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I° corso di aggiornamento Coordinatore: Prof. Piero Narilli

NUOVA ITOR Casa di Cura Accreditata. I° corso di aggiornamento Coordinatore: Prof. Piero Narilli Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale.Università di Roma-Sapienza. I NODULI DELLA TIROIDE Il ruolo del medico di base e dello specialista

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Presentation Transcript

  1. NUOVA ITOR Casa di Cura Accreditata I° corso di aggiornamento Coordinatore: Prof. Piero Narilli Scuola diSpecializzazione in Chirurgia Generale.Università di Roma-Sapienza. I NODULI DELLA TIROIDE Il ruolo del medico di base e dello specialista Hotel Rouge et Noir – Roma – 16 giugno 2008 Meeting n° 5

  2. NUOVA ITOR Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale.Università di Roma-Sapienza. I° corso di aggiornamento I NODULI DELLA TIROIDE trattamento chirurgico Prof. Piero Narilli Responsabile del Reparto di Chirurgia Generale Hotel Rouge et Noir – Roma – 16 giugno 2008 Casa di Cura Accreditata Meeting n° 5

  3. Il nodulo della tiroide Entità del problema • 5-10 % della popolazione puo’ sviluppare nella vita un nodulo tiroideo. • 1 donna su 15 e’ portatrice di nodulo palpabile • 1 donna ogni 4 e’ portatrice di un nodulo rilevabile con indagini accurate • Alla autopsia presentano un nodulo della tiroide il 50% dei soggetti P.Narilli 2008 Nuova Itor

  4. Il nodulo della tiroide Trattamento chirurgico P.Narilli 2008 Nuova Itor

  5. Il nodulo della tiroide Trattamento chirurgico Interventi chirurgici • Enucleoresezione • Lobectomia • Lobectomia + istmectomia • Tiroidectomia parziale • Tiroidectomia subtotale • Tiroidectomia quasi totale • Tiroidectomia totale P.Narilli 2008 Nuova Itor

  6. Il nodulo della tiroide Trattamento chirurgico Patologia non neoplastica P.Narilli 2008 Nuova Itor

  7. Il nodulo della tiroide Trattamento chirurgico espressione di: • Adenoma • Iperplasia nodulare • Gozzo multinodulare • ( Tiroidite cronica ) • ( M. di Basedow ) P.Narilli 2008 Nuova Itor

  8. Il nodulo della tiroide Trattamento chirurgico Patologia non neoplastica • Adenoma. • Iperplasia nodulare EMITIROIDECTOMIA ? P.Narilli 2008 Nuova Itor

  9. Il nodulo della tiroide Trattamento chirurgico Patologia non neoplastica nodulo singolo 32 pz. 8 T.T. per plurinodularità macros. 18 emi T. Multinod.micros. 12 recidive 6 emi T. per adenoma 1 recidiva emitiroidectomia corretta solo nel 47% dei casi F.P.Campana et al.Atti S.I.C. 2001 P.Narilli 2008 Nuova Itor

  10. Il nodulo della tiroide Trattamento chirurgico Patologia non neoplastica TIROIDECTOMIASUBTOTALE P.Narilli 2008 Nuova Itor

  11. Il nodulo della tiroide Trattamento chirurgico Patologia non neoplastica TIROIDECTOMIA SUBTOTALE VS. TOTALE • Residuo parenchimale: non garantisce una funzione sufficiente e può essere affetto dalla stessa patologia. • Terapia “soppressiva” spesso insufficiente ad escludere la recidiva • Possibile riscontro di carcinoma occulto della tiroide (nei gozzi inveterati) • UGUALE MORBILITÀ P.Narilli 2008 Nuova Itor

  12. Il nodulo della tiroide Trattamento chirurgico Patologia non neoplastica TIROIDECTOMIA TOTALE indicazioni • Adenoma ( ? ) • Gozzo • Morbo di Basedow • Gozzo tossico plurinodulare • Tiroidite cronica • E’ proponibile , nella maggioranza dei casi, come intervento di scelta nella patologia chirurgica • non neoplastica della tiroide P.Narilli 2008 Nuova Itor

  13. Il nodulo della tiroide Trattamento chirurgico patologia neoplastica Multinodularity of a goiter should no longer be considered an indicator of probable benign disease……..the incidence of malignant involvement in cold nodules of multinodular goiters does not differ significantly from that found in solitary thyroid nodule. Sachmechi I. 2000 P.Narilli 2008 Nuova Itor

  14. Il nodulo della tiroide Trattamento chirurgico patologia neoplastica • 0,5% di tutti i tumori maligni • 6%-10% dei noduli singoli nascondono un carcinoma • 10% si presentano nell’ambito • di un gozzo multinodulare P.Narilli 2008 Nuova Itor

  15. Il nodulo della tiroide Trattamento chirurgico patologia neoplastica *Sesso femminile 4:1 *Aree iodocarenti *Pregressa irradiaz. collo *Anamnesi fam. positiva *Ormonoterapia (o.femm.) *Rapido accrescimento *Duro *Solitario *Dolorabile *Fisso *Iperecogeno (cistico 2%) *Linfoadenomegalia P.Narilli 2008 Nuova Itor

  16. Il nodulo della tiroide Trattamento chirurgico patologia neoplastica • Lesioni sicuramente benigne 70-75% • Lesioni sicuramente maligne < 5% • Lesioni sospette o non determinabili 20-25% di cui il 10-30% risulteranno maligne agoaspirato e citologia P.Narilli 2008 Nuova Itor

  17. Il nodulo della tiroide Trattamento chirurgico Thyroid carcinoma guidelines 2007 Memorial Sloan Kettering Cancer Center P.Narilli 2008 Nuova Itor

  18. Il nodulo della tiroide Trattamento chirurgico patologia neoplastica Fattori che condizionano la scelta • Tipo istologico • Età del Paziente • Estensione della neoplasia P.Narilli 2008 Nuova Itor

  19. Il nodulo della tiroide Trattamento chirurgico patologia neoplastica 1 CA. DIFFERENZIATI Ca.papilliferomulticentricità/bilateralità frequente diffusione linfatica prevalente diffusione ematica rara Ca.follicolaremulticentricità/bilateralità rara diffusione linfatica rara diffusione ematica prevalente P.Narilli 2008 Nuova Itor

  20. Il nodulo della tiroide Trattamento chirurgico patologia neoplastica • Ca.Papilliferoa cellule alte * variante colonnare * variante sclerosantediffusa * • Ca.Hurthle • Ca. ossifilo • Ca.insulare * solo all’es. istologico definitivo CA. INDIFFERENZIATI o AGGRESSIVI P.Narilli 2008 Nuova Itor

  21. Il nodulo della tiroide Trattamento chirurgico patologia neoplastica • 80% delle neoplasie maligne tiroidee. • Maggiore incidenza tra i 30 ed i 40 anni. • Origine multicentrica. • Bilaterale nel 15-20 % dei casi • Metastasi linfoghiandolari (presenti nell’80% dei bambini e nel 20% degli adulti). • Prognosi favorevole (sopravvivenza a 5 anni del 90% e a 10 anni dell’80%). CARCINOMA PAPILLIFERO P.Narilli 2008 Nuova Itor

  22. Il nodulo della tiroide Trattamento chirurgico patologia neoplastica • 10% delle neoplasie maligne tiroidee. • Maggiore incidenza tra i 30 e i 50 anni. • Metastasi EMATOGENE. • Sia il tumore che le metastasi captano iodio radioattivo. • Prognosi: 70-85% a 5 anni. CARCINOMA FOLLICOLARE P.Narilli 2008 Nuova Itor

  23. Il nodulo della tiroide Trattamento chirurgico patologia neoplastica CARCINOMA MIDOLLARE • 5-10% delle neoplasie maligne della tiroide • Il 75% presenta metastasi linfonodali • Forme sporadiche (80%): monolaterale • Forme familiari (20%): bilaterale Possibile associazione a feocromocitoma e iperplasia paratiroidi (men II o sindrome di Sipple) CA. A CELLULE DI HURTHLE • Varietà del carcinoma follicolare. • Malignità più alta rispetto al follicolare. • Incidenza di metastasi maggiore rispetto al follicolare. P.Narilli 2008 Nuova Itor

  24. Il nodulo della tiroide Trattamento chirurgico patologia neoplastica • NEOPLASIE SECONDARIE: mammella.polmone,rene,melanoma. CA. INDIFFERENZIATO • 5% delle neoplasie della tiroide. • Elevata mortalità ed invasività. • Rara possibilita’ di interventoradicale. • Sopravvivenza: 3-6 mesi. LINFOMA • Relativamente raro. • Può insorgere in una ghiandola già affetta da tiroidite autoimmune di hashimoto. • Radiosensibile e chemiosensibile. P.Narilli 2008 Nuova Itor

  25. Il nodulo della tiroide Trattamento chirurgico patologia neoplastica ….Age is one of the most important prognostic factors in many of the prognostic indices,and most endocrine surgeons would recommend more aggressive surgery in the older patiens. su 9226 casi di ca differenziato…..Haigh et al., National Cancer Institute,2001 2 ETÀ DEL PAZIENTE alto rischio: <15 aa e >45aa P.Narilli 2008 Nuova Itor

  26. Il nodulo della tiroide Trattamento chirurgico patologia neoplastica 3 • Estensione locale della neoplasia • ca. papillifero intratiroideo <1 cm.,>15aa,<45aa,N-,M- ,etc • ca. follicolare minimamente invasivo, <4 cm., etc. Clinical Practice Guidelines in Oncology 2005 * Lobectomia *Sloan Kettering Cancer Center.N.Y. Nodulo del lobo sin. P.Narilli 2008 Nuova Itor

  27. Il nodulo della tiroide Trattamento chirurgico patologia neoplastica Estensione locale della neoplasia (ca. papillifero a basso rischio class. AMES :<5 cm,<45 aa. etc) Recidiva locale Metastasi Lobectomia 14 % 19 % Tiroidectomia tot. 2 % 6 % Mayo Clinic 1998 P.Narilli 2008 Nuova Itor

  28. Il nodulo della tiroide Trattamento chirurgico patologia neoplastica Studio prospettico randomizzato ( ca. differenziato ) LOBECTOMIA VS TIROIDECTOMIA TOTALE IRREALIZZABILE Richiederebbe,per ottenere significatività statistica: 12000 pz. per l’incidenza di complicanze 800 pz. per l’incidenza di recidiva 31000 pz. per la mortalità oncologica Udelsman et al. World J.Surg.1996 Analisi matematiche hanno dimostrato maggiore capacità curativa della TT vs Lobectomia anche in tumori a basso rischio Kebebew et al. World J.Surg. 2000 P.Narilli 2008 Nuova Itor

  29. Il nodulo della tiroide Trattamento chirurgico patologia neoplastica • Multifocalita’ del tumore • Evolutività carcinomi occulti • 7% di recidiva nella tiroide residua in caso di tiroidectomia subtotale • Maggiore precisione della scintigrafia corporea totale con radioiodio nel successivo monitoraggio dei pazienti operati. TIROIDECTOMIA TOTALE di principio • Difficoltà di radicalizzazione nelle recidive P.Narilli 2008 Nuova Itor

  30. Il nodulo della tiroide Trattamento chirurgico patologia neoplastica E’ proponibile , nella maggioranza dei casi, come intervento di scelta nel trattamento della patologia neoplastica della tiroide TIROIDECTOMIA TOTALE P.Narilli 2008 Nuova Itor

  31. Il nodulo della tiroide Trattamento chirurgico patologia neoplastica • Riscontro i.o. di linfonodi aumentati di volume. • Riscontro bioptico di linfonodi latero-cervicali metastatici. • Linfoadenopatie latero-cervicali riscontrate nel follow-up. • Carcinomi midollari della tiroide. INDICAZIONI ALLA LINFECTOMIA FUNZIONALE P.Narilli 2008 Nuova Itor

  32. Il nodulo della tiroide Trattamento chirurgico patologia neoplastica • Lesione del n. ricorrente • Ipoparatiroidismo COMPLICANZE MAGGIORI Direttamente proporzionali alla estensione della resezione Inversamente proporzionali all’esperienza del chirurgo P.Narilli 2008 Nuova Itor

  33. Il nodulo della tiroide Trattamento chirurgico patologia neoplastica Insufficienza respiratoria LESIONE DEL NERVO RICORRENTE transitoria 0,2-5,77 % definitiva 0,1-3,85 % monolaterale bilaterale Disturbi della fonazione P.Narilli 2008 Nuova Itor

  34. Il nodulo della tiroide Trattamento chirurgico patologia neoplastica Transitorio 6-36,5 % Definitivo 0- 5,3 % IPOPARATIROIDISMO POST-OPERATORIO paratiroide P.Narilli 2008 Nuova Itor

  35. Il nodulo della tiroide Trattamento chirurgico patologia neoplastica Complicanze 121 casi (anni 2000-2002 ) Ipoparatiroidismo transitorio 5 4, % Ipoparatiroidismo definitivo 0 0 % Paralisi transitoria n.laringeo sup. 1 0,8 % Paralisi transitoria nn. laringei inf. 1 0,8 % Paralisi def. nn.laringei sup. e inf. 0 0 % Emorragia p.o. 3 2,4 % Degenza media p.o.2,7 giorni Mortalità 0 % P.Narilli 2008 Nuova Itor

  36. Il nodulo della tiroide Trattamento chirurgico patologia neoplastica P.Narilli 2008 Nuova Itor

  37. Il nodulo della tiroide Trattamento chirurgico 2 3 1 Tiroidectomia totale 4 P.Narilli 2008 Nuova Itor

  38. Il nodulo della tiroide Trattamento chirurgico patologia neoplastica 557 casi anni < 1999 436 casi 240 T.Totali165 emiT. 31 subT 55 % 37,8 %7,2 % anni 2000- 2002 121 casi 113 T.Totali8 emiT. 93,4 % 6,6 % P.Narilli 2008 Nuova Itor

  39. Il nodulo della tiroide Trattamento chirurgico chirurgia videoassistita • Casi selezionati • Dubbi vantaggi estetici • Tempi operatori piu’ lunghi • rapporto costo-beneficio • Complicanze piu’ frequenti ? P.Narilli 2008 Nuova Itor

  40. Il nodulo della tiroide Trattamento chirurgico Risultato estetico “open” P.Narilli 2008 Nuova Itor

  41. thyiroid nodule Surgical treatment “ One could not cut the thyroid gland out of the living body in its sound condition without risking the death of the patient from haemorrhage. It is a proceeding by no means to be thought of” Liston 1846 P.Narilli, Benghazi 2009

  42. thyiroid nodule Surgical treatment “Horrid butchery … deserving of rebuke and condemnation” “No honest and sensible surgeon would ever engage in it” Gross 1866 P.Narilli, Benghazi 2009

  43. thyiroid nodule Surgical treatment Theodor Kocher (1841-1917) “Father of the Thyroid Surgery” P.Narilli, Benghazi 2009 Nobel Prize in Medicine 1909 "for his work on the physiology, pathology and surgery of the thyroid gland"

  44. thyiroid nodule Surgical treatment P.Narilli, Benghazi 2009

  45. thyiroid nodule Surgical treatment P.Narilli, Benghazi 2009

  46. thyiroid nodule Surgical treatment P.Narilli, Benghazi 2009

  47. thyiroid nodule Surgical treatment P.Narilli, Benghazi 2009

  48. thyiroid nodule Surgical treatment P.Narilli, Benghazi 2009

  49. thyiroid nodule Surgical treatment P.Narilli, Benghazi 2009

  50. thyiroid nodule Surgical treatment P.Narilli, Benghazi 2009

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