Nathalie Desjardins, Inf. B.Sc, infirmière clinicienne

1. Le rôle de l’infirmière en tant que « case manager » dans une clinique de premiers épisodes psychotiques, une innovation, un défi captivant Nathalie Desjardins, Inf. B.Sc, infirmière clinicienne Dominique Boudreau, M.Sc.Inf, CSS santé mentale 3 juin 2011

2. Plan de présentation • La psychose et ses conséquences • La philosophie des PPEP (Programmes premiers épisodes psychotiques) • La clinique JAP (jeunes adultes psychotiques) • Les rôles et responsabilités des infirmières • L’intervention pivot / «Case management » • Exemples concrets / Vignettes

3. La psychose et ses conséquences • Fait partie des troubles mentaux sévères • Début : adolescence / début de l’âge adulte • Les symptômes et les troubles psychotiques peuvent être ignorés plusieurs mois / années www.aqppep.com

4. La psychose et ses conséquences Lorsque non traitée la psychose peut: • Interférer dans développement/individualisation • Occasionner beaucoup de souffrance • Se répercuter sur le fonctionnement ; social, familial, professionnel, scolaire etc. • Conséquences telles : judiciarisation, itinérance, perte d’emploi… • Récupération plus longue www.aqppep.com

5. La philosophie des PPEP • Continuité • Accessibilité • Flexibilité (services adaptés aux besoins et aux étapes de la maladie) • Travail interdisciplinaire intégré • Travail / collaboration active avec patient/ famille • Approches psychothérapeutiques

6. Modèle vulnérabilité-stress • Nourrir l’espoir réaliste • Travail avec les proches (soutien et psychoéducation) • Technique des petits pas: étape par étape • Rétablissement optimal / actualisation d’un projet de vie

7. La Clinique JAPLa clientèle • Jeunes adultes âgés de 18 à 30 ans • Atteints d’une psychose affective ou non-affective comme diagnostic principal • Jamais traités ou traités depuis moins d’un an pour une psychose (exception: jeunes qui sont référés par la pédopsychiatrie) • Résidant sur le territoire du CHUM et du CSSS Cœur de l’Ile (ex: hôpital Jean-Talon)

8. La Clinique JAPLa mission • Offrir un accès facile et rapide à un traitement pour jeunes adultes souffrant de psychose • Offrir un traitement basé sur la collaboration, dans un climat d’espoir réaliste • Viser la rémission des symptômes psychotiques et faciliter la réintégration du patient dans son milieu et dans ses rôles sociaux significatifs

9. La Clinique JAPLa mission • Offrir une gamme étendue de services à la fine pointe des connaissances actuelles • Promouvoir l’importance de la prise en charge précoce et intensive de jeunes souffrant d’un épisode psychotique dès les premiers signes

10. La Clinique JAPLes services • Évaluation le plus rapidement possible (particulièrement pour les jeunes n’ayant jamais eu accès à des soins en santé mentale) • Traitement intensif et complet durant 5 ans, incluant: • Suivi avec psychiatre • Suivi avec « case manager » • Thérapie sous diverses formes: en groupe (ateliers, psychoéducation, sports), individuelle, familiale, TCC, groupe parents etc …

11. Rôles et responsabilités de l’infirmière • Évaluation / triage des nouvelles demandes • Évaluation initiale / globale des patients • Administration de la médication injectable/po • Clozapine: surveillance des signes et symptômes de toxicité • Suivi de la condition métabolique

12. Rôles et responsabilités de l’infirmière • PTI (Plan thérapeutique infirmier) • Animation d’un groupe psychoéducatif • Participation au groupe parents • « Case managing » • Liaison avec l’urgence, les CLSC, les PDQ et autres instances • ….

13. Le « case management » • Terme utilisé pour la 1ere fois en psychiatrie dans les années 60 à l’aube d’un mouvement de désinstitutionalisation • Utilisé pour: • Éviter la fragmentation des services offerts dans la communauté • Documenter les soins offerts aux individus avec des problématiques complexes de santé

14. Approche centrée sur la relation entre un clinicien et un patient, qui se veut globale, continue, individualisée, flexible, significative, acceptée sur un mode volontaire, culturellement adéquate, participative et utilisant les ressources du milieu. Type de pratique psychiatrique permettant de maintenir des personne dans leur environnement. Il permet de faciliter leurs vies, d’augmenter leur bien-être, leur participation dans la communauté et leur adaptation à leur maladie. Kanter (1989), R. Tempier (2000), Eppic (2001) Le « case management »Définition

15. Le « case management »Définition Cette pratique : • Intègre le traitement psychiatrique et le coordonne avec les autres services • Constitue un lien humain entre un patient et un système • Délivre un traitement individualisé et des soins basés sur une relation thérapeutique unique Kanter (1989), R. Tempier (2000), Eppic (2001)

16. Principes du Case Management • La relation entre le clinicien et le patient est centrale dans le traitement ; un pivot • Le case manager doit : • Être introduit le plus précocement possible en début de traitement • Connecter avec l’expérience psychotique et de vie du patient • Être central à toute décision concernant le patient • Travailler en étroite collaboration avec le patient et sa famille et s’adapter à leur rythme EPPIC (2001)

17. Le case management implique : • Une évaluation des besoins globaux du patient • Le développement d’un plan de services permettant de répondre aux besoins identifiés • Une organisation des soins et services à offrir • Un Monitoring et une évaluation des services offerts • Un suivi continu (EPPIC 2001)

18. Particularités dans la tâche infirmière / Case manager Ajustement en lien avec : • Actes réservés (évaluation + suivi état santé…) • PTI • Différents suivis à effectuer (métabolique, clozapine, Rx, autres) • Animation de groupe • Liaison avec ressources de santé internes /externes

19. Particularités dans la tâche infirmière / Case manager • 25 % du temps nursing est consacrée au case management • Attribution des patients avec des • Situations à la base moins exigeantes • Contexte clinique plus stable • Collaboration du pt / famille plus accessible

20. Situation # 1Matt Matt est un jeune homme de 24 ans. Il a un style hippie, cheveux longs, vêtements amples et colorés, boit de la tisane. Il est présentement étudiant en histoire à l’Université de Montréal et travaille comme aide cuisinier dans un petit resto. Il vivait jusqu’à récemment avec sa copine dans un appartement sur le plateau Mt- Royal. Il a quitté cet appartement lorsqu’ils se sont séparés il y a 5 semaines mais continue de payer la moitié du loyer avec elle. Depuis, il « squatte » ici et là, chez des amis.

21. Matt (suite) Matt fume de 2 à 3 joints de marijuana tous les jours, ce qui l’aide dit- il à relaxer et à décrocher. Il y a 2 semaines, Matt a été amené par les policiers à l’urgence psychiatrique après avoir fait du grabuge dans un bar. Il criait et lançait des chaises disant que c’était pour se défendre des gens qui voulaient l’attaquer. À ce moment, il avait cessé depuis 5 jours l’université car il ne supportait plus les regards des autres qui tentaient de lire dans ses pensées pour lui voler ses idées, mais il continuait de se présenter au travail.

22. Matt (suite) Il veut également guérir les autres, il dit avoir le pouvoir d’aider autrui à voir clair .. Il tente donc certaines interventions à l’urgence auprès de quelques patients. Il n’est pas suicidaire et ne présente aucune dangerosité Matt présente une certaine autocritique.. Il est conscient que quelque chose ne tourne pas rond mais ses pensées sont tellement confuses qu’il est difficile pour lui d’agir. Lorsqu’il parle, les autres ne le comprennent pas car sa pensée est accélérée et parfois illogique et il n’y a pas de suite dans ses idées. Il accepte la médication prescrite (temporairement dit -il) mais ne veut pas cesser de consommer du pot.

23. Matt - interventions par le case manager • Visite / premier contact à l’urgence et proposition de suivi en externe • Rencontre initiale avec le psychiatre de la clinique JAP • Aide et soutien pour identifier et prioriser les besoins • Soutien dans les démarches (U de M + travail) • Administration de la médication die à la clinique pendant une période critique

24. Matt – interventions par le case manager • Identifie des signes avant coureurs de l’état psychotique • Communique avec les colocataires / amis en sa présence • Assure un lien et accompagne dans un centre de crise • Désamorce les crises et fait le lien avec le md • Identifie de objectifs à court / moyen terme et l’accompagne dans l’atteinte de ceux –ci • Offre de l’éducation à la santé sur des sujets ciblés

25. Matt – Bilan • Report de la session universitaire sans échec • Diminution de la consommation de cannabis • Maintien de son travail comme aide cuisinier • Ambivalence concernant la Rx mais se présente au RV à la clinique ou garde contact • Participe activement au groupe psychoéducatif • Déménage à Québec chez son père / nous recontacte à son retour à Mtl

26. Situation # 2David David, (24 ans) a été admis à l’hôpital au printemps 2006. Il avait été retrouvé par des policiers sur le Mt-Royal avec un couteau à la main. Il voulait sacrifier un chien pour lutter contre les forces du mal. Il présentait alors un délire à thème religieux et de type persécutoire. Avec le traitement, les symptômes ont diminué graduellement mais devant l’autocritique fragile, une ordonnance de traitement a dû être demandée. A cet époque un « case manager » avait été désigné.

27. David (suite) Le suivi avec son premier intervenant a été interrompu, faute de collaboration et de participation au traitement de la part de David. Comme il devait venir rencontrer l’infirmière chaque 3 semaines pour recevoir son injection d’antipsychotique, il a été convenu avec l’équipe que ce serait l’infirmière qui deviendrait responsable du suivi. David se soumet au traitement par injectable mais garde un ressentiment envers les professionnels qu’il tient responsables de sa situation. Lors de ses rencontres avec le psychiatre et / ou l’infirmière il garde un air mécontent et il est mutique… Sauf un « AOUTCH!!! » très fort lorsqu’il reçoit son I|M

28. David (suite) Néanmoins, la mère offre une excellente collaboration avec l’équipe de suivi et elle assiste à toutes les rencontres avec le psychiatre (son fils étant présent mais mutique et assis dos au psychiatre et à l’infirmière). David est maintenant âgé de 29 ans. Il a terminé ses études collégiales en informatique il y a un an. Il est toujours célibataire et vit dans un petit appartement. Il n’a pas d’emploi. Il consomme du cannabis régulièrement et ce, depuis l’âge de 16 ans. Il est toujours sous ordonnance de traitement.

29. David (suite) L’observance au traitement ne tient qu’à l’ordonnance. David déteste venir à l’hôpital et quitte sitôt qu’il a reçu son injection. Il refuse le suivi de la condition métabolique et les prélèvements sanguins La situation financière est très précaire (aide sociale minimale, philosophie JAP). La mère compense financièrement. Difficulté importante pour se trouver du travail dans son domaine, d’où l’appel à l’aide de la mère l’année dernière. La mère est une personne importante dans le suivi

30. David – Interventions par le case manager • Implication de l’infirmière aux rencontres familiales • Support offert à la mère entre les rencontres • Maintien des efforts pour créer une alliance lors des RV d’injections • Rendez-vous proposé avec un organisme d’aide à l’emploi pour des personnes qui souffrent de problèmes de santé mentale (Arrimage), dans leurs locaux, au lieu que cela se passe à l’hôpital. La mère a servi d’intermédiaire pour l’organisation du RV.

31. David – Interventions par le case manager • Préparation de l’intervenante d’Arrimage sur les difficultés de collaboration du patient • Devant le peu de collaboration lors de la première rencontre, utilisons à nouveau l’aide de la mère • Retour sur les difficultés de collaboration en rencontre familiale • Relance auprès de l’intervenante d’Arrimage (insistons pour qu’elle lui donne une seconde chance)

32. David -Bilan • Échec à l’obtention de l’emploi car David a trop tardé à compléter ses démarches et la place n’était plus disponible. • Continue à consommer du cannabis régulièrement • Suite à ces démarches, David est devenu plus ouvert avec l’infirmière, collaborant même au suivi de sa condition métabolique et aux prélèvements sanguins. • Vient d’obtenir un emploi qu’il a trouvé lui même

33. Situation # 3Hannah Hannah a été hospitalisée une première fois alors qu’elle venait à peine d’avoir 18 ans. Elle fut amenée à l’urgence psychiatrique dans un état d’extrême perturbation. Elle revenait d’un voyage de fin d’année en France où elle avait vécu une liberté jamais expérimentée auparavant. Elle avait rencontré des garçons, bu de l’alcool à profusion et fumé quelques joints entre amis. A son retour au foyer familiale, elle prétendait détenir des pouvoirs de télépathie et savoir que ses parents récemment divorcés, devaient revenir ensemble pour le bien de l’univers. Elle avait également développé un délire en lien avec l’homosexualité récemment avouée de sa sœur.

34. Hannah (suite) Hannah est une fille, brillantequi n’a malheureusement jamais pu développer sa propre identité et son autonomie parce qu’elle a toujours été couverte par ses parents. C’est eux qui ont décidé à quel collège elle irait, dans quel domaine elle étudierait… Elle a terminé sa première année de cégep mais son état de santé de PEP a tout bouleversé Cette jeune fille a vécu une expérience très traumatisante à son arrivée à l’urgence. Ne voulant pas collaborer pour se déshabiller et se mettre en jaquette, elle est devenue très agitée et agressive allant même jusqu’à frapper un préposé et une infirmière. Une intervention code blanc a eue lieu.

35. Hannah (suite) Dans son état psychotique Hannah a eu l’impression que l’on tentait de la violer et en est demeurée extrêmement perturbée. Depuis elle est très réticente à tout ce qui est en lien avec le milieu hospitalier. Suite à une longue hospitalisation de 3 mois, un traitement avec stabilisateur de l’humeur et un ADG, Hannah reçoit son congé et débute un suivi à la Clinique JAP. Par contre elle résiste beaucoup au traitement car elle déteste revenir à l’hôpital. Sa mère est très disponible et très impliquée (parfois trop). Elle est également dans le déni de la situation de sa fille qui a reçu un Dx de psychose maniaco-dépressive.

36. Hannah (suite) La mère tente donc une panoplie de traitements naturels et ésotériques (traitement aux vitamines, retraite naturelle de yoga, méditation et médecines douces aux États-Unis, diète sans gluten etc)… mais elle nous en parle ouvertement et nous affirme que sa fille est tout à fait en accord avec ces traitements (Ce que Hannah confirme avec un air agacé). La relation mère fille est une relation amour / haine.

37. Hannah– Interventions par le case manager • Implication de l’infirmière auprès de la patiente durant son épisode de soins à l’interne • Soutien offert à la mère et au beau père entre les rencontres familiales • Post congé de l’hôpital, intervention de proximité (rencontre dans des cafés, marche dans des parc) • Discussion avec la mère toujours en présence de Hannah, (s’assurer de l’accord et de l’opinion de Hannah)

38. Hannah– Interventions par le case manager • Acceptation des nombreuses tentatives de Tx (avec mises en garde ou opinion professionnelle sur les impacts potentiels) • Encouragements ardus pour la continuité du traitement pharmacologique en parallèle • Travail de reconnaissance du prodrome psychotique, de l’épisode psychotique et plan d’action • Accompagnement / soutien dans les démarches de travail ou de retour aux études

39. Hannah– Interventions par le case manager • Travail sur le développement de l’identité personnelle et la séparation avec la mère • Travail sur l’estime et l’image de soi, la confiance en soi • Travail sur le respect de la thérapie médicamenteuse

40. Hannah-Bilan • Ne se présente pas toujours à ses RV mais retourne toujours mes appels • Se trouve un travail dans une boutique de vêtements, qu’elle perdra après 2 mois • Retourne aux études, en arts visuels qu’elle abandonne après qq mois • Prend des cours en massothérapie (très exigent) qu’elle réussit en passant à travers une période difficile

41. Hannah-Bilan • Vit appartement avec une colocataire. • Quand va moins bien accepte d’aller dormir chez sa mère avec des arrangements pour conserver son intimité • Après qq épisodes pré- psychotiques gérés en externe et un séjour à l’urgence, évolution de la mère vers l’acceptation de la maladie de sa fille

42. Situation # 4Harry Harry a été référé à la clinique à l’âge de 18 ans d’un service de pédopsychiatrie. Un diagnostic de schizophrénie avait alors été posé. Il avait déjà été hospitalisé à 3 reprises et les médecins avaient notés les symptômes psychotiques suivants: hallucinations auditives, idées délirantes grandioses se croyant la vedette d’une télé- réalité. Peu de temps avant la première hospitalisation, Harry consommait du cannabis de façon régulière. Il a mis fin à sa consommation. Une reprise de cannabis occasionnelle a causé des rechutes psychotiques et occasionné la 2e et la 3e hospitalisations.

43. Harry (suite) Les hallucinations auditives sont revenues, il ne voulait plus manger certains aliments croyant qu’ils contenaient du cristal meth et était agressif envers sa famille et autrui, battant un étudiant à son école au point de le faire hospitaliser. Harry a maintenant 22 ans. Ses symptômes psychotiques sont grandement sont atténués. Il est toujours célibataire et vit chez ses parents. Il a parcouru beaucoup de chemin depuis le début de son suivi. Il ne consomme plus du tout. Il a terminé un DEP en dessin industriel et prépare son entrée au cegep. Il demeure fidèle à son traitement. Sa médication est injectable.

44. Harry (suite) Harry a eu comme case manager une travailleuse sociale pendant les 3 premières années de son suivi à la clinique. Comme son état est stable depuis plusieurs mois, ce suivi a été modifié. Harry poursuit ses visites régulières avec l’infirmière pour recevoir son injection d’ADG. Une relation de confiance thérapeutique s’est installée avec l’infirmière puisque, entre les RV avec le psychiatre, Harry n’a plus personne à qui se confier.

45. Harry - Interventions par le case manager • Rencontre aux 2 semaines pour son injection • Période de temps consacrée au soutien lors de chacune des visites • Discussion et exercices thérapeutiques permettant de trouver des solutions pour réussir les études. • Stratégies mises en place pour soutenir Harry au cégep (trouver un tuteur dans son établissement scolaire, prendre des cours particuliers de maths, moyens pour une meilleure gestion du stress.

46. Harry-Bilan • Suit un programme de mise à niveau en mathématiques pour arriver à intégrer le niveau collégial • Exprime beaucoup de regrets d’avoir consommé de la drogue et ainsi avoir perdu autant d’années dans son cheminement scolaire • Démontre des signes émotifs et de vulnérabilité jamais observés auparavant (stress en lien avec programme scolaire qu’il souhaite réussir), lui qui se montrait toujours en contrôle de toutes situations

47. Merci