Kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten

1. Kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten

2. Disposisjon • Regelverk • Omfang • DRG-systemet • Veien fra aktivitet til beregnet finansiering • Den a konto-baserte oppgjørsordningen • Kontrollmekanismer • Spørsmål og dialog

3. Regelverk • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenster, § 11-3 • http://lovdata.no/all/hl-20110624-030.html • Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter, §§ 1-2 og 3-6 • http://lovdata.no/for/sf/ho/xo-20111118-1115.html • Regelverket for Innsatasstyrt finansiering 2012 (Beregningstekniske regler) • http://www.helsedirektoratet.no/finansiering/isf/regelverket-for-isf/Sider/regelverk-innsatsstyrt-finansiering-isf-2012.aspx

4. Hva omfattes? • Forskriften regulerer avgrensningen av ordningen i to trinn: • § 2: Hvilke overordnede tjenesteområder som er omfattet • § 3: Hvilke tjenestekategorier innen somatikk som ikke er omfattet • Den konkrete DRG-baserte avgrensningen fastsettes av HOD gjennom regelverket for Innsatsstyrt finansiering

5. Avgrensning jf. forskriften § 2 Alle innleggelser og polikliniske tilbud i spesialisthelsetjenesten Innleggelser og polikliniske tilbud innen somatikk Behandling innen psykisk helsevern (b) Behandling hos privatpraktiserende avtalespesialister (a) Tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelavhengige (c) Opphold i private rehabiliterings-institusjoner (d) Polikliniske laboratorie- og røntgentjenester (e)

6. Øvrige DRGer (466) Innsatsstyrt finansiering (20 %) + Kommunal medfinansiering (20 %) Innsatsstyrt finansiering (40 %) • DRGer (414) for • Kirurgiske inngrep • Fødsler • Behandling av nyfødte barn • Behandling med nærmere bestemte kostbare legemidler Avgrensning jf. forskriften § 3 Innleggelser og polikliniske tilbud innen somatikk

7. Et nøytralt og dekkende begrep slik DRG-systemet i Norge er utformet per 2012 Diagnoserelaterte grupper (DRG) • Mest hensiktsmessige synonym? • Pasienttype? • Pasientkategori? • Prisgruppe? • Produktkategori? . . . • Tjenestekategori? • Regelstyrt kategorisering basert på konkret informasjon: • Diagnoser med relevans for innleggelsen / konsultasjonen • Utførte behandlings- eller utredningsprosedeyrer • Helsehjelpsepsiodens varighet • Kjønn • Alder • Om pasienten er utskrevet som levende eller død, eller overført annen enhet.

8. Helsehjelp finner sted og registreres Rapportering gjennom NPR-meldingen Maskinell DRG-gruppering og beregning for hver kontakt / innleggelse Behandling av data i NPR og utlevering til Helsedir. Beregning av aktivitetsavhengig finansiering fra staten og kommunene Veien fra aktivitet til finansieringsbeløp

9. Oppgjørsordning

10. Utredning av oppgjørsordning • Utredet av Helsedirektoratet • Partene ble involert i utredningen og deres syn ble tillagt betydelig vekt på flere områder • Departementet la direktoratets utredning til grunn, jf. omtale i statsbudsjettet og innretning av forskriften. http://www.helsedirektoratet.no/finansiering/okonomiske-virkemidler-i-samhandlingsreformen/kommunal-medfinansiering/oppgjorsordning/Sider/default.aspx

11. Hver kommune betaler til ett RHF Helse Nord RHF 88 Helse Midt-Norge RHF 84 Helse Vest RHF 85 172 Helse Sør-Øst RHF

12. Hovedtrekk ved oppgjørssystemet i 2012 • Månedlig a konto-betaling • Tertialvis avregning og justering av a konto-beløpene • Årsavregning i 2013 • Direkte oppgjør mellom partene basert på fakturering • Helsedirektoratet ansvarlig for alle beregninger av a konto- og avregningsbeløp. • Overgang til elektronisk og mer automatisert og løsning (for eksempel efaktura) når partene er klare for det.

13. Igangsetting • 18.11.2011: Helsedirektoratet sendte brev til landets kommuner med informasjon om oppgjørsordningen og a konto-beløpenes størrelse m.v. • Desember: RHF sendte faktura til respektive kommuner. • Den 10. i hver måned: Betalingsforfall.

14. Beregning av a konto-beløpene • A konto-beløpene er anslag på hva den enkelte kommunes medfinansieringsansvar vil bli for 2012 • Forutsetningene i statsbudsjettet for 2012 er lagt til grunn. Ut fra forventet aktivitetsnivå i spesialisthelsetjenesten i 2012, er det i statsbudsjettet lagt til grunn at summen av kommunal medfinansiering i 2012 for alle kommuner vil bli 4 957 millioner kroner. A konto-beløpene for alle landets kommuner for hele året er satt slik at summen utgjør det samme beløpet. • Helsedirektoratet har i samråd med KS og Oslo kommune valgt å fordele totalbeløpet etter den fordelingsprofil som følger av aktivitetsdata per andre tertial 2011. • Se også: http://www.helsedirektoratet.no/finansiering/okonomiske-virkemidler-i-samhandlingsreformen/okonomiske-anslag/Sider/a-konto-belop-2012-for-kommunal-medfinansiering-av-spesialisthelsetjenesten.aspx

15. Tertialvis avregning og justering av a konto-beløpene • Helsedirektoratet har endelige data for første tertial 2012 tilgjengelig for formålet juni eller juli 2012 • A konto-beløpene for den enkelte kommune resten av året justeres ut fra • Oppdatert årsprognose 2012 • Forholdet mellom a konto-innbetalinger og faktisk forbruk i første tertial (avregning). • Tilsvarende skjer etter andre tertial • Avregning for tredje tertial skjer i tilknytning til samlet årsavregning

16. Årsavregning • Finner sted i relasjon til årsavregning for Innsatsstyrt finansiering (ISF) • Årsavregningsmekanismene innebærer bl.a. nærmere kontroll av innrapporterte data på utvalgte områder. • Endelig innretning av årsavregningsmekanismene for kommunal medfinansiering er ikke besluttet. Videre arbeid i dialog med partene.

17. Oppgjørsrelatert informasjon gjennom året • Helsedirektoratet vil i 2012 publisere forbrukstall månedlig basert på de til enhver tid tilgjengelige data. • De fleste sykehus rapporterer foreløbige data månedlig, men inklomplett og ikke fullt ut kvalitetssikret. • Innrapporterte data låses tertialvis for finansieringsformål, og skal da være kvalitietssikret av rapporterende instans.

18. Kjerneinnhold (Illustrasjon)

19. Innhold ved oppstart • Per måned og akkumulert til da i året: • A konto-beløp • Beregnet forbruk (basert på foreløbige og/eller låste data) • Antall episoder og kronebeløp per DRG • Antall episoder og kronebeløp per foretak / ansvarlig virksomhet • Obs begrensinger i informasjonsdybde grunnet anonymitetshensyn (Størst begrensning for små kommuner og korte perioder) • De månedlige tallene skal gi kommunene anledning til å følge med på forbruket gjennom året, og skal gi et bilde av hvilket tjenesteinnhold medfinansieringen relaterer seg til. Informasjonen er ikke ment å være grunnlag for detaljert kontroll.

20. Plan 2012 • Første publisering medio februar (foreløbige data fra januar 2012) • Deretter publisering i første halvdel av hver måned (tilstreber den 10.) • Nedlastbare regneark til å begynne med, deretter tilrettelagt webgrensesnitt.

21. Forutsetninger med betydning for korrekt beregningsmessig resultat (Sentrale elementer) Retningslinjer for medisinsk koding og annen aktivitets-registrering Krav til internkontroll NPR-forskriften Retningslinjer for rapportering ISF-regelverket Korrekt implementering av beregnings-regler i ISF-regelverket NPR-forskriften og helseregister-loven – Korrekte registreringer om den enkelte Hensynet til statens og kommunenes kontrollbehov Reglement for økonomistyring i staten Riksrevisjonen

22. Kontrollmekanismer (1) • Hensynet til kommunenes kontrollbehov forut for utbetalinger er viet oppmerksomhet i utredningen av mulige oppgjørsordninger • Kontrollhensynet har vært en av de avgjørende faktorene som har talt for at oppgjøret for utskrivningsklare pasienter må sees adskilt fra oppgjøret for kommunal medfinansiering.

23. Kontrollmekanismer (2) • Kontrollmessig interessefellesskap mellom stat og kommuner, fordi beregningsgrunnlaget for Kommunal medfinansiering er det samme som legger grunnlag for Innsatsstyrt finansiering. • Ordningene er innrettet slik at kommunene aldri betaler for aktivitet som ikke staten også betaler for. Staten betaler alltid minst like mye som kommunen for samme aktivitet.

24. Kontrollmekanismer (3) • Oppgjørssystemet baseres derfor på at kommunene ikke skal gjennomføre egne detaljerte kontroller knyttet til egne innbyggeres bruk av spesialisthelsetjenester. • Slike kontroller gjennomføres i statlig regi, og stat og kommuner har samme interesse i at oppgjøret beregnes korrekt.

25. Kontrollmekanismer (4) • Kontrollsystemer i de ansvarlige virksomhetene og i regi av RHF • Kontroller ved datamottak i NPR • Kontroller i.f.m. beregninger før utlevering fra NPR • Kontroller i.f.m. beregninger etter utlevering fra NPR. • Rådgivende, partssammensatt(e) utvalg Mange av elementene er gode nok, noen må forbedres og detaljeres. Pågående arbeid med bedret dokumentasjon av kontrollsystemet og risikovurderinger. Kommunene er nye interessenter og naturlige partnere i det videre forbedringsarbeidet.

26. Spørsmål og dialog