L accertamento della morte anche a fini di trapianto terapeutico

1. L’accertamento della morte anche a fini di trapianto terapeutico

2. LA MORTE Dal punto di vista del Diritto identifica l’estinzione della persona giuridica Dal punto di vista naturalistico coincide con l’arresto assoluto ed irreversibile delle attività vitali

3. La morte come processo dinamico Il “morire” Il variare del momento di diagnosi Vita Morte

4. La morte come processo dinamico Morte relativa (clinica) Morte intermedia Morte assoluta (biologica)

5. Aspetti della Morte Morte apparente Morte reale Morte cardiaca Morte respiratoria Morte cerebrale Morte relativa Morte intermedia Morte assoluta Morte improvvisa Morte sospetta

6. Fallimento della politica del Trapianto? Mancanza di una adeguata informazione e di una cultura del trapianto Molteplici definizioni di morte Impatto negativo sulla pubblica opinione della precedente normativa (L. 644/75)

7. L’accertamento della morte Il superamento del problema delle aggettivazioni L’affermazione della unitarietà del concetto La separazione dall’eventuale espianto a fini terapeutici

8. L’accertamento della morte Norme per l’accertamento e certificazione di morte (Legge n. 578 del 29.12.1993) Regolamento ministeriale recante le modalità per l’accertamento e la certificazione della morte (D. M. n. 582 del 22.8.1994)

9. ELEMENTI DI NOVITA’ Viene codificata una definizione di morte non equivoca L’accertamento della morte diviene un atto medico afinalistico, indipendente dalla successiva destinazione del cadavere

10. La morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo Art. 1 della L. 29.12.1993, n. 578

12. Accertamento della morte L. 29/12/93 n. 578 ART. 2 1. La morte per arresto cardiaco si intende avvenuta quando la respirazione e la circolazione sono cessate per un intervallo di tempo tale da comportare la perdita irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo e può essere accertata con le modalità clinico-strumentali definite con decreto emanato dal Ministero della Sanità.

13. ACCERTAMENTO DELLA MORTE L. 29/12/93 n. 578 ART. 2 2. La morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie si intende avvenuta quando si verifica la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo ed è accertata con le modalità clinico-strumentali definite con decreto del Ministero della Sanità

14. ACCERTAMENTO DELLA MORTE L. 29/12/93 n. 578 ART. 2 4. Si demanda al D.M. di precisare: quali siano le condizioni cliniche la cui presenza simultanea determina il momento della morte quale debba essere il periodo di osservazione (in ogni caso non inferiore alle sei ore) nel corso del quale debba essere verificata la permanenza di tali condizioni

15. ACCERTAMENTO DELLA MORTE L. 29/12/93 n. 578 ART. 2 5. L'accertamento è effettuato da un collegio medico: un medico legale uno specialista in anestesia e rianimazione un neurofisiopatologo (neurologo o neurochirurgo esperti in elettroencefalografia). dipendenti di strutture sanitarie pubbliche.

17. Accertamento della morte L. 29/12/93 n. 578 ART. 2 8. La partecipazione al collegio medico è obbligatoria e rientra nei doveri d'ufficio del nominato. 9. Il collegio medico deve esprimere un giudizio unanime sul momento della morte.

18. Accertamento della morte L. 29/12/93 n. 578 ART.3 Quando il medico della struttura sanitaria ritiene che sussistano le condizioni definite dal decreto del Ministero della sanità ... deve darne immediata comunicazione alla Direzione sanitaria, che è tenuta a convocare prontamente il collegio medico di cui ...

19. Criteri per l’accertamento di morte D.M. Sanità 22.8.1994, n. 582 (Regolamento recante le modalità per l’accertamento e la certificazione della morte) emanato dopo parere del C.S.S. delle Società scientifiche competenti Stessa procedura per eventuali revisioni

20. Accertamento di morte per arresto cardiaco ART. 1 Può essere effettuato da un medico con il rilievo grafico continuo dell’ECG protratto per non meno di venti minuti primi

21. Condizioni che rendono obbligatorio l’accertamento nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie ART. 2 stato di incoscienza; assenza di riflessi del tronco; assenza di respiro spontaneo; silenzio elettrico cerebrale.

23.  Assenza del riflesso fotomotore Le pupille rimangono fisse, con diametro medio o aumentato, e non si modificano con forti stimoli luminosi diretti. Non è necessario che le pupille siano isocoriche. Bisogna valutare l’eventuale presenza di: - farmaci anticolinergici per via generale o topici - farmaci antidepressivi - paralisi neurologica preesistente - interventi oculari pregressi

24. Assenza del riflesso corneale Alla stimolazione diretta con batuffolo di cotone inumidito o con una goccia d’acqua, non devono verificarsi movimenti delle palpebre. Per non danneggiare le cornee: il test deve essere eseguito in modo da risparmiare la zona centrale, evitando eccessivi traumatismi.

25.  Assenza del rilesso oculocefalico Nel soggetto in coma, determinando una brusca rotazione del capo da una parte all’altra sul piano dei suoi canali semicircolari orizzontali, gli occhi si spostano verso il lato opposto al movimento. Nel cadavere il bulbo oculare resta centrale e fisso (occhi di bambola). Il test va eseguito con cautela nel caso di sospetta lesione cervicale.

26. Assenza del riflesso oculovestibolare Previa otoscopia onde escludere tappi di cerume e perforazioni timpaniche, si solleva la testa del paziente a 30° e si iniettano, per almeno 20 sec., 20 ml di soluzione fisiologica a 4 °C, mantenendo aperti gli occhi: lo sguardo rimane centrale e fisso e non si rileva nessun tipo di movimento oculare.

27. Assenza del riflesso carenale In seguito a stimolazione carenale con sondino d’aspirazione non si riscontra alcuna risposta tussigena.

28. RIFLESSI SPINALI I riflessi spinali spontanei o provocati, non hanno rilevanza alcuna ai fini dell'accertamento della morte, essendo compatibili con la condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo (contrariamente a quanto previsto dalla L. 644/75).

30. Assenza di respiro spontaneo Test di apnea Si riduce la ventilazione automatica Si sconnette il paziente dal respiratore meccanico Si attende il tempo necessario per raggiungere una PCO2 > o = 60 mmHg Si controlla l’assenza dell’attività respiratoria Si riconnette il paziente

31. SILENZIO ELETTRICO CEREBRALE Documentato mediante un EEG eseguito secondo le modalità illustrate nell’allegato 1

32.  Allegato 1 Silenzio elettrico cerebrale: assenza di attività elettrica, sia spontanea che provocata, di ampiezza superiore a 2 microV su qualsiasi regione del capo Vanno posizionati, secondo le convenzioni internazionali, almeno 8 elettrodi La registrazione, su carta, deve avere una durata non inferiore a trenta minuti

33. EEG normale

34. SILENZIO ELETTRICO CEREBRALE

35. Accertamento della morteD.M.San. 22 agosto 1994 n. 582  L'iter diagnostico terapeutico, finalizzato anche alla certezza della diagnosi eziopatogenetica, prevede anche situazioni particolari, che richiedono l'esecuzione di ulteriori indagini complementari atte a evidenziare l'esistenza di flusso ematico cerebrale: a) bambini di età inferiore ad 1 anno;

36.  Accertamento della morteD.M.San. 22 agosto 1994 n. 582 b) presenza di fattori concomitanti farmaci depressori del S.N.C. Ipotermia alterazioni endocrino-metaboliche ipotensione sistemica pregressa di grado tale da interferire sul quadro clinico complessivo.

37. Accertamento della morteD.M.San. 22 agosto 1994 n. 582  c) situazioni che non consentono una diagnosi eziopatogenetica certa o che impediscono l'esecuzione dei riflessi del tronco o dell'EEG

39. Accertamento della morteD.M.San. 22 agosto 1994 n. 582 ART. 3 …Nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie... la morte è accertata quando sia riscontrata, per l’intero periodo di osservazione, la contemporanea presenza delle 4 condizioni….

40. ACCERTAMENTO DELLA MORTED.M. 22 Agosto 1994 n. 582 ART. 4 1. Periodo di osservazione. La durata dell'osservazione ai fini dell'accertamento della morte deve essere non inferiore a: a) 6 ore per adulti e bambini in età superiore a 5 anni; b) 12 ore per i bambini di età compresa tra 1 e 5 anni; c) 24 ore nei bambini di età inferiore a 1 anno.

41. ACCERTAMENTO DELLA MORTE D.M.SAN. 22 Agosto 1994 n. 582 ART. 4 2. La simultaneità delle condizioni di cui al comma 1 dell'art.3 .... deve essere rilevata dal collegio medico per almeno 3 volte, all'inizio, a metà e alla fine del periodo di osservazione. La verifica dell'assenza di flusso non va ripetuta. 3. Il momento della morte coincide con l'inizio dell'esistenza simultanea delle condizioni di cui al comma 3.

42. Problema di fondo Il diritto sul proprio corpo non si annulla con la morte per cui l’utilizzo del cadavere è subordinato al preventivo ed esplicito consenso dell’avente diritto Il diritto sul proprio corpo si annulla con la morte per cui l’utilizzo del cadavere risponde solo a ragioni di solidarietà ed interesse generale

43. Artifici semantici ? L. 235/1957 . “…Il prelievo è consentito se il soggetto ne abbia dato l’autorizzazione” ? L.644/1975: “…qualora l’estinto non abbia disposto contrariamente in vita il prelievo è consentito in caso di non opposto rifiuto dei familiari…” ? L. 301/1993: “… qualora l’estinto non abbia disposto contrariamente in vita il prelievo è consentito in caso di esplicito assenso dei parenti”

44. Legge 1.4.1999 n. 91 Legge strutturale con riflessi organizzativi legati: alla necessità di coordinamento periferia-centro alla ottimizzazione donatore-ricevente Individuazione di strumenti informativi e organi collegiali: Centro Nazionale per i Trapianti (art. 8) Consulta Tecnica Permanente (art. 9) Centri Regionali ed Interregionali (art. 10) Coordinatori dei Centri (art. 11)

45. Legge 1.4.1999 n. 91 (art. 2) Promozione dell’informazione elemento costante in tutti i disegni di legge dal 1975 ad oggi capillarità ? coinvolgimento del territorio (medici di base)

46. Scelta operata dalla L. 1 aprile 1999, n° 91 Viene abbandonato il principio dello jus in se ipsum e il diritto di disporre delle proprie spoglie viene sostituito dal semplice diritto di dissentire

47. Legge 1.4.1999 n. 91 (art. 4) Manifestazione di volontà come diritto dovere del cittadino Procedura di formale notifica Dichiarazione di volontà in ordine alla donazione Principio del silenzio assenso

48. Legge 1.4.1999 n. 91 (art. 4) DONATORI Esplicita attestazione di assenso DONATORI PRESUNTI Silenzio / Assenso NON DONATORI Esplicita attestazione di dissenso Mancata notifica della richiesta

49. 1. Entro i termini, nelle forme e nei modi stabiliti dalla legge e dal decreto del Ministero della Sanità di cui all’art. 5, comma 1, i cittadini sono tenuti a dichiarare la propria libera volontà in ordine alla donazione di organi e di tessuti del proprio corpo successivamente alla morte, e sono informati che la mancata dichiarazione di volontà è considerata quale assenso alla donazione, secondo quanto stabilito dai commi 4 e 5 del presente articolo. LEGGE 1 Aprile 1999 n.91 ART. 4DICHIARAZIONE DI VOLONTA’ IN ORDINE ALLA DONAZIONE

50. LEGGE 1 Aprile 1999 n.91 ART. 4DICHIARAZIONE DI VOLONTA’ IN ORDINE ALLA DONAZIONE 2. I soggetti cui non sia stata notificata la richiesta di manifestazione della propria volontà in ordine alla donazione di organi e di tessuti, secondo le modalità indicate con il decreto del Ministero della sanità di cui all’art.5,comma 1, sono considerati non donatori.

51. LEGGE 1 Aprile 1999 n.91 ART. 4DICHIARAZIONE DI VOLONTA’ IN ORDINE ALLA DONAZIONE 3. Per i minori di età la dichiarazione di volontà in ordine alla donazione è manifestata dai genitori esercenti la potestà. In caso di non accordo tra i due genitori non è possibile procedere alla manifestazione di disponibilità alla donazione.

52. LEGGE 1 Aprile 1999 n.91 ART. 4DICHIARAZIONE DI VOLONTA’ IN ORDINE ALLA DONAZIONE Non è consentita la manifestazione di volontà in ordine alla donazione di organi per i nascituri, per i soggetti non aventi la capacità di agire nonché per i minori affidati o ricoverati presso istituti di assistenza pubblici o privati.

53. LEGGE 1 Aprile 1999 n.91 DICHIARAZIONE DI VOLONTA Deve essere LIBERA Deve essere espressa in forma SCRITTA

54. LIBERTA’ ART. 2 “…nel rispetto di una libera e consapevole scelta…” ART. 4 “…i cittadini sono tenuti a dichiarare la propria libera volontà…” ART. 5 “…la richiesta di dichiarare la propria libera volontà…”

55. FORMA SCRITTA(D.M. 8 aprile 2000) ART. 1 “…esplicita attestazione… debitamente datata e sottoscritta…” ART. 3, § 1 “…modificare la dichiarazione di volontà con altra attestazione debitamente datata e sottoscritta…” ART. 3, § 2 “possibilità per i familiari aventi titolo…di presentare una successiva dichiarazione autografa…”

56. INFORMAZIONE AI FAMILIARI Consentire loro di esercitare il diritto di opposizione qualora tale diritto sussista Illustrare le procedure e garantirne las diligenza e la trasparenza di esecuzione NON HANNO PIU’ POTERE DI VETO DIRETTO !

57. LEGGE 1 Aprile 1999 n.91 ART. 28ENTRATA IN VIGORE 1. La presente legge entra in vigore il giorno successivo a quello della sua pubblicazione nella G.U. 2. Le disposizioni previste dall’articolo 4 (Dichiarazione di volontà) acquistano efficacia a decorrere dalla data di attivazione del sistema informativo dei trapianti di cui all’art. 7.

58. LEGGE 1 Aprile 1999 n.91 ART. 23DISPOSIZIONI TRANSITORIE 1. Fino alla data di cui all’art. 28, comma 2, è consentito procedere al prelievo di organi e di tessuti da soggetto di cui sia stata accertata la morte ai sensi della legge 29 dicembre 1993, n.578, e del Decreto del Min. Sanità 22 agosto 1994, n.582, salvo che il soggetto abbia esplicitamente negato il proprio assenso.

59. LEGGE 1 Aprile 1999 n.91 ART. 23 DISPOSIZIONI TRANSITORIE 2. Nelle ipotesi di cui al comma 1, il coniuge non separato o il convivente more uxorio o, in mancanza, i figli maggiori di età o, in mancanza di questi ultimi, i genitori ovvero il rappresentante legale possono presentare opposizione scritta entro il termine corrispondente al periodo di osservazione ai fini dell’accertamento di morte, di cui all’articolo 4 del decreto del Ministro della Sanità 22 agosto 1994, n.582.

60. LEGGE 1 Aprile 1999 n.91 ART. 23 DISPOSIZIONI TRANSITORIE 3. La presentazione della opposizione scritta di cui al comma 2 non è consentita qualora dai documenti personali o dalle dichiarazioni depositate presso la Azienda Unità San. Locale di appartenenza, secondo le previsioni del decreto del Ministro della Sanità di cui all’articolo 5, comma 1, risulti che il soggetto abbia espresso volontà favorevole al prelievo di organi e tessuti, salvo il caso in cui gli stessi soggetti di cui la comma 2 presentino una successiva dichiarazione di volontà, della quale siano in possesso, contraria al prelievo.

67. LEGGE 1 Aprile 1999 n.91 ART. 18OBBLIGHI DEL PERSONALE IMPEGNATO IN ATTIVITA’ DI PRELIEVO E TRAPIANTO 1. I medici che effettuano i prelievi e i medici che effettuano i trapianti devono essere diversi da quelli che accertano la morte. 2. Il personale sanitario e amministrativo impegnato …. È tenuto a garantire l’anonimato dei dati relativi al donatore ed al ricevente.

69. In conclusione … siamo tutti potenziali donatori, ma … siamo anche tutti potenziali riceventi