Rapport om diarésykdom

1. Rapport om diarésykdom

2. Folkehelseinstituttet – Mattilsynet – Røros KommuneRapport – Utbrudd av diarésykdom i Røros Kommune, mai 2007Publisert 12. juni 2007Gjennomgang vedPer Henriksen, lederStiftelsen Rent Norsk Vann (RNV)Vannkonferansen 200721. – 23. august

3. Mandag 7. mai Kommunelegen (KL), Helge Lund varsler Folkehelseinstituttet om et mulig utbrudd 10-15 personer syke med akutt diaré. Onsdag 9. mai 50-100 personer syke Torsdag 10. mai Over 300 syke Drikkevann ble mistenkt som smittekilde Fredag 11. mai (dag) Mer enn 1000 syke. Påvist Campylobacter jejuni Fredag 11. mai (kveld) Telefonisk samhandlingsmøte Røros-rapportenUtdrag

4. Det ble bestemt å foreta en spørreundersøkelse blant Røros befolkning for å kartlegge mulig smittekilde for diarésykdommen og beskrive omfanget av epidemien Det ble også bestemt å starte med klorering av drikkevannet fra Røros vannverk Resultatene fra spørreundersøkelsen viste at forurenset drikkevann var årsaken til utbruddet av campylobacteriose Samme dag ble det ble rapportert at en vannprøve tatt ved Meieriet på Røros 9. mai var positiv for koliforme bakterier Røros-rapportenUtdrag

5. Undersøkelsen viser at i underkant av halvpartenav personene som får vann fra Røros Vannverkvar syke under utbruddet, og at utbruddet ikke var begrenset til noen spesiell del av vannforsyningsnettet. Forurensningen ser ut til å ha funnet sted en gang i perioden 30. april – 4. mai. Flere vannprøver ble sjekket for Campylobacter spp i etterkant av utbruddet, uten at bakterien ble påvist. Røros-rapportenUtdrag

6. I nedre vannforsyningssone har det forekommet store og samtidige vannuttak som kan ha resultert i trykkløst nett, i verste fall undertrykk. Det har og vært reparasjoner på nettet. Da ledningsnettet ikke er tett, kan dette ha medført innlekking av forurensninger. Svakheter ved drikkevannsforsyningen på Røros er identifisert, og vannverket har ansvar for å følge opp dette med tiltak for å forhindre at et tilsvarende utbrudd skal gjenta seg i framtiden Røros-rapportenUtdrag

7. Det er ett hovedvannverk som forsyner Røros kommune i tillegg til et par mindre vannverk og en del private brønner Vannkilden til hovedvannverket er en godt beskyttet grunnvannskilde plassert på Langholmen i Hittersjøen Omtrent 3500 personer forsynes fra dette vannverket, samt de fleste arbeidssteder og skoler i Røros sentrum. Det er ikke noe desinfeksjonstrinn i vannbehandlingen Vannprøver tas jevnlig av teknisk etat i kommunen, og analyseres for mikrobiologisk kvalitet iht. forskriftens krav Røros-rapportenUtdrag

8. Teknisk etat informerte om to hendelser på ledningsnettet i perioden: 30. april. Episoden gjaldt bare et veldig begrenset område av ledningsnettet. Denne hendelsen medførte trykkløst nett 2. mai Episoden ble antatt å ikke være forbundet med trykkløst nett, og det skal derfor ikke ha vært noen risiko for inntrenging på nettet Røros-rapportenUtdrag

9. Det tas normalt ukentlige vannprøver Prøvene tatt 25. april og 8. mai fra ledningsnettet viste ikke noe unormalt Det ble ikke tatt prøver den 1.mai pga fridag Mattilsynet og Røros vannverk kartla aktuelle hendelser på vannverk og i vanndistribusjonen som kan ha ført til innsug i drikkevannskilden, høydebassenget eller på ledningsnettet Potensielle kilder for kontaminering på de ulike stedene ble vurdert Røros-rapportenUtdrag

10. Angrepsrate for populasjonen som forsynes fra: Røros Vannverk 47 % Holtålen Vannverk 5 % De syke bodde spredt og det var ingen geografiske klynger i bestemte områder Dato for sykdomsdebut blant kohortdeltagerne varierte fra 3.–13. mai Kontamineringen må enten ha skjedd slik at hele vanndistribusjonen har vært affisert, eller den kan ha vært begrenset hovedsakelig til sentrumssonen Det må bemerkes at det også er personer som er blitt syke som oppgir at de ikke har drukket vann i sentrumssonen Røros-rapportenUtdrag

11. Forurensning med husdyrgjødsel/fuglemøkk er en mer sannsynlig årsak til forurensingen enn innsug av kloakk Hendelsen ved flyplassen 3. mai der store mengder vann ble tappet fra ledningsnettet på kort tid i forbindelse med en beredskapsøvelse kan ha ført til undertrykk på enkelte steder i lavtrykkssonen og dermed ha åpnet for innsug av overflatevann Det var mye smeltevann på Røros i begynnelsen av mai Røros-rapportenUtdrag

12. Prøvetaking / vannkvalitet Fakta: Vannverket har stabil og tilfredsstillende vannkvalitet. Vannet er noe hardt, dvs. at det er en del kalsium i vannet Det er utført omfattende kjemiske analyser som viser tilfredsstillende verdier for tungmetaller og andre uønskede elementer Vannverket har prøvetakingsplan og leverer 3-4 prøver ukentlig – (mer enn forskriften krever) Det analyseres for nettkontroll, enkel og utvidet rutinekontroll iht. forskrift Rutine for prøvetaking og oppfølging av avvikende vannkvalitet er utarbeidet Røros-rapportenUtdrag

13. Prøvetaking / vannkvalitet Fakta: Prøvetakingspunktene er valgt ut på bakgrunn av en risikovurdering Sårbare abonnenter samt ønsket om å fange opp hele ledningsnettet er lagt til grunn for prøvetakingspunktene Vannverket benytter akkreditert laboratorium og har avtale om varsling ved funn av mulig sykdomsfremkallende bakterier Vannverket har ikke rutine for å bearbeide analyseresultatene mhp. praktisk bruk av resultatene. Røros-rapportenUtdrag

14. Vurdering DKG: Røros vannverk tar en rekke vannprøver som viser tilfredsstillende resultater Vannverket har ikke foretatt en revidering av sin prøvetakingsplan på en stund Det bør foretas årlige evalueringer, f. eks. i forbindelse med vannverkets internrevisjon, for å vurdere parametervalg, prøveomfang og prøvetakingspunkter Dagens program tilfredsstiller gjeldende krav til prøvetaking Røros-rapportenUtdrag

15. Ledningsnett Fakta: Røros vannverk har lite driftsavbrudd Ledningsnettet er av varierende alder og ulike typer materiale 300 meter av nettet er lagt før 1910 300 meter ledning av tre Det foretas fortløpende utskifting av ledningsnett ved utskifting av avløpsledninger etc. Vannverket har rutiner for rengjøring og reparasjon av ledningsnettet, samt ulike rutiner for diverse arbeid i kummer, høydebasseng etc. En del av rutinene blir ikke fulgt i praksis Røros-rapportenUtdrag

16. Ledningsnett (forts.) Fakta: Det finnes ett høydebasseng på 900 m3 Vannverket har ikke rutine for å sikre at kun materialer og kjemikalier som tilfredsstiller forskriftens krav blir benyttet Vannverket har startet arbeidet med å etablere digital kart over ledningsnettet, men en del arbeid gjenstår Vannverket har ikke gjennomført tiltak for å sikre mot innsug / tilbakeslag fra abonnenter Røros-rapportenUtdrag

17. Vurdering DKG: Riktig utforming av ledningsnett, materialvalg og riktig utførelse av anleggsarbeider er avgjørende for at tilfredsstillende forsyningssikkerhet og vannkvalitet skal kunne opprettholdes under hele ledningsnettets levetid En viktig forutsetning for ikke å forringe vannkvaliteten i transportsystemet pga. innlekking av forurenset vann fra omgivelsene gjennom utettheter, er at det alltid er overtrykk i ledningene Trykkløse tilstander i ledningsnettet kan medføre innlekking av forurenset vann som kan forårsake mulig helsefare Røros-rapportenUtdrag

18. Røros vannverk har gjort en god del arbeid i forbindelse med å drenere og sikre kummer Dette er viktig for å føre bort kondensvann og innlekking fra kumlokk og liknende Særlig viktig er dette der vann- og avløpsledninger er koblet i samme kum Vannverket har også byttet ut mange av sine gamle brannventiler med flytende kuler med sikrere ventiler som er stengbare Røros-rapportenUtdrag

19. Vannledninger kan tilføres forurensninger fra tilknyttede abonnenter ved spesielle strømningsforhold Heverttilbakestrømning er et fenomen som kan oppstå på grunn av undertrykk i inntaksledningen Da kan væske bli sugd fra nedstrøms i ledningen tilbake til oppstrøms i ledningssystemet Mottrykkstilbakestrømning oppstår når trykket nedstrøms i ledningsnettet øker inntil det overstiger trykket oppstrøms i nettet Røros-rapportenUtdrag

20. Vannforsyningsanlegg skal sikres slik at tilbakestrømning eller inntregning av urene væsker, stoffer eller gasser ikke kan finne sted Dette gjelder også for tilbakesuging og tilførsel av vann fra andre kilder I Drikkevannsforskriften § 4 heter det at ”det er forbudt å forurense vannforsyningssystem og internt fordelingsnettdersom dette kan medføre fare for forurensning av drikkevannet” Røros-rapportenUtdrag

21. IK-mat Fakta: Et relativt omfattende IK-mat system samt driftsrutiner er etablert Under revisjonen kom det frem at praktiseringen av systemet ikke fungerte Rutine for intern revisjon, avviksbehandling og korrigerende tiltak og rutine for ledningsbrudd benyttesikke Hele internkontrollsystemet bærer preg av mangelfull oppdatering, da flere rutiner inneholdt feilaktige og mangelfulle opplysninger Røros sykehus står bl.a. ikke på listen over sårbare abonnenter som krever særskilt varsling ved uønskede hendelser ved vannverket Røros-rapportenUtdrag

22. Vurdering DKG: Et IK-mat system skal sørge for at feil oppdages på et tidlig tidspunkt samt sikre helsemessig trygg vannforsyning Det er vannverkseiers plikt å påse at drikkevannet tilfredsstiller kravene til kvalitet, mengde og leveringssikkerhet når det leveres til mottaker Vannverkseier skal påse at det etableres og føres internkontroll etter Drikkevannsforskriften Vannverket har utarbeidet internkontrollsystem og driftsrutiner som stort sett tilfredsstiller gjeldende forskriftskrav Røros-rapportenUtdrag

23. Vurdering DKG: (forts.) Når det gjelder praktisering av internkontrollsystemet ble det avdekt en del mangler Gjennomført internrevisjon, avviksbehandling og korrigerende tiltak kunne ikke dokumenteres Ved rengjøring av basseng ble det ikke benyttet engangs overtrekksklær Systemet bærer preg av manglende oppdateringer og vedlikehold DKG, mottok 08.01.07 tilbakemelding om at systemet var ajourført og at samtlige rutiner var tatt i bruk Røros-rapportenUtdrag

24. Beredskap Fakta: Vannverket har utarbeidet en beredskapsplan som inneholder varslingsrutiner, oversikt over spesielt sårbare abonnenter, handlingsplaner etc. Vannverket har i pr. i dag ingen reservekilde Skulle dagens kilde bli uegnet til drikkevannsforsyning vil abonnentene til Røros vannverk være uten vann Røros vannverk har en del abonnenter der bortfall av vannet vil medføre store problemer Røros-rapportenUtdrag

25. Punkter som rapporten ikke nevner: Tiltak for desinfisering av vannet før distribusjon Er vannverket godkjent for drift iht. forskrift? Hendelse 3. mai nevnes ikke i innledningen Analyseparameter i rutinekontrollen nevnes ikke Ei heller hvilke kjemiske og bakteriologiske parameter den utvidede kontrollen omfatter Er tilleggsanalyser for bl.a. tungmetaller tatt i forbindelse med utbruddet eller uavhengig av denne? Svært lite informasjon om ledningsnettets alder og tilstand ellers Røros-rapportenKommentarer

26. Stifta 5/1-2001 Eies av: Økomat Røros BA (ca 60%) TINE BA (ca 25%) Ansatte (15%) Ska laga og omsette produkt med lokal teknytning og historie, og med basis i lokalt og økologisk råstoff Omsetning i 2006: ca 13 mill 5 produkt, har leieproduksjon for TINE 7 ansatte

27. Valg tå design: Historia: Gammel oppskrift, produksjonsmetode, historiske bilda i svart/kvitt ”moderne” – farga og ny design – appelere te nye bruksmåta, andre enn tradisjonelle Produkta skal ha ordet ”økologisk” i navnet, og emballasje ska vårrå Debio-merka Matmerk sine merka skal brukas aktivt (Spesialitetsmerket, Beskyttet Betegnelse)

28. Mer om produkta Minst mulig bearbeiding for å bevar mest mulig både tå smak, utseende og næringsstoffa Homogenisering e kutta ut Økologisk Årlig revisjon fra Debio Matmerk Årlig revisjon, samt en garanti for at våre påstanda stemme Kortast mulig tid mellom inntransport, produksjon og salg

29. VANNKVALITET VED RØROSMEIERIET ”Vi er ikke interessert i å betale for noe vi ikke har bestilt!” Dette er et utsagn vi alle har et forhold til, både som forbrukere (vi har blitt mer og mer kravstore) når vi handler noe enten i en butikk eller over internet. I all kommunikasjon mellom en kunde og en leverandør er dette avgjørende for at en transaksjon skal skje. Rørosmeieriet som leverandør av økologiske melkeprodukter til butikkene i Norge må være til å stole på når det gjelder våre leveranser, sånn er det bare! Dette prinsippet mener vi også bør gjelde Røros Kommune som er vår leverandør av vann. Vi har over en lengre periode slitt med vannkvaliteten, der det i perioder påvises store mengde humus og skitt i drikkevannet. Vann med mye humus skaper problemer for utstyret vårt, det siste nå var vår separator da vi gjennomførte vår årlige service. Serviceteknikeren påpekte dette i sin rapport og dette brukte vi som argument i vårt brev til kommunen. Se for øvrig vedlegg. Vi har ikke fått svar på dette brevet enda, dette skal påklages da vi mener at vi har krav på et svar i hht Forvaltningsloven. I pressen har teknisk sjef påpekt at dette må være feil, fordi kommunen leverer kun grunnvann, og der finnes det ikke humus. Jeg synes det er helt OK at dette blir uttalt, det er jo en halvveis innrømmelse at vi ikke får levert grunnvann, men overflatevann, da vi kan legge fram analyseresultat som påviser humus. Vi kommer til å følge opp dette framover, kommunen har bedt oss om å installere utstyr for å fjerne humus (filter på hovedinntaket). Dette vil bedre vannkvaliteten og minske belastningen på vår separator, men i prinsippet er jeg mot dette. Dette fordi at vi da påtar oss ansvar for å rense vannet, og dette skal kommunen gjøre! Vi synes det er bra at det blir tatt tak i dette og at det arrangeres en konferanse om dette problemet. Dette er en ”gjenganger” over hele landet vil jeg tro; gammelt ledningsnett og varierende kvalitet på vannforsyningsanlegget. Men det viktigste og største forbedringspotensialet er offentlig forvaltnings vilje og evne til å ta ansvaret som en kvalitetsbevisst leverandør og lytte til sine kunder Røros, 20/8-2007 Guri Heggem

30. Røros Kommune Røros, 25/7-2007 v/ Teknisk sjef Ingvar Estenstad VANNKVALITET Viser til tidligere samtaler og rapporter ang kvalitet på vann som blir levert til Rørosmeieriet. Vi gjennomfører service på vår separator årlig, og vi har i år gjennomført servicen i juni måned. Rapport fra servicemedarbeider er vedlagt som kopi. Denne rapporten bekrefter det vi tidligere har antydet at vannet som leveres til oss har for stort innhold av humus og smuss. Vi har flere ganger vært nødt til å tappe ut store mengder vann pga for stort innhold. Dette har tidvis vært varslet men ikke alltid. I tillegg ser vi at det jevnlig samler seg opp mengde av humus i vårt utstyr, bl.a. separatoren. En separator er konstruert for å ”skyte ut” fremmedlegemer i melk ved separering, det er denne mekanismen som ikke fungerer dersom den blir tilstoppet av humus. Vi kan derfor risikere å levere produkter som ikke tilfredsstiller offentlige krav på grunn av for dårlig vannkvalitet. Vi anser det ikke som vårt ansvar å sørge for at vi får levert vann i hht drikkevannsforskriften og vi ber derfor om at Røros Kommune iverksetter tiltak for å sørge for det. Vi ber om snarlig svar. Med hilsen Rørosmeieriet as Guri Heggem Daglig leder Vedlegg: 1, kopi av rapport fra Westfalia Separator - service