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SINDROME CORONARIO AGUDO IAM CON ELEVACION ST

SINDROME CORONARIO AGUDO IAM CON ELEVACION ST. WILSON BRICEÑO CASTELLANOS UNIVERSIDAD DE LA SABANA 2014. EPIDEMIOLOGIA. 1996: 15 millones muerte por enfermedad cardiovascular : 29% mortalidad total. USA: 60 millones enfermedad cardiovascular: 42% muertes Costos : 218 billones de dolares.

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SINDROME CORONARIO AGUDO IAM CON ELEVACION ST

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  1. SINDROME CORONARIO AGUDO IAM CON ELEVACION ST WILSON BRICEÑO CASTELLANOS UNIVERSIDAD DE LA SABANA 2014

  2. EPIDEMIOLOGIA • 1996: 15 millones muerte por enfermedad cardiovascular : 29% mortalidad total. • USA: 60 millones enfermedad cardiovascular: 42% muertes • Costos : 218 billones de dolares

  3. EPIDEMIOLOGIA

  4. EPIDEMIOLOGIA

  5. EPIDEMIOLOGIA • Tratamiento temprano reduce mortalidad • 30% pacientes mueres 24 horas: Fibrilación ventricular • 2007: causa numero 1 de mortalidad mayores de 45 años

  6. Enfermedad coronaria factores de riesgo • MODIFICABLES • Hiperlipidemia LDL >200 • HDL <45 • Hipertension • Tabaquismo • Sedentarismo • Diabetes mellitus • Obesidad central • NO MODIFICABLES • H >45 años • M > 55 años • Historia familiar • Padre o hermano <55 años • Madre o hermana <65 años

  7. CIRCULACION CORONARIA

  8. FISIOPATOLOGIA

  9. fisiopatología

  10. Ruptura de placa Plaquetas Exposición colágeno Activación cascada coagulacion

  11. fibrinógeno fibrina GIIa/ IIIb TXA2 ADP p2y12 GP Ib gpVI serotonina FvW colageno vasoconstricción

  12. Enfermedad coronaria

  13. Enfermedad coronaria RAPIDA REPERFUSION PARA EVITAR NECROSIS Lesión irreversible 20 minutos de síntomas Inicio lesión isquémica subepicardica: Mayor requerimiento O2

  14. Consecuencias trombosis • 1. No Obstrucción: angina inestable • 2. Obstrucción incompleta: IAM sin elevación ST • 3. Obstrucción completa: IAM con elevación ST ANGINA ESTABLE ANGINA INESTABLE Ruptura de placa No elevación troponina trombosis Oclusión persistente Reperfusión total Reperfusión parcial TIMI 0 TIMI 3 TIMI 1-2 Elevaciontroponina

  15. ENFERMEDAD CORONARIA

  16. Manejo inicial Dolor torácico que sugiere isquemia ABC-monitorización Establezca vía IV Obtenga EKG Anamnesis – examen físico Paraclínicos: troponinas, pruebas coagulación, electrolitos, función renal Verificacion listado trombolíticos Rx tórax 10 minutos MONAC

  17. MONAC • M orfina • O xigeno • N itroglicerina • A SA • C lopidogrel

  18. Morfina • Dolor : Ansiedad : Aumento consumo de Oxigeno • Disminución de la precarga-postcarga • Dilatador venoso • Indicación: Dolor torácico isquémico • IAM sin hipotensión • Precauciones: • Hipotensión, hipovolemia, Depresión respiratoria • DOSIS: 2-3 MG IV evaluar 5 minutos nueva dosis 2-3 mg

  19. Oxigeno • Disminución extensión lesión • Reducción grado lesión ST • 02 por CN mantener saturación > 90% • IAM no complicado • O2 CN 4L/minuto 2-3 horas • Probablemente ineficaz >6 horas • IAM complicado • 02 hasta estabilizacion o corrección hipoxemia

  20. Nitroglicerina • Vasodilatación • Relaja musculo liso venas y arteriolas • INDICACION • Antianginoso inicial si IAM • <24-48 horas: IAM e ICC, hipertensión, infarto extenso • >48 horas: angina recurrente o edema pulmonar refractario • CONTRAINDICACIONES: • PAS <90 mmHg • Uso sildenafil ultimas 24 horas • Bradicardia (<60) o Taquicardia graves (>110) • Infarto VD

  21. Nitroglicerina • Sublingual: presentación Isordil 0.4 mg • Administrar 3 dosis cada 5 minutos según dolor • Si no mejora: Nitroglicerina IV comenzar 5 mcg/ minuto y aumentar dosis de 5- 10- mcg cada 5- 10 minutos hasta conseguir : • - Disminución de la PA en 10% en normotensos.- Disminución de la PA en 30%,en hipertensos. Pero no menos de 90 mmHg de PA sistólica. • Continuar la infusión por lo menos 24 horas. Preferiblemente por 48 horas. • Descontinuar si hay hipotensión,

  22. ASA • Inhibicion irreversible COX-1 • Inhibe agregación plaquetaria por TXA2 • INDICACIONES • Sospecha de IAM o enfermedad isquemica • PRECAUCIONES • Sangrado gastrointestinal activo • Hipersensibilidad a sus componentes • Hepatopatia Grave • Trastornos hemorrágicos • Dosis de carga 165- 325 triturados y masticados

  23. CLOPIDOGREL • Disminución riesgo de nuevo Infarto, ECV y muerte • INDICACION: • IAM, enfermedad isquemica coronaria • DOSIS: • <75 años: Dosis de carga 300 mg vodespues 75 mg dia SI Fibrinolisis o 600 mg si PCI • >75 años: No dosis de carga, iniciar 75 mg dia

  24. Nuevos medicamentos Elección si PCI primaria Dosis de carga 60 mg y continuar 10 mg día Dosis de carga 180 mg seguido de 90 cada 12 horas

  25. Terapia de reperfusión ? VS

  26. Reperfusión Diagnostico IAMST ICP Menos de 90 min no si Contraindicado trombolisis ICP Menos de 12 horas si no si 12-24 trombolisis Shock cardiogenico? Inestabilidad hemodinamica? Isquemia persistente? Traslado unidad coronaria Funciono trombolisis >24 No Espectante PCI rescate no

  27. PCI vs trombolisis

  28. fibrinoliticos

  29. Contraindicaciones fibrinoliticos

  30. Anti coagulación

  31. B-Bloqueadores • Inicio 24 horas : Vía oral • INDICADO: Todos pacientes enfermedad coronaria • CONTRAINDICACIONES: Disfunción VI Killip III-IV Bloqueo AV FC < 60x’, TAS < 90mmHg • Metoprolol : 25-50 mg cada 6 -12 horas por 48 horas, despues cada 12 horas (hasta 200 mg) • Carvelidol : 3.25 cada 12 horas hasta 25 mg cada 12 horas

  32. IECAS Beneficios: Disminución mortalidad, infarto, IC Indicaciones: IAM anterior, IC, FEVI <40% razonable para todos antes de 24 horas • Contraindicaciones : hipotension, hiperkalemia, falla renal • Dosis: capropril 6,25-12,5mg c/8h; 50mg c/8h enalapril 2,5-5mg/d; 10mg c/12h

  33. ARA II • INDICACION Intolerancia IECAs • CONTRAINDICACION: Hipotensión, hiperkalemia, Falla renal • DOSIS: Candesartan 4-8mg/d; 32 mg/d Valsartan 40mg/d; 160mg c/12h • ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONA : FE <40%

  34. ESTATINAS • INDICACION: Todos los pacientes con enfermedad coronaria • CONTRAINDICACIONES: Antecedente de miopatia • Atorvastatina 80 mg dia

  35. RESUMEN • MONAC • Reperfusión: • ICP :anticoag de soporte: Bivalarvidina, HNF + GIIb/Iia o enoxaparina • Trombólisisanticoag de soporte: enoxaparina o fondaparinux o UFH • β-bloqueador • IECA / ARA II • Antagonista r aldosterona • Atorvastatina

  36. SALIDA • ASA indefinidamente 75-162 mg/dia • Clopidogrel: • Si fibrinolisis: 75 mg por 14 dias a 1 año • Si stent convencional: 1 mes a 1 año • Si stent medicado: 12 meses • B-bloqueadores • IECA o ARA II • Atorvastatina titular hasta LDL <70

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