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Hipertensión Intra-Abdominal y Sindrome Compartimental

Hipertensión Intra-Abdominal y Sindrome Compartimental. Dr Marcel Deglin M. Generalidades. HISTORIA. Impacto de HIA función respiratoria descrito por Marey 1863 y Burt 1870 Emersons 1911 demuestra que HIA causaba muerte por colapso cardiovascular

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Hipertensión Intra-Abdominal y Sindrome Compartimental

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Presentation Transcript

  1. Hipertensión Intra-Abdominal y Sindrome Compartimental Dr Marcel Deglin M.

  2. Generalidades HISTORIA • Impacto de HIA función respiratoria descrito por Marey 1863 y Burt 1870 • Emersons 1911 demuestra que HIA causaba muerte por colapso cardiovascular Emerson H. Intra-abdominal pressure. Arch Intern Med 1911;754-784 • SCA descrito por 1º por Kron et al pacientes con cirugia aneurisma aorta abdominal (1984) Kron IL, Harman PK: The measurement og intra-abdominal pressure as a criterion for abdominal reexploration. An Surg 1984; 199:28-30

  3. Generalidades Presión Intra-abdominal • PIA normal es = 0 o subatmosférica en individuo ventilación espontánea • PIA 5-7 mmhg Adultos críticamente enfermos • PIA 1-8 mmhg Niños críticamente enfermos Post Op Cardivascular PIAestá determinadapor: • Volumen órganos abdominales • Líquidos ocupan espacios • Compliance pared abdominal

  4. Generalidades • HIA se presenta cuando PIA≥ 12 mmHg ?? • Umbral disminuído reconocimiento de efectos fisiológicos adversos de PIA • HIA afecta todos los sistemas, causa frecuente de FOM • HIA asociada con significativa morbimortalidad Incidence and prognosis of intraabdoninal hypertension in a mixed population of critically ill patients; A multiple center epidemiological study. Crit Care Ned 2005 Vol.33, Nº 2: 315-321

  5. Generalidades • HIA considerada inicialmente enfermedad pacientes de trauma • Ha sido reportada prácticamente en toda población de pacientes • HIA debería ser considerada en todo paciente con: • Shock Prolongado • Isquemia Viceral / Perforación • Aneurisma roto • Hemorragia retroperitoneal • Ascitis • Pancreatitis • Quemaduras

  6. Definición Hipertensión Intraabdominal (HIA) • Aumento sostenido y repetido de PIA ≥ 12 mm hg • Clasificación • Hiperagudo • Agudo • Subagudo • Crónico Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertensión and Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med 2007; 33: 951-962

  7. Definición Sindrome Compartamental Abdominal (SCA) • PIA ≥ 20 mmhg • Entidad clínica caracterizada por consecuencias fisiopatológicas adversas del aumento de la presión intra-abdominal • Caracterizada por alteraciones: • cardiovasculares • pulmonares • renales • esplácnicas • intracraneales

  8. Sindrome Compartamental ( SCA ) SCA Primario • Resultadode injuria directa de órganos abdominales SCA Secundario • Secuela de resucitación de shock, quemadura • formación edema intersticial SCA Recurrente • Fenómeno “second hit” sigue recuperación inicial de SCA 1º o 2º • Puede ocurrir a pesar de descompresión abdominal

  9. HIA - SCA Grados Grado WSAC 1 Burch/Meldrum 2 1- Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertensión and Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med 2007; 33: 951-962 2- Burch et al: The abdominal compartment syndrome. Surg Clin North Am 1996; 76: 833-842

  10. Factores Riesgo Desarrollo de HIA y SD Compartamental • Disminución Compliance Pared Abdominal • Ventilación Mecánica • Uso PEEP o Auto Peep • Neumonia Basal • Obesidad • Pneumoperitoneo • Cirugía abdominal, cierre pared a tensión • Posición prono • Corrección hernias, gastrosquisis, onfalocele • Quemadura con escara abdominal Aumento contenido intra-abdominal • Disfunción hepática con ascitis • Infección Abdominal ( peritonitis, abscesos) • Hemoperitoneo • Neumoperitoneo • Laparascopia con insuflación excesiva • Diálisis peritoneal • Leak Capilar Resucitación Fluídos • Acidosis • Hipotermia • Coagulopatía • Politransfusión/ Trauma • Sepsis • Shock séptico

  11. Causas de Sindrome Compartamental Pacientes Pediátricos Beck R, Halberthal M , et al:Abdominal compartment syndrome in children. Pediatr Crit Care Med 2001 Vol. 2 Nº 1

  12. Fisiopatología S.N.C.  PIC PPC • Pulmonar •  Pº intratoráxica • Paw • Cdyn • C Est • Pa02 • PaCo2 Alteración V/Q • Cardiaco • Gasto cardiaco • Retorno venoso  PCP PVC  RVS RVP • Gastrointestinal • Flujo celiaco • Flujo AMS • pHi • Renal • FSR • Filtración Glomerular • Diuresis • Hepático • Flujo Portal • Función mitocondrial • Clearance lactato • Pared Abdominal • Compliance • Flujo Pared Abdominal

  13. Fisiopatología Cardiovascular • Aumento PIA,  Presión intratoráxica •  Retorno venoso  Gasto cardiaco •  Presión intratoráxica  compliance ventricular  contractibilidad miocárdica •  RVP  RVP • Cambios mal tolerados en pacientes contractibilidad marginal y/o hipovolemia • Aumento Phi EEII  riesgo TVP

  14. Fisiopatología Cardiovascular PIA vs GC Capilar pulmonar Presion pleural Indice cardiaco ml/min/mt Pº capilar pulmonar/ Presión pleural PRESION ABDOMINAL

  15. Fisiopatología Cardiovascular Presion Capilar Pulmonar Presion Capilar Pulmonar Transmural Presión CapilarPulmonar/Transarterial PRESIÓN ABDOMINAL (mmhg)

  16. Fisiopatología Pulmonar • Presion intratoráxica compresión extrínseca parénquima pulmonar • Compresión  Atelectacia  Shunt intrapulmonar  Hipoxemia Hipercapnea •  Compliance dinámica  Compliance estática • Aumento PIA  CPT CRF VR •  Pº Inspiratoria máxima  PMWA

  17. Fisiopatología Pulmonar Variaciones Compliance dinámica en la Colecistectomia laparoscópica Compliance dinámica Numero de Pacientes Obeid F, et al: Increases in intra-abdominal pressure affect pulmonary compliance Arch Surg. 1997; 130:544-548

  18. Fisiopatología Pulmonar Variaciones de la resistencia de la via aérea en la Colecistectomia laparascópica Resistencia via aérea Número Pacientes Obeid F, et al: Increases in intra-abdominal pressure affect pulmonary compliance Arch Surg. 1997; 130:544-548

  19. Fisiopatología Renal • La HIA reducción FSR • HIA  Presión vena renal  Resistencia vascular renal • Deterioro función glomerular,tubular  diuresis Mecanismos deterioro función renal • Harman et al descartó compresión ureteral Harman PK: Elevated intra-abdominal pressure and renal function. Ann Surg 1982 • Sd Compartamental renal, isquemia renal y falla renal Watson RA : Abdominal compartment syndrome. South med J 1998; 326-332 • Compresión Vena renal rol primario en disfunción renal Bloomfield GL, Elevated intra-abdominal presure increased plasma renin activity and aldosterone levels. J trauma 1997; 42: 997-1005

  20. Fisiopatología Nivel Aldosterona (ng/dl) • Cambios hemodinámicos sistémicos y renales aumentan niveles de : • ADH • Renina • Aldosterona PIA Actividad Renina Plasma (ng/ml/hr) PIA • Bloomfield GL, Elevated intra-abdominal presure increased plasma renin activity and aldosterone levels. J trauma 1997; 42: 997-1005

  21. Fisiopatología Gastrointestinal •  Flujo sanguineo víceras intrabdominales y retroperitoneales  exepción glándulas suprarrenales • Efectos deletéreos aumentan con hipovolemia y Hemorragia • Hipertensión venosa Swelling viceral  agrava HIA pHi intramucosa acidosis metabólica sistémica Pérdida integridad barrera traslocación bacteriana Gargiulo NJ, et al : Hemorrhage exacerbates bacterial translocation at low levels of intra-abdominal pressure: Arch Surg 1998; 133: 1351-1355

  22. Fisiopatología Hepático •  Clearance hepático ácido láctico •  Flujo arteria hepática, vena hepática y vena porta •  Flujo arteria hepática por  GC •  Flujo Vena Hepática y Vena porta • Compresión extrínseca • Estrechamiento venas hepáticas en diafragma

  23. Fisiopatología Sistema Nervioso Central • HIA aumenta la Pº intratoráxica  PIC PPC Mecanismos Propuestos • Flujo sanguineo plexo venoso lumbar •  Pa CO2 • Drenaje flujo venoso cerebral •  PIA crónico -> desarrollo de HTE o pseudotumor cerebri en obesos Sugerman HJ, DeMaria EJ, et al. Increased intra-abdominal pressure and cardiac filling pressure in obesity associated pseudotumor cerebri. Neurology. 1997;49:507-511

  24. Fisiopatología Sistema Nervioso Central Rol de Hipertensión intratoráxica en PIC en SCA No Esternotomia Esternotomia Presion Intracraneana Presion Intraabdominal Blocher CR, et al. Relationship between increased intra-abdominal, intrathoracic, and intracranial pressure. Crit Care Med. 1997;25:496-501

  25. Fisiopatología Pared Abdominal • Edema viceral, Packs abdominal, ascitis  compliance pared abdominal • Edema pared 2º shock , resucitación  compliance abdominal •  Flujo pared abdominal mala cicatrización, deshicencia de suturas, fasceitis necrotizante

  26. Isquemia Intestinal/Translocación/ FOM Isquemia Hepática/Disfunción ↑ PIC/ ↓ PPC ↓ CO ↑ HTN Venosa Mesenterica ↓ CO/↓ Retorno venoso cerebral PRESIÓN INTRA-ABDOMINAL Aumento Presion Intratoráxica Compresion Renal Disminución retorno venoso CompresionMiocardica Hipoxemia ↑ Presion via aérea ↓ Compliance ↑ Pº capilar pulmonar ↑ Lectura PVC ↓ Flujo sanguineo renal ↓ Filtracion glomerular ↓ Diuresis ↓ GC, VEDV, Contractibilidad ↑ RVP ↑ RVP

  27. MONITOREO PIA • HIA puede ser diagnosticada precozmente y prevenir SCA • Escencial para reducir morbi mortallidad • Medición de PIA es simple y barato

  28. MONITOREO PIA Medición directa cateter intraperitoneal • Cateter atachado a transductor • Muy Invasivo Medición rectal • Desestimada • Mala correlación con medición directa Medicion gástrica • Requiere uso balon intragástrico • Correlación aceptable hasta PIA 20 Vena Cava Inferior • Buena correlacion con técnica directa • Modelos animales no en humanos

  29. MONITOREO PIA Medición Intravesical • Reservorio complaciente transmite cambios en PIAsin agregar presión adicional de su propia musculatura • Alta correlación medición directa hasta PIA  70 MMHG • GOLD STANDAR Presión Vesical Presión Vesical (mmhg) Presión Abdominal (mmhg)

  30. MONITOREO PIA 25 Transductor de Presión Bajada suero standard Cateter urinario

  31. MONITOREO PIA • Medición Intravesical • Medir al final de espiración • Posición supina completa • Relajación musculatura abdominal • 1 cc/k Máximo 25 cc • Punto Zero: Línea medio axilar/ cresta ilíaca Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertensión and Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med 2007; 33: 951-962

  32. DIAGNÓSTICO EXAMEN FÍSICO POCO CONFIABLE • HIA y SCA pueden ser difíciles de detectar • La sensibilidad de exámen físico porcirujano experimentado es menor al 50% Manu L, Pelosi P et al: Prevalence of intra-abdominal hypertension in critically ill patientes: a multicentre epidemiological study : Intensive care med 2004: 30:822-829

  33. DIAGNÓSTICO Alto índice de sospecha • Abdomen tenso distendido • Disminución GC a pesar adecuadas presiones de llene • Oliguria progresiva y refractaria a pesar adecuado GC y presiones de llene • Hypoxemia/hypercarbia con elevadas presiones de via aérea • Acidosis metabólica refractaria • Aumento PIC / deterioro neurológico

  34. DIAGNÓSTICO TAC Abdomen • Aumento radio AP vs Transverso “ Signo Round Belly ” • Compresión extrínseca cava inferior • Dilatación VCI bajo compresión • Compresión renal • Engrosamiento pared intestinal

  35. DIAGNÓSTICO

  36. Monitoreo Hemodinámico • Adecuada evaluación de volumen intravascular es esencial en pacientes con IAH/ SCA • PIAaumentapresiones intratoráxicas aumentando Pº capilar pulmonar yPVC • Resucitación guiada por PVC / PCP en HIA y SCA lleva a sub-resucitar a estos pacientes Cheatha, ML, et al : Preload asessmnet in patients whith an open abdomen. J Trauma 1999; 46:16-22

  37. Monitoreo Hemodinámico • Índice de volumen de fin diástole del VD (RVEDVI) no alterado por PIA / Pº intratoráxica • RVEDVI permite más exacta estimación de estado volumen intravascularen pacientes conHIA y SCA • IC se correlaciona significativamente mejor con RVEDVI vs PCP o PVC Cheatha, ML, et al : Preload asessmnet in patients whith an open abdomen. J Trauma 1999; 46:16-22

  38. Monitoreo Hemodinámico Presion capilar pulmonar Indice cardiaco Cheatha, ML, et al : Preload asessmnet in patients whith an open abdomen. J Trauma 1999; 46:16-22

  39. Monitoreo Hemodinámico PVC Indice cardiaco Cheatha, ML, et al : Preload asessmnet in patients whith an open abdomen. J Trauma 1999; 46:16-22

  40. Monitoreo Hemodinámico r = 0,68 RVEDVI Indice cardiaco Cheatha, ML, et al : Preload asessmnet in patients whith an open abdomen. J Trauma 1999; 46:16-22

  41. Monitoreo Hemodinámico • Presión de Perfusión Abdominal PPA • PPA : PAM – PIA • Predictor de perfusión tisular (1) • End Point resucitación (1) • Estadísticamente superior para predecir sobrevida en HIA y SCA (2) 1. Cheatham M, Malbrain M. Abdominal perfusion pressure. In: Ivatury R, Cheatham M, Malbrain M,Sugrue M, editors. Abdominal compartment syndrome. Georgetown (TX): Landes Bioscience; 2006. p. 69–81. 2. Cheatham, ML, et al : Abdominal Perfusión Pressure: a superior parameter in the assessment of intra abdominal hypertension. J Trauma 2000; 49: 621-627

  42. Monitoreo Hemodinámico • Presión de Perfusión Abdominal PPA • PPA : PAM – PIA • Objetivo de resucitación ≥60 mmhg • End Point superior de resucitación en SCA vs • Ph Arterial • Déficit de Base, Lactato • Diuresis Cheatham, ML, et al : Abdominal Perfusión Pressure: a superior parameter in the assessment of intra abdominal hypertension. J Trauma 2000; 49: 621-627

  43. TRATAMIENTO • Tratamiento Médico • Descompresión gástrica ( SNG) • Descompresión rectal (enemas, sonda) • Sedación • Bloqueo Neuromuscular • Posición corporal • Paracentesis • Agentes procinéticos • Diuréticos • Hemofiltración

  44. Paciente tiene PIA ≥ 12 mmhg Inicio tto Médico HIA Medir PIA/PPA cada 4-6 hrs Mantener PIA < 12 y PPA ≥60 Evacuar lesiones intrabdominales ocupan espacio Optimizar administración Fluidos Mejorar compliance pared abdominal Evacuar contenido intraluminal Optimizar perfusión sistémica regional Evite excesiva resucitación fluídos Insertar SNG Sonda rectal Eco Abdominal identificar lesiones Asegure sedación analgesia Resucitación goal directed PASO 1 Mantener PPA ≥ 60 Iniciar Procinéticos Retirar ropa constr escara abdominal Neutralizar balances TAC abdomen identificar lesiones Evitar prono y cabecera > 20º Resucitar SSH coloides Monitoreo Hemod Guiar resucitación Minimizar nutrición enteral PASO 2 Administrar enemas Drenaje percutáneo catéter Trendelemburg reverso Remover fluído Diuresis juiciosa Considere drenaje Qx de lesiones Considere relajante muscular Descompresión colonoscopica Considere HFVVC Vasoactivos PPA ≥ 60 mmhg PASO 3 Descontinuar nutrición enteral PIA > 25 Y/O PPA < 50 fracaso tto médico Descompresión quirúrgica IAH/ ACS Medical Management Algorith WSACS, Intensive Care Medicine 2006; 32 (11) 1722-1732

  45. TRATAMIENTO Descompresión Abdominal • Como ? Cuando ? Donde ? depende de condición clínica de cada paciente y etiología de su SCA • Puede realizarse en pabellón o UCI • Determinado por inestabilidad hemodinámica, ventilatoria • Traslado pabellón peligroso, ventilador transporte • Preparación descompresión en UCI • Maximizar volumen intravascular • Entibiar la Sala • Manejo Síndrome Reperfusión

  46. Descompresión Abdominal Maximizar volumen intravascular • Hipotensión frecuente después de descompresión • Volumen necesario para reestaurar PA y perfusión • Riesgo de PCR si SCA presente Entibiar Sala • Temperatura central cae rápidamente con abdomen abierto no cubierto • Hipotermia -> coagulopatía y muerte Manejo Sindrome Reperfusión • Suero Fisiológico: Restablecer Precarga • Bicarbonato: Tamponear liberación de ácido • Manitol: Promover diuresis, quelar radicales libres

  47. Descompresión Abdominal • Disminuir soporte ventilatorio post descompresión • Mantención altas presiones en VM -> volutrauma • Considerar mejoría compliance pulmonar por descenso del diafragma

  48. Descompresión Abdominal Cierre temporal abdominal • Control de hemorragia, evacuación de packs cierre definitivo • Sangramiento por coagulopatía, Re-Packing, edemna viceral, edema retroperitoneal, riesgo de SCA recurrente  cierre temporal • Cierre “Towel Clip”, “ Bolsa Bogota de Silastic”, Mallas reabsorbibles

  49. Cierre con malla absorbible

  50. Resultado largo tiempo

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