Reforma de la Salud Régimen de Garantías en Salud (AUGE)

1. Reforma de la SaludRégimen de Garantías en Salud (AUGE) Ministerio de Salud Mayo 2003

2. ¿Qué es el AUGE? • El Régimen de Garantías en Salud del proyecto de ley • La Propuesta Técnica • El Adelanto AUGE de Fonasa - Minsal

3. Los ejes de la Reforma • Objetivos Sanitarios • Autoridad Sanitaria • Sistema AUGE: Salud de las Personas (RGS más) y Salud Pública • Financiamiento Solidario • Modelo de Atención - Redes Asistenciales • Participación Social

4. Los Proyectos de Ley de la Reforma • Deberes y Derechos de las Personas en Salud; • Establece el Régimen de Garantías en Salud (Sistema AUGE); • Indicación AUGE que establece cotización independientes; Fondo Maternal Solidario y Fondo de Compensación Solidario; • Autoridad Sanitaria y Gestión; • Marco Regulatorio de las Isapres; • Materias relacionadas con el financiamiento.

5. Proyecto de Ley que Establece el Régimen de Garantías en Salud • Título I Del Régimen de Garantías en Salud Disposiciones Generales De la Elaboración del RGS Del Consejo Consultivo del RGS De la Revisión del RGS De la Obligatoriedad en el Otorgamiento del RGS • Título II Disposiciones Varias Modificaciones a la Ley 18.469 Modificaciones a la Ley 18.933 • Título III De la Fiscalización del RGS • Título IV Del Fondo de Compensación Solidario • Título V Del Fondo Maternal Solidario • Título VI Del Subsidio Compensatorio del FMS • Disposiciones Transitorias

6. Sistema de Acceso Universal con Garantías Explícitas Constituyen el Sistema AUGE • Régimen de Garantías en Salud • Los demás beneficios del Régimen de Prestaciones de la Ley 18.469 y de las prestaciones de la Ley 18.933 • Acciones de salud pública elaboradas por el Ministerio de Salud

7. Sistema AUGEAcceso Universal con Garantías Explícitas SISTEMA DE ACCESO UNIVERSAL CON GARANTÍAS EXPLÍCITAS Garantías Acceso Calidad Oportunidad Protección Financiera Acciones de Salud Pública Acciones colectivas o poblacionales Acciones Individuales Salud de las Personas Régimen de Garantías en Salud: Prioridades con garantías exigibles + Todas las otras acciones se entrega en condiciones similares a las actuales

8. Definición del RGS en la ley • Un instrumento de regulación sanitaria • Elaborado por el Ministerio de Salud • En conformidad con el Plan Nacional de Salud, los objetivos sanitarios, prioridades nacionales, necesidades de las personas y los recursos de que disponga el país • Establecerá un conjunto priorizado de enfermedades y condiciones de salud y las prestaciones de salud asociadas a ellas de carácter promocional, preventivo, curativo, de rehabilitación y paliativo

9. Definición del RGS en la ley • Determinará garantías explícitas relativas al acceso, niveles de oportunidad, protección financiera y calidad • Que el Fondo Nacional de Salud y las ISAPRES deberán asegurar a sus beneficiarios • Sin perjuicio del acceso a las demás prestaciones contempladas en las leyes

10. Garantías del RGS • Consagra el acceso a las prestaciones de salud con determinados niveles de oportunidad, protección financiera y calidad • Acceso: Derecho a recibir las prestaciones de salud

11. Garantías del RGS • La oportunidad se definirá conforme a parámetros y criterios clínicos generalmente aceptados y factibles de cumplir • Oportunidad: Plazo máximo para la entrega de prestaciones de salud

12. Garantías del RGS • Los estándares de calidad deberán tener en consideración los conocimientos basados en la experiencia científica respecto de la eficacia o efectividad de las prestaciones y establecer las condiciones de entrega de éstas • Calidad: Estándar que deben cumplir las prestaciones de salud y las condiciones de otorgamiento de las mismas

13. Garantías del RGS • Para determinar la protección financiera se deberá considerar al menos, la condición socioeconómica del beneficiario, el tipo de enfermedad o condición de salud, su costo y su impacto sanitario • Protección Financiera: Proporción en que Fonasa o la Isapre concurren al financiamiento de las prestaciones en salud

14. Derechos Exigibles • Dichas garantías son constitutivas de derechos para los beneficiarios de Fonasa y las Isapres. • Su cumplimiento podrá ser exigido por éstos ante las autoridades e instancias que corresponden. • La Superintendencia de Salud fiscaliza el cumplimiento del RGS por parte de Fonasa y las Isapres.

15. Etapas de Elaboración y Revisión • Desarrollo de la Propuesta Técnica del Minsal (Análisis técnico, sanitario y económico, desarrollo de estudios epidemiológicos, de análisis de listas de espera y de calidad percibida) • Consulta a organismos competentes • Presentación de la Propuesta al ConsejoConsultivo • Opinión del Consejo Consultivo • Sanción por Decreto Supremo (Salud y Hda)

16. Criterios de Elaboración del RGS • Magnitud, trascendencia y gravedad de la situación sanitaria presente y futura, • Efectividad de las prestaciones necesarias para su control, • Infraestructura, equipamiento y recursos humanos disponibles en el país, • Eficiencia de Fonasa y las Isapres • Costo asociado y sustentabilidad financiera • Valores sociales y culturales

17. El Consejo Consultivo del RGS • Asesora el Ministerio de Salud en todas las materias relativas al RGS • 9 miembros de reconocido idoneidad (medicina, salud pública, economía, bioética, derecho sanitario y otras) • Nombrados por el Presidente: 2 de sociedades científicas, 2 de facultades de medicina, 2 de facultades de economía o administración, 3 libres • Período de 3 años prorrogable por una sola vez • Coordinado por un Secretario Ejecutivo, nombrado por el Ministro • Emite una opinión fundada al Ministro de Salud

18. Elaboración y Revisión del RGS AJUSTE PERIÓDICO Aporte técnico MINSAL Propuesta de RGS CONSEJO CONSULTIVO Aporte de organizaciones académicos, sociales y científicos Ministro de Salud Necesidades de usuarios Recursos disponibles RGS del SISTEMA AUGE

19. Fondo de Compensación Solidario • Fonasa y las Isapres aportan una prima universal para cada beneficiario. • Para los carentes de recursos se financia la prima con el aporte fiscal a Fonasa. • El FCS logra mayor equidad en la asignación de los recursos, mediante la redistribución del fondo en base al riesgo relativo de los individuos y las familias, desde una perspectiva intergeneracional y sanitaria.

20. NUEVO MECANISMO PARA FINANCIAR AUGE LOS APORTES PARA SALUD SEGUIRÁN SIENDO UN 7% ISAPRE A ISAPRE B Cada ISAPRE y FONASA aportará el valor de la Prima Universal por cada beneficiario Cotización 7% ISAPRE C ISAPRE D F C S FONASA

21. FONASA ISAPRE A ISAPRE C ISAPRE B REDISTRIBUCION DE RECURSOS DEL FCS Isapre con hombres de bajo riesgo recibe compensación neta negativa Recursos del FCS se reparten en función del riesgo sanitario de FONASA e ISAPRES. F C S FONASA tiene cartera más riesgosa y por lo tanto es receptor neto del FCS.

22. Fondo Maternal Solidario • Constituido con el aporte de 0,6% del monto imponible y el aporte fiscal • Asociado a un subsidio compensatorio para los cotizantes de menor ingreso • Financia el Subsidio de Reposo Maternal y licencias por enfermedad del niño <1 año • Permite focalizar mejor los recursos fiscales • Recursos fiscales liberados financian en parte el RGS

23. Propuesta Técnica del AUGE

24. Es una Propuesta para el 1º RGS • Elaborada por la Comisión de Reforma junto con el Ministerio de Salud, Fonasa y el Comité Técnico Interministerial • Busca el mayor impacto sanitario en el marco de los recursos disponibles • Construida con información sobre magnitud y trascendencia del problema, efectividad de las prestaciones, frecuencias y costos • Estima el costo de operación del RGS en el sector público

25. Es una Propuesta para el 1º RGS • Sancionada por el Presidente y el Comité Interministerial • Debe ser revisada y desarrollada por el Ministerio de Salud para transformarse en la propuesta de RGS • Siguiendo las etapas de la ley (Consejo Consultivo), debe ser sancionada legalmente mediante Decreto Supremo

26. El AUGE se construye priorizando

27. Propuesta preliminar de AUGE TODOS LOS PROBLEMAS Y CONDICIONES DE SALUD RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD Plan de Salud Familiar del nivel primario Urgencias con Riesgo Vital 56 grupos de problemas prioritarios CON GARANTÍAS EXIGIBLES TODOS LOS DEMÁS BENEFICIOS EN SALUD EN CONDICIONES ACTUALES

28. Nivel Primario Modelo de Atención Integral Familiar Un equipo de salud familiar conocido con un médico de cabecera Programas de promoción Anti-tabaco Alimentación saludable Actividad física Asociatividad Conducta sexual segura Acciones intersectoriales Programaspreventivas Salud del niño y del adolescente Salud sexual y reproductiva Salud de la Mujer Salud del Adulto Mayor ESPA Programa de Salud Cardiovascular Salud Oral Salud Mental Educación Plan de Salud Familiar

29. Atención de Morbilidad Morbilidad general Salud Mental Salud Oral y urgencias odontológicas IRA en niños ERA Atención de Urgencia SAPU Farmacia Mejoramiento del arsenal Laboratorio eimágenes Mayor capacidad resolutiva Especialidades Sistemas de derivación y contraderivación Visita domiciliaria Otras acciones Plan de Salud Familiar

30. Atención prehospitalaria Mejoramiento de la red asistencial Atención inmediata a las urgencias con riesgo vital o riesgo de secuela funcional Urgencias con Riesgo Vital

31. Nivel primario IRA en <15 Salud Oral Integral Urgencias Odontológicas Crónicos (n.p. con especialista) Diabetes Mellitus Hipertensión arterial Asma bronquial EPOC Artritis Reumatoidea Artrosis Epilepsia en niños Salud Mental Depresión en mujeres Dependencia alcohol y drogas en jóvenes Esquizofrenia Embarazo y parto Parto con analgesia Perinatales y congénitas Prematurez Retinopatía del prematuro SDR del recién nacido Cardiopatías congénitas Defectos del tubo neural Labio leporino y fisura palatina Los 56 problemas prioritarios

32. Cánceres y tumores Todos los cánceres infantiles Cáncer de cuello uterino Cáncer de las Vías Biliares - Colescistectomía Cáncer de mama Cáncer de Próstata Hiperplasia benigna de la próstata Cáncer del Estómago Cáncer de Testículo Leucemia de adultos Linfoma de adultos Tumores y quistes del SNC Cuidados paliativos Cardiovasculares complejos Enf. Isquémica Accidente Vascular Encefálico Agudo Trast. de conducción/marcapaso Crónicos complejos IRC terminal VIH/SIDA Cirugías complejas Aneurismas Cerebrales Hernia Nucleo Pulposo Escoliosis Los 56 problemas prioritarios

33. Trauma grave Traumatismo raquimedular Gran Quemado Accidentes graves requieren UTI Oftalmológicos Vicios de refracciòn AM Retinopatía diabética Desprendimiento de retina Cataratas congénitas y AM Traumas oculares Estrabismo en <9 Adulto Mayor Neumonia en el Adulto Mayor Hipoacusia adultos mayores Ortesis del Adulto Mayor (bastones, sillas de ruedas y otros) Atención odontològica Cirugía que requiere prótesis de cadera Otras complejos Fibrosis Quística Hemofilia Los 56 problemas prioritarios

34. Acceso Universal Focalizado en grupo de riesgo Oportunidad Inmediata para urgencias 24 – 48 horas morbilidad aguda nivel primario 7 – 15 días controles y acciones preventivas nivel primario Dentro de 1 mes atención especialista (confirmación diagnóstica e inicio tto) Protección Financiera Copagos de acuerdo a ingreso Grupos A y B: cero copago Grupo C: 10% Grupo D: 20% Techo de copagos por enfermedad en el año: 10% del salario annual Calidad Definida en algoritmos Definida en normas Establecimientos autorizados y/o acreditados Garantías de la Propuesta AUGE

35. Estimación de costo de operación de la Propuesta AUGE • Costo de operación anual en el sector público Acceso • Cálculo del per cápita del Plan de Salud Familiar • Valorización del conjunto de prestaciones asociadas a urgencias con riesgo vital y los problemas prioritarias • Considera el precio relevante, el número de casos y frecuencia de cada intervención • Estimación de precios relevantes • Precio MAI 2002 cuando aumento de cobertura es menor a 20% y no hay restricción de oferta • Precio MAI 2002 + 30% o MLE 2002 cuando cobertura aumento + 20% o existe problema de oferta público

36. Costo del Plan BaseRégimen de Garantías en FONASA

37. Recursos duplicados se reasignan a Resto PPV + APS Ej: Mamografía Ej: Biopsia Régimen de Garantías Modalidad de Libre Elección Otras Prestaciones MAI Ej. Consulta Oncólogo Ej.: Diálisis Ej.: Scanner

38. Implementación de la Propuesta Técnica del AUGE

39. Tareas de implementación para 2002 – 2003 • Elaborar un plan de implementación para cada componente • Perfeccionar las estimaciones de demanda esperada en el sector público • Revisar las prestaciones asociadas a cada problema • Desarrollar los algoritmos y protocolos • Precisar la capacidad de oferta (programas de inversión y políticas RRHH) y costos de operación • Establecer las necesidades de informaciòn y sistemas de información

40. Adelanto AUGE 2002 – 2003 • Entrega resultados concretos para los beneficiarios de Fonasa • Permite al Ministerio de Salud, Fonasa, los Servicios de Salud y los establecimientos organizarse para enfrentar los desafíos, en forma gradual e incremental • Significa avanzar en las tareas de implementación • Genera información necesaria para la revisión y perfeccionamiento de la propuesta técnica y las mismas leyes de la Reforma

41. FONASA Y LAS ISAPRES DEBERÁN OFRECER OBLIGATORIAMENTE UN PLAN DE SALUD, ACCESIBLE PARA TODAS LAS PERSONAS, INDEPENDIENTE DE LO QUE GANEN, QUE GARANTIZA LA ATENCIÓN Y PARTE DEL FINANCIAMIENTO DE AQUELLAS ENFERMEDADES MÁS GRAVES Y COSTOSAS, DE ACUERDO A LA CAPACIDAD DE PAGO QUE TENGA CADA PERSONA.¿USTED ESTÁ DE ACUERDO O EN DESACUERDO CON LA CREACIÓN DE ESTE PLAN DE SALUD?

42. PARA GARANTIZAR A TODAS LAS PERSONAS LA ATENCIÓN Y PARTE DEL FINANCIAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES MÁS GRAVES Y COSTOSAS SE REQUIERE LA CREACIÓN DE UN FONDO SOLIDARIO QUE SE FINANCIA CON APORTE DEL ESTADO MÁS UNA PARTE DE LAS COTIZACIONES QUE ACTUALMENTE PAGAN LAS PERSONAS POR SU PROPIA PREVISIÓN DE SALUD ¿USTED ESTÁ DE ACUERDO O EN DESACUERDO CON LA CREACIÓN DE ESTE FONDO SOLIADARIO?