos, hepatomegalia (esteatose), ascite, fáceis de lua e/ou anasarca • Apatia e irritabilidade • Edema: hipoalbuminemia (aumento da permeabilidade capilar)+ descompensação infecciosa+ estresse oxidativo • Kwashiorkor-marasmático

  23. Tratamento • Indicações de internação • Desnutrição moderada (escore z< -2DP ou relação P/E entre 79-70% da mediana) a grave (escore Z < -3DP ou relação P/E< 70% da mediana • Qualquer desnutrido que apresente edema • O tratamento é dividido em 3 fases: • 1ª fase: estabilização • 2ª fase: reabilitação • 3ª fase: acompanhamento

  24. Objetivos • 1ª fase: estabilização • Tratar os problemas que ocasionem risco de morte • Corrigir as deficiências nutricionais específicas • Reverter anormalidades metabólicas • Iniciar a alimentação • 2ª fase: reabilitação • Dar alimentação intensiva visando recuperar grande parte do peso perdido • Estimulação emocional e física • Orientar a mãe ou pessoa que cuida da criança • Preparação da alta • 3ª fase: acompanhamento • Após alta, acompanhamento ambulatorial para prevenir recaída

  25. *Fonte: Manual de atendimento à criança com desnutrição grave em nível hospitalar, MS 2005

  26. Hipoglicemia • Importante causa de morte • Glicemia< 54mg/dl • Quadro inespecífico • ↓T corporal • Letargia, dificuldade de coordenação motora e perda de consciência • Sonolência, crises convulsivas e coma GRAVE • Suspeitou  tratou!

  27. Hipotermia • Freqüente na presença de: • Infecções graves • Marasmo • Presença de áreas extensas de pele lesada • < 12m • Importante causa de mortalidade hospitalar • Quando? Tax< 35ºC ou T retal< 35,5ºC • Conduta: • Técnica canguru; agasalhos, cobertores; aquecedor ou lâmpada próximo à criança. Trocar freqüentemente fraldas, roupas e lençóis molhados • Tratar a hipoglicemia, alimentar e reidratar a cça, tratar infecções.

  28. Desidratação • Diagnóstico diferencial com choque séptico • Clínica: sede presente ou diminuída, olhos encovados, sinal da prega, pulsos finos e rápidos, mãos e pés frios, débito urinário reduzido, irritabilidade ou letargia • Tto: • VO é a preferencial (IVhiperhidratação e ICC !) • IV: choque circulatório, ileo paralítico ou convulsões • SRO para desnutridos – RESOMAL - ↑Na e ↓K • 5ml/kg 30’/30’ – 70/100ml/kg/12h • SNG se vômitos ou desconforto respiratório • Manter amamentação • Após 2-3h  iniciar alimentação

  29. Desidratação • HV • SF + SG 10% 1:1 • 15ml/kg na 1ª hora • Sinais de hiperhidratação: • Aumento da FR • Aumento da FC • Turgência jugular • Edema palpebral • Suspender e reavaliar em 1h

  30. Choque séptico • Diagnóstico • Hipo ou hipertermia • Estado mental alterado • Enchimento capilar (choque frio ou quente) • Pulsos periféricos • Debito urinário reduzido • Tratamento • Reposição volêmica (IV) • SF + SG 10% 1:1 • 15ml/kg na 1ª hora • Reavaliar a cada 10’ para evitar hiperhidratação • ATBO de largo espectro • Na presença de púrpura, icterícia ou fígado aumentado  1 dose de vitamina K IM • UTI

  31. Distúrbios hidreletrolíticos • Hiponatremiadilucional: retenção de Na dentro da célula • Hipopotassemia: ↓contratilidade miocárdica • Hipomagnesemia • Carência de ferro • Carência de vitamina A, ácido fólico, cobre, zinco, selênio Tratamento: • Reposição de K na alimentação: 3-4mmol/kg/dia • Mg: 0,4-0,6mMol/kg/dia • RESOMAL (K, Zn, Cu, Mg) • Não se recomenda a reposição de ferro – infecção!

  32. Deficiência de micronutrientes • Tratamento • Administração de vit A rotineira, no 1º dia, em dose única de acordo com a idade • <6m: 50000UI VO • 6m-12m: 100000UI VO • >12m: 200000 UI VO • Se manifestações oculares: megadoses de Vitamina A • Proteger os olhos com compressas úmidas • Tetraciclina A 1% (sol oftalmica) 4x/dia • Atropina 1% 1 gota/olho 3x/dia • Ácido fólico: 5mg/dia • Ferro elementar: 3-4mg/kg/dia (Transfusão se anemia grave) • ZN 1,5% 1ml/kg/dia

  33. Infecção • Todas as crianças com desnutrição grave têm infecção e devem receber ATBO Para infecções por parasitas: 100mg de mebendazol 2x/dia por 3 dias

  34. Alimentação inicial Composição, volume e freqüência • O volume total de líquidos, incluindo alimentação, SRO e soro venoso não deve ultrapassar 120-140ml/kg/dia • Taxa calórica máxima: 100kcal/kg/dia (mínimo 80) • Taxa de proteínas: 1-1,5g/kg/dia • Baixa osmolaridade e baixo teor de lactose • Freqüência e volume das alimentações: • 11ml/kg/refeição de 2/2h (dias 1 e 2). • 16ml/kg/refeição de 3/3h (dias 3,4,5) • 22ml/kg/refeição 4/4h (dias 6,7) • Composição para 1000ml de água: 35g de leite em pó, 100g de açúcar, 20g de óleo e 20ml de solução eletrolítica • Este preparado possui 75kcal/100ml e 0,9g de proteína/100ml de solução.

  35. 2ª fase: reabilitação - crescimento rápido Composição, volume e freqüência • 1000ml de água; 110g de leite em pó, 50g de açúcar, 30g de óleo e 20ml de solução eletrolítica • 100kcal/100ml e 2,9g de proteínas/100ml • 22ml/kg/refeição dias 8 e 9 • Aumentar 10ml em cada refeição até que a criança deixe sobras • Volume final: 200ml/kg/dia – 4/4h • Taxa calórica: 150-220kcal/kg/dia • Taxa de proteínas: 4-5g/kg/dia • Baixo teor de lactose

  36. 3ª fase Estimulação., atividade física e recreação • Não cobrir a face da criança • Permitir que a criança veja e ouça o que está acontecendo em torno dela • Não conter a criança com roupas ou cobertas • Conversar com a criança • Quartos decorados com cores vivas e objetos que interessem a criança • Brinquedos • Afeição • Contato com outras crianças • Terapeuta ocupacional • Pintura, desenho, recorte e colagem, modelagem, rodas de histórias, etc • Atividade física

  37. Obrigada pela atenção!

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