Apresentação: Glenda G. Oliveira Kamila Vieira Silva

1. Como usar o bilirrubinômetro transcutâneo Arch Dis Child Educ Pract Ed (publicação online, maio de 2013) Apresentação: Glenda G. Oliveira Kamila Vieira Silva Osmar Rabelo Coordenação: Paulo R. Margotto BiliCheckR (Philips) JM-103R (Draeger) www.paulomargotto.com.br

2. FANTÁSTICO! O LÁBARO OSTENTADO NO AMAZONAS! A Bandeira do Brasil formada pela natureza sob e sobre o Rio Amazonas... ACORDA GIGANTE! (21/6/2013)

3. O National Institute for Health ansd Clinical Excellence (NICE)1 recomenda dosar bilirrubina em todo RN visivelmente ictérico. • Padrão ouro: Dosagem sérica (TSB) • Dolorosa • Tempo para execução do teste • Alternativa: bilirrubinômetro transcutâneo (TCB) (também conhecido como fotometria da bilirrubina sérica) • Ainda em estudo; • Estudos apontam grave hiperbilirrubinemia em Recém-Nascidos (RN) >= 35 semanas • Vantagens: instantâneo; independente de laboratório • Desvantagens: menor acurácia para níveis elevados; falta de nomogramas validados; pouco estudo sobre seu uso durante a fototerapia.

4. evento comum (mais de 80% dos RN nos primeiros dias de vida)2. • A grande maioria, não apresenta significância clínica, porém se não tratada, a severa hiperbilirrubinemia pode aumentar o risco encefalopatia bilirrubínica crônica (KERNICTERUS) - incidência de 0,4 – 2,7 para cada 100.000 nascimentos

5. Discutir o uso do TcB na prática clínica para RN ≥ a 35 semanas de gestação e com peso ≥ 2000g.

6. Bilirrubinômetro transcutâneo: criado em 19804, com aperfeiçoamentos subsequentes, que melhoraram sua precisão e aumentaram a confiabilidade. • Dois aparelhos validados: BiliCheckR(Philips) e JM-103R (Draeger Medical)5-7. • Emitem luz à pele e captam sua reflexão. • Algoritmos internos calculam o nível de Bilirrubina, corrigindo a espessura dérmica, níveis de hemoglobina e melanina; • Aparelhos portáteis; • Aplicados perpendicularmente à pele da testa ou esterno.

7. BiliCheckR: emite feixe de luz visível (380 – 760nm) através da pele do RN e capta a luz refletida por um microspectômetro (são realizadas 5 medidas para cada RN) • JM-103R: dois comprimentos de onda, com sistema de duplo caminho (um feixe para o subcutâneo e outro para camadas mais profundas da pele) • Capta luz refletida • Calcula diferença de densidade óptica entre as duas camadas • Realiza 1-5 medidas, dependendo da preferência da Instituição6-7 • Determina a medida da bilirrubina. Outras diferenças: tabela 1

8. Tipo de sonda Ponta descartável Ponta reutilizável LocaL de medida Testa ou esterno Testa ou esterno Número de medidas 1-5 (número preferido é dependente da instituição 5 Custo da máquina $4809.51 $6300.00 Custo da ponta $5700.00 por 1000 pontas nenhum Sonda tipo descartável ponta reutilizável

10. Estudos têm encontrado fidedignidade na medida transcutânea, em relação à sérica, tanto para o Bilicheck quanto para JM-1035,7,8; • Sua precisão tem levado ao consenso de indicá-los como método de screening de RN que precisarão da dosagem sérica de bilirrubina1,9; • Alguns estudos mostraram que o bilirrubinômetrotranscutâneo tanto pode tanto subestimar quanto superestimar a dosagem sérica9-11; • Alguns atribuem essa diferença às substâncias utilizadas para realizar a dosagem sérica12; • Dosagem sérica permanece como padrão outro para abordagem da icterícia neonatal12.

11. Limitações: • Falta de nomogramas validados para o bilirrubinômetro transcutâneo (os nomogramas para TSB não devem ser usados para esse fim13), gerando confusão na interpretação das medidas; • Numerosos estudos tem proposto vários nomogramas para a TcB em resposta a evidente necessidade para nomogramas específicos para aTcB14-19; • Estudos realizados em centros individuais, sem base populacional, e com metodologias diferentes dificultam a realização desses nomogramas; • A comparação desses estudos entre si mostram diferenças populacionais significativas, além do número de RN envolvidos (625 a 6035), exclusão ou inclusão dos RN com Coombs +, RN sem grupo sanguíneo testado e estes nomogramas não tem sido validados14,15,16,17,18,19,20. Veja tabela 2

13. Uma vez que nomogramas específicos não tem sido validados, há alguma confusão a respeito da melhor forma de interpretar a medida da bilirrubina transcutânea

14. 9 • Na utilização do bilirrubinômetro transcutâneo como screening: • Solicitar bilirrubina sérica total (TSB) quando: • a qualquer medida da bilirrubimetria transcutânea (TcB) >= 70% do nível de bilirrubina sérica a partir do qual se recomenda a fototerapia. • o nível de TcB for acima do percentil 75 para o nomograma TSB desenvolvido por Bhutani et al ou acima do percentil 95 em nomograma TcB. • o nível de TcB for > 13mg/dL (222micromol/L) no acompanhamento após a alta.

15. No Reino Unido,realizar a medida da TSB se a TcB for maior que 15mg/dL (250micromol/L) ou se for igual ou superior ao limite de idade para intervenção específica1.

16. Como o nomograma de Bhutani et al21 não tem sido validado para o uso com medidas da bilirrubina transcutânea, devemos ter cuidado em usá-lo neste sentido. • Os presente autores recomendam dosar TSB quando níveis de TcB forem maiores que 12 mg/dL (ao invés de 15mg% como recomendado pelo NICE) • Justificativa: acurácia da TcB diminui em níveis maiores que 12mg/dL; • Observação: levar em consideração o quadro clínico e idade da criança. • Ao decidir pelo nomograma-TcB na avaliação da TcB, escolher aquele que mais se aproxima da sua população, com respeito a variáveis citadas na tabela 2

17. Para RN ≥ 35 semanas, a TcB pode ser utilizada para identificar o risco de hiperbilirrubinemia grave, quando comparado à medida sérica, quando os níveis de bilirrubina são inferiores a 12mg/dL e quando o nomograma usado é apropriado à população de RN.

18. “ Em recém-nascidos com idade ≥ 35 semanas, o uso do bilirrubinômetro transcutâneo pode reduzir o número de medidas de bilirrubina sérica?” • O Guideline de Icterícia do NICE recomenda em sua diretriz o uso em todos RN ictéricos1; • avaliação visual por si só não deve ser utilizada1; • Keren et al2 – esse estudo dá validade ao questionamento pois desmonstra uma moderada correlação do nível sérico com a avaliação visual, porém esta avaliação foi válida para crianças com idade < 38 semanas. • Kaplan et al23 - 346 pacientes, idade ≥35 semanas avaliando a relação da bilirrubina sérica obtida baseada na inspeção visual contra do transcutâneo. Resultado: menos número de medidas de bilirrubina sérica com o uso do bilirrubinômetro transcutâneo.

19. Mishra et al24 - randomizado e controlado com 617 pacientes, avaliados por protocolo visual da icterícia ou mensuração da bilirrubina transcutânea para determinar a necessidade de dosagem da bilirrubina sérica. Demonstrou que a TcB pode resultar em um numero menor de medidas séricas em comparação à avaliação visual isolada (34% menos) Portanto estes estudo mostram que o uso do bilirrubinômetro resulta em menos medida da bilirrubina sérica total quando comparado com a avaliação visual • Hartshorn and Buckmaster25 (Austrália) – Na triagem em RN com icterícia, >24 horas de vida, os autores avaliaram a necessidade de dosar bilirrubina sérica.Houve uma redução de dosagem sérica da bilirrubina total em 9,2%, implicando na redução de custo anual em $6966 por 2500 RN nascidos nesse Hospital. • O uso do bilirrubinômetro transcutâneo parece ser rentável, sem atrasar o início da fototerapia ou aumentando o risco de efeitos adversos secundários à hiperbilirrubinemia severa. Custos!

20. Não existem estudos que validaram o uso da TcB determinando quando iniciar a fototerapia. • Zecca et al - recentemente conduziu um estudo em que utilizava a TcB durante a evolução da fototerapia. O estudo incluiu 364 RN, caucasianos com idade > 29 semanas, recebendo fototerapia. A TSB foi medida simultaneamente com o valor da TcB obtido nas porções de pele que estavam ou não expostas à fototerapia. Não houve significante diferença entre a medida da TSB e TcB em pele NÃO EXPOSTA a fototerapia Concluíram que 95% da bilirrubina sérica medida durante a fototerapia poderia ser substituída por medidas pela TcB (em pele não exposta a fototerapia), e que não havia impacto negativo no manejo. Os resultados deste estudo devem ser vistos com cuidados, pois foram observados em somente um Hospital e ainda não tem sido replicado Os presentes autores recomendam • não usar a TcB para determinar se deve ou não usar a fototerapia • se em uso da fototerapia, recomendar avaliar a bilirrubina pela medida sérica .

21. Aspectos clínicos ▸ Bilirrubinometria transcutânea (TcB) é um confiávelsubstituto da bilirrubina total sérica; no entanto, quandoo nível de bilirrubina transcutânea medido é maiora 205 mmol / l (12 mg / dl), considerar a obtenção de um nível de bilirrubina sérica com base nocenário clínico e idade da criança.▸ Ao usar um nomograma TcB para avaliar a TcB, é importante analisar aestudo inicial para determinar se um determinado nomogramaé aplicável para sua população.▸ Numerosos nomogramas TcB foram gerados; no entanto, nenhum deles tem sido validado de forma independente.▸ TcB pode diminuir o número de dosagens de bilirrubina séricaquando comparada com a avaliação visual.▸ TcB não deve ser utilizada para determinar quando iniciarou parar de fototerapia.

25. CONSULTEM TAMBÉM! Estudando juntos! Aqui e Agora! Paulo R. Margotto A Academia Americana de Pediatria também considera o uso da bilirrubina transcutânea (TcB) como uma alternativaà medição da bilirrubina sérica (TSB) e os resultadosdos trabalhos confirmaram o valor da bilirrubinometria transcutânea (De Luca D et al, 2009)

26. Devemos usar o Bilimapa (Bhutani et al) ou um nomograma a partir da bilirrubimetria transcutânea? • O nomograma de Bhutani et al é baseado nos valores nos valores específicos por hora da bilirrubina sérica total(TCB),obtidos a partir de 6 horas de vida. É usado na predição da probabilidade de subsequente hiperbilirrubinemia e está incluído no Guideline de Hiperbilirrubinemia da Academia Americana de Pediatria. • No entanto, segundo Maisels e Kring (2006): -este nomograma não representa a história natural da bilirrubinemia nos recém-nascidos -os níveis TSB usados ​​para criar o nomograma de Bhutani et al incluiu medições realizadas para crianças antes e depois da alta, até à idade de 6 dias.-crianças com os resultados do teste de Coombs direto positivo e aqueles que necessitam de fototerapia antes da idade de 60 horasforam excluídos -os níveis TSB para o percentil 40 após 48 horas, são muito mais elevadosque os níveis médios de TSB relatados em qualquer estudo anterior, incluindo valores para população japonesa com aleitamento materno exclusivo. O uso do nomograma de Bhutani et al associa-se com o aumento da taxa de falso negativo na previsão crianças em risco de hiperbilirrubinemia significativa (Mohamed I et al, PAS, 6/5/2013)

27. Jeffrey Maisels (comunicação pessoal), nos enviou o seguinte nomograma-TcB que usa atualmente em seu Serviço, após correção em cerca de 1mg devido à mudança do algoritmo do bilirrubinômetro transcutâneo usado (JM-103) originalmente na confecção do nomograma publicado em 2006 (Pediatrics 2006;117:1169-1174). Foram obtidas 3 medidas independentemente, sendo tomado o maior valor das 3, com o objetivo de evitar falsos negativos. Se algum valor estiver acima do percentil 95, deverá ser obtida a bilirrubina sérica. (Oakland University William Beaumont School of Medicine -19/6/2013)

28. Níveis de bilirrubina transcutânea em RN ≥35 semanas Bilirrubina Transcutânea (mg%) Jeffrey Maisels (comunicação pessoal, 2013) Horas de vida

29. Uso do bilirrubinômetro transcutâneo em recém-nascidos pré-termos e a termo durante a fototerapia Zecca E(2009)-Itália (364 RN, média de IG 34,6 semanas.Bilirrubinômetro usado; BiliCheckR) • Medidas da Bilirrubina sérica (TSB), Bilirrubina Transcutânea (BcT) em pele coberta (PC) e em pele exposta (PE) antes e durante a fototerapia. • Antes da fototerapia, as medidas eram equivalentes, porém a correlação entre PE e TSB foi pobre após foto-exposição. • PC tende a superestimar os valores de TSB para níveis altos de bilirrubina. • PC subestima os valores de bilirrubina apenas após 96h de terapia. • A diferença entre PE e PC foi menor entre os pré-termos (devido a imaturidade da epiderme, falta de gordura subcutânea no prematuro). CONCLUSÃO: O bilirrubinômetro em PELE COBERTA pode ser usado com segurança para avaliar os níveis de bilirrubina durante a fototerapia.

30. Correlação entre bilirrubina transcutânea (TcB) e bilirrubina sérica total (TSB) em RN sob fototerapia TcB pele coberta Observem a melhor correlação entre TSB e TcB com a pele coberta TcB pele exposta Zecca E, 2009

31. Observação!Se dúvida Consultem! CORRELAÇÃO E REGRESSÃO Página 53) Correlação • O termo CORRELAÇÃO descreve a associação entre duas variáveis numéricas (quantitativas); quantifica a força da associação entre estas duas variáveis. Uma correlação expressa uma medida do relacionamento linear entre variáveis. No exemplo, peso e altura, em quanto aumenta o peso à medida que a estatura aumenta? O comportamento conjunto de duas variáveis quantitativas pode ser observado através de um gráfico denominado Diagrama de Dispersão e medido através do Coeficiente de correlação. • Diagrama de Dispersão: • Na representação gráfica, é importante sempre colocar no eixo das abscissas (horizontal) a variável independente ou explanatória ou preditora (X) e no eixo das ordenadas (vertical), a variável dependente ou desfecho. A correlação quantifica quão bem X e Y variam em conjunto. Quanto melhor a correlação, mais pontos em torno da linha de regressão. • Correlação linear de Pearson • O coeficiente de correlação (r de Pearson) expressa quantitativamente as relações entre duas variáveis. É um número puro, usado para classificar a correlação em: r = 1: perfeita; r = 0,80 - <1: muito alta; r = 0.60 - <0,80: alta; r = 0.40 - <60: moderada; r = 0,20 - <0.40: baixa; r = 0 - <0.20 muito baixa; r = 0: nula forte.O coeficiente de correlação é um índice de magnitude na qual se associam duas variáveis. Margotto, PR, 2012

32. Observação!Se dúvida Consultem! CORRELAÇÃO E REGRESSÃO Regressão Linear simples • Enquanto a CORRELAÇÃO indica o grau de associação entre duas variáveis, a REGRESSÃO diz respeito à capacidade de prever um valor baseado no conhecimento do outro (de prever Y dado que X seja conhecido). A regressão tem como objetivo quantificar o efeito do X sobre o Y. A essência da análise de regressão é a previsão de algum tipo de saída (resultado) a partir de uma (regressão simples) ou mais variáveis previsoras (regressão múltipla). O conceito de regressão deve-se a Galton e consiste em aproximar uma linha reta (reta de regressão) de uma nuvem de pontos de um diagrama de dispersão, ou seja, representa a nuvem de pontos mediante uma reta. Margotto, PR, 2012

33. Uso do bilirrubinômetro transcutâneo em recém-nascidos pré-termos e a termo durante a fototerapia Fonseca R,2012 (Estados Unidos) (39 recém nascidos a termo, saudáveis, submetidos a fototerapia) • Dosagem da bilirrubina sérica; aferição transcutânea em pele coberta (TcB-C) e em pele exposta (TcB-E), antes, 12h após o início e 6h após o fim da fototerapia(uso do BiliCheckR) • Inicialmente, os três métodos tiveram resultados equivalentes. • Nas duas aferições subsequentes, medida TcB-E subestimou a bilirrubina sérica, significativamente. • Bilirrubina sérica e medida TcB-C mostraram resultados equivalentes nos três momentos. • Conclusão: o Bilicheck pode ser usado com segurança para avaliar a regressão da bilirrubina em RN termo, saudáveis, em fototerapia (quando a avaliação é feita em pele coberta)

34. Uso do bilirrubinômetro transcutâneo em recém-nascidos pré-termos e a termo durante a fototerapia Vejam a diferença significativa entre a bilirrubina sérica total (TSB) e a bilirrubina transcutânea (TcB) em pele exposta Para cobrir a pele (BiliCheckR) Fonseca R, 2012

35. Uso do bilirrubinômetro transcutâneo em recém-nascidos pré-termos 34sem Badiee Z, 2012 (Irã) (Avaliaram 63 RN pré-termos, incluindo 13 RN que necessitaram de ventilação mecânica [VM]) • Aferiram a bilirrubina transcutânea (BiliCheckR) pouco antes ou 10 minutos após a coleta de sangue para dosagem sérica da bilirrubina. RN sem fototerapia. • A média dos valores obtidos com a aferição transcutânea foi ligeiramente maior do que a média dos valores séricos. • r = 0,82 (p < 0,01), para RN saudáveis; r = 0,75 (p < 0,01) para RN que precisaram de VM. • Os valores não foram influenciados pela idade gestacional, idade pós natal ou hematócrito.

36. Uso do bilirrubinômetro transcutâneo em recém-nascidos pré-termos 34sem • A correlação (r) entre TSB e TcB em estudos anteriores com RN a termo foi de 0,87 e no presente estudo, incluindo os RN pré-termos, a correlação (r) foi de 0,82 • Em pré-termos esta correlação tem variado entre 0,69 a 0,92, sendo a explicação por estas diferenças devido a diferentes bilirrubinômetros usados • No presente estudo, o coeficiente de determinação (r2) foi de 67%, significando que por volta de 67% da variabilidade das concentrações de bilirrubina sérica pode ser antecipada pela medida da bilirrubina transcutânea

37. Uso do bilirrubinômetro transcutâneo em recém-nascidos pré-termos 34sem Correlação entre bilirrubina transcutânea(TcB) e bilirrubina sérica total (TSB) em RN Pré-termos Observem a correlação positiva e forte! Badiee Z, 2012

38. Uso do bilirrubinômetro transcutâneo em recém-nascidos pré-termos ≤34sem • Schmidt ER, 2009 (EUA): 9o RN ≤ 34sem (24-28sem:30 RN-Grupo 1); 29-31sem-29 RN-Grupo 2; 32-34 sem-31 RN). JM-103R -A icterícia é potencialmente mais problemática nestes RN que apresentam fatores de risco que predispõem à neurotoxicidade em menores níveis de bilirrubina -A utilização da monitorização de um ponto de corte de TcB nestes RN pré-termos pode melhorar a detecção precoce de hiperbilirrubinemia nesta população vulnerável -Valores de r (correlação) para TcB versus TSB nos grupos 1, 2 e 3 foram respectivamente 0,92, 0,90 e 0,79, respectivamente (Figura 1) Não houve associação significativa entre o peso ao nascer,idade gestacional, tipo de parto, sexo, etnia, índice de Apgar no 5 min, pH da artéria umbilical, necessidade de suporte ventilatório ou idade pós-natal em TSB e as diferenças absolutas entre o TcB e valores TSB. A única variável que foi estatisticamente significativa foi Apgar de 1 min (r = 0,20, P = 0,02).

39. Uso do bilirrubinômetro transcutâneo em recém-nascidos pré-termos ≤34sem Observem a significante correlação Entre TSB e TcB. Equação da reta: Y=1,13x-1,96 Veja a predição da TcB pela TSB TSB: bilirrubina sérica total TcB: bilirrubina transcutânea Diagrama de dispersão mostrando a correlação entre TSB(mg%) e TcB (mg%) Schmidt ER, 2009

40. Uso do bilirrubinômetro transcutâneo em recém-nascidos pré-termos ≤34sem • Habilidade dos valores de TcB >4,>6 e >8 mg% em PREDIZER TSB >6, >8 e > 10mg% e Exames de sangue evitados Exames de sangue evitados Observem que a maioria do valores para sensibilidade, especificidade e valor preditivo negativo foi >70% e em 78%, a sensibilidade foi >90% Schmidt ER, 2009

41. Uso do bilirrubinômetro transcutâneo em recém-nascidos com 5-14 dias de vida Kitsommart R, 2013 (Tailândia) • Foram avaliadas a bilirrubina transcutânea (TcB) e bilirrubina sérica total (TSB) em 405 RN prematuros tardios (30sem-36sem6d assiáticos) a termo asiáticos entre 5-14 dias. Bilirrubinômetro usado: JM-103R • Os autores relataram uma correlação(r) de 0,80 (para 3 medidas) e 0,76 (para uma medida) • Para detectar um nível de TSB de 15mg% utilizando o nível de corte TcB de 12mg% proporciona uma sensibilidade de 96% com uma especificidade de 58%.Conclusão: A TcB usando um nível de corte específico pode serconfiavelmente utilizado como ferramenta de triagem para detecção de icterícia em recém-nascidos mais velhos, recém-nascidos pós-alta, incluindo a população asiática.Valores de corte mais baixas pode ser configurado para capturar todas as crianças que merecem maior vigilância

42. Uso do bilirrubinômetro transcutâneo em recém-nascidos com 5-14 dias de vida Observem a correlação positiva e forte entre a TSB e a TcB em RN de 5-14 dias de vida e ACIMA DE 2 SEMANAS DE VIDA! para 3 medidas para 1 medida Kitsommart R, 2013

43. Análise de 3 bilirrubinômetros em uma população multirracial Raimondi F,2012 (Itália) • 289 RN (35-41 semanas;1800-4330g entre 4 hs e 424 hs de vida) • Testados 3 bilirrubinômetros: • BiliCheckR (Philips), BiliMedR (Medick) e JM-103R (Draeger) Correlação entre TcB e TSB (colhida 20 minutos após) (Figura) • BiliCheckR:0,86 • JM-103R :0,85 • BiliMedR :0,70 Bons resultados (Para população não caucasiana:0,88;0,92;0,74, respectivamente)

44. Análise de 3 bilirrubinômetros em uma população multirracial BiliCheckR BiliMedR JM-103R Observem o resultado ruim com o Uso do BiliMedR Correlação entre TcB e TSB (colhida 20 minutos após) Raimondi F,2012

45. Análise de 3 bilirrubinômetros em uma população multirracial CURVA ROC para os 3 bilirrubinômetros com o ponto de corte TSB>14mg% • Para toda a População estudada Área sob a curva; BiliCheckR:0,95 JM-103R: 0,91 BiliMedR: 0,75 A área sob a curva ROC é uma medida do desempenho de um teste (índice de exatidão do teste). Portanto, maior eficácia para o BiliCheckR e JM-103R Raimondi F,2012

46. Análise de 3 bilirrubinômetros em uma população multirracial CURVA ROC para os 3 bilirrubinômetros com o ponto de corte TSB>14mg% • Para a população não caucasiana Área sob a curva; BiliCheckR:0.98 JM-103R: 0,94 BiliMedR: 0,75 Portanto, maior eficácia para o BiliCheckR e JM-103R Raimondi F,2012

47. Análise de 3 bilirrubinômetros em uma população multirracial • Portanto os bilirrubinômetros BiliChekR e JM-103R, mas não o BiliMedR , são confiáveis para o screening para moderada hiperbilirrubinemia • O JM-103 apresentou bom desempenho em pele escura e não requer dispositivos de calibração e é mais rápido de operar do que o BiliCheckR. Raimondi F,2012

48. Observação!Se dúvida Consultem! CURVA ROC (Página 96) Curva ROC • Muitos exames dos nossos pacientes tem valores medidos numa escala numérica e assim a sensibilidade e a especificidade dependem de onde se coloca o ponto de corte (cut off) entre os resultados positivos e negativos. • Uma forma mais eficiente de demonstrar a relação normalmente antagônica entre a sensibilidade e a especificidade dos exames que apresentam resultados contínuos são as Curvas de Características de Operação do Receptor (Curvas ROC- Receiver Operating Characteristic). A Curva ROC é uma ferramenta poderosa para medir e especificar problemas no desempenho do diagnóstico em medicina por permitir estudar a variação da sensibilidade e especificidade para diferentes valores de corte. Margotto, PR, 2012

49. Observação!Se dúvida Consultem! CURVA ROC Curva ROC • O conhecimento da área sob a curva possibilita quantificar exatidão de um teste diagnóstico (proporcional à área sob a curva), além de possibilitar a comparação de testes diagnósticos. A área sob a curva ROC constitui um dos índices mais usados para sumarizar a qualidade da curva. • A área sob a curva ROC é uma medida do desempenho de um teste (índice de exatidão do teste). Um teste totalmente incapaz de discriminar indivíduos doentes e não doentes, teria uma área sob a curva de 0.5 (seria a hipótese nula).Acima de 0,70 é considerado desempenho satisfatório. A área sob a curva é um resumo estatístico útil para a determinação da acurácia do teste. Margotto, PR, 2012

50. Fonte: Maisels, 2006.