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45 ème congrès EASL Vienne du 14 au 18 avril 2010

45 ème congrès EASL Vienne du 14 au 18 avril 2010. Post-EASL : les messages pour la pratique. Web Hépato Session. Web Hépato Session. VHC. Denis Ouzan (Saint-Laurent du Var). VHB et CHC. Corinne Castelnau (Paris). Cirrhose, complications Autres hépatopathies.

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45 ème congrès EASL Vienne du 14 au 18 avril 2010

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  1. 45ème congrès EASLVienne du 14 au 18 avril 2010 Post-EASL :les messages pour la pratique Web Hépato Session

  2. Web Hépato Session VHC Denis Ouzan(Saint-Laurent du Var) VHB et CHC Corinne Castelnau(Paris) Cirrhose, complicationsAutres hépatopathies Michèle Pouteau(Epinay sur seine) Conclusion Bertrand Hanslik (Montpellier) Président de la commission hépatologie du CREGG

  3. Bertrand Hanslik Président de la Commission Hépatologie du CREGG (Montpellier) Introduction 45e congrès EASLVienne du 14 au 18 avril 2010

  4. Denis Ouzan VHC 45e congrès EASL Vienne du 14 au 18 avril 2010 (Saint-Laurent du Var)

  5. Détection de l’AgHBs, de l’antiVHC, de l’ARN du VHC sur papier buvard Sang capillaire Détection de l’AgHBs et de l’anti VHC Sensibilité et Spécificité > 95 % L’ARN du VHC a été retrouvé sur buvard chez 60 des 62 (97 %) patients ARN du VHC+ et quantifié sur 55 (89 %) prélèvements EASL 2010 – Villar LM, Brésil, abstract 635 actualiséEASL 2010 – Tuaillon E, France, abstract 1056 actualisé et HEPATOLOGY 2010

  6. PROPHESYS : cinétique de décroissance viraleà S4 et S12 sous PEG-IFNα-2a + RBV n = 5 292 % RVR RVPc 80 73 % RVPp 66 % 70 60 50 40 31 % 31 % 27 % 25 % 30 21 % 17 % 16 % 20 11 % 11 % 7 % 10 0 G1(n = 3 387) G4 (n = 225) G2 (n = 740) G3 (n = 940) EASL 2010 – Ferenci P, Autriche, abstract 256 actualisé

  7. Etude randomisée, 67 patients G1, naïfs : Vitamine D et traitement de l’hépatite C un intérêt à confirmer ARN indétectable (< 50 UI) Placebo + PEG-IFN 2b + RBV (n = 31) Vitamine D 2-4000UI + PEG-IFN 2b + RBV (n = 36) p < 0,01 94 100 85 80 60 48 44 43 40 18 20 31 36 31 36 21 20 0 S4 S12 S72 EASL 2010 – Abu-Mouch S, Israël, abstract 55 actualisé

  8. Antiviraux à action directe NS3 PROTEASE NS5A NS5B POLYMERASE TELAPREVIR BI 201335 BMS 790052

  9. RVS sous trithérapie avec Télaprévir (12 sem) chez les patients naïfs de génotype 1 T12/PR24 (n = 109)T12/PR48 (n = 29) < 24 sem. (n = 23)(Echec : 8, EI : 11) RVS /8 h : PEG-IFNα-2a /8 h : PEG-IFNα -2b /12 h : PEG-IFNα -2a /12 h : PEG-IFNα -2b RVS (%) 100 85 83 82 81 80 60 40 20 0 n/N = 34/40 34/42 33/40 32/39 EASL 2010 – Forns X, Espagne, abstract 56 actualisé

  10. RVS après retraitement par trithérapie avec Télaprevirde patients en situation de non réponse (Répondeurs nulsou ARN+ à S4 et S12) TVR12/PR48 TVR/PR TVR12/PR24 12 semaines 97 100 RVS 75 80 55 60 Malades (%) 37 40 20 19/51 16/29 6/8 28/29 0 NR Partielle Echap. RR 96 (24/25)100 (3/3) T12/PR24 :T12/PR48 : 17 (4/24)56 (15/27) 60 (15/25)0 86 (6/7)0 ►La trithérapie permet d’obtenir 37 à 97 % de RVS en fonction du type de réponse au premier traitement EASL 2010 – Berg T, Allemagne, abstract 4 actualisé

  11. 22,4 21,8 Effets indésirables d’un inhibiteur de protéase (BI 201335) chez les patients sans réponse à la bithérapie pégylée ► L’échappement viral Total S0-S4 S5-S12 30 20 14,3 12,9 12,7 11,8 10,5 9,2 10 1,4 0 240 mg/j (n = 76) 240 mg/j LI (n = 142) 480 mg /j (n = 70) ► Les effets secondaires Rash Minime Modéré Sévère EASL 2010 – Sulkowski M, Etats-Unis, abstract 1190 actualisé

  12. Etude contrôlée randomisée : 48 patients naïfs infectés G1 Evaluation de l’inhibiteur de NS5A (BMS790052) 3 mgBMS-NS5A + PEG-IFN-2a + RBV 10 mgBMS-NS5A + PEG-IFN-2a + RBV Critère principal Suivi post-thérapeutique 60 mgBMS-NS5A + PEG-IFN-2a + RBV J1 S4 S12 S12 S24 PEG-IFN-2a + RBV + placebo n = 12 n = 12 n = 12 n = 12 S48 Fin de traitement EASL 2010 – Pol S, Paris, abstract 1189 actualisé

  13. Efficacité de l’inhibiteur de la région NS5A Résultats à S12 Réponse virologique 100 92 83 83 83 80 58 60 42 41 Patients (%) 40 20 8 RVR cEVR RVR cEVR RVR cEVR RVR cEVR 0 3 mg NS5A-I + P/R (n = 12) 10 mg NS5A-I + P/R (n = 12) 60 mg NS5A-I + P/R (n = 12) P/R + Placebo (n = 12) ►Tolérance identique au placebo RVR = ARN VHC indétectable à S4 EASL 2010 – Pol S, Paris, abstract 1189 actualisé cEVR = ARN VHC indétectable à S12

  14. Corinne Castelnau VHB et CHC 45e congrès EASL Vienne du 14 au 18 avril 2010 (Paris)

  15. VHB

  16. Peut-on arrêter le traitement par NUC ? 4 patients traités au long cours (10 ans) par lamivudine avec une négativation prolongée de l’ADN du virus B. PBH à 10 ans : recherche ADN superenroulé (cccDNA) intrahépatique L’ADN super-enroulé et l’ARN prégénomique du VHB persistent dans le foie des malades ayant une suppression très prolongée de la réplication virale sous lamivudine La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue EASL 2010 - D’après Belloni L et al., abstract 1003, actualisé

  17. Hépatite B AgHBe négatif génotype D :PEG-IFNα-2a, 96 mieux que 48 semaines ? ADN VHB < 2 000 UI/ml Résultats 12 moisaprès l’arrêt du PEG-IFNα-2a % p = NS 100 p = 0,03 80 67 59 p = NS 29 30 60 29 40 22 20 30/51 35/52 11/51 15/52 0 20 Fin de tt 6 mois post-tt Malades (%) p = 0,06 12 10 10 6 48 semaines 96 semaines 0 0 6/51 15/52 0/51 3/52 0/51 5/52 0 ADN-VHB < 2 000 UI/ml AgHBs < 10 UI/ml AgHBs clairance EASL 2010 – Lampertico P., Italie, abstract 98 actualisé

  18. L’évolution de l’AgHBs et de l’ADN du VHB permet de prédire l’absence de réponse sous PEG-IFN Règle d’arrêt à S12 102 patients  Titre Ag HBs NON (n = 54) OUI (n = 48) < 2 log (n = 20) > 2 log(n = 34) < 2 log (n = 20) > 2 log (n = 28)  ADN VHB Probabilité de réponse soutenue 0 % 24 % 25 % 39 %  Le traitement par PEG-IFN peut être arrêté en l’absence de diminution du titre de l’AgHBs et de la charge virale à S12 EASL 2010 – Rijckborst V., Pays-Bas, abstract 8 actualisé

  19. Association entécavir + ténofovir : pour qui ? Cohorte française : 82 patients : 55 % Ag Hbe+, 30 % cirrhose 90% traités (45 % bithérapie, 45 % monothérapie), 10 % naïf Echappement viro : 40 %, Réponse subnormale : 45 % ADN VHB < 12 UI/ml (n = 82) Cohorte rétrospective française ADN VHB < 80 UI/ml (n = 52) Cohorte européenne 100 100 80 80 60 60 Patients (%) Patients (%) 40 40 20 20 0 0 Mois Mois 3 0 6 9 12 15 18 0 3 6 9 12 15 EASL 2010 - D’après Sogni P et al., abstract 1024, actualisé EASL 2010 - D’après Petersen J et al., abstract 1020, actualisé La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue

  20. Carcinome hépatocellulaire

  21. Etude observationnelle prospective nationale dans 103 hôpitaux : 94 hôpitaux généraux, 4 hôpitaux militaires et 6 CHU 1 287 malades inclus ayant un CHC diagnostiqué sur l’histologie ou les critères radiologiques de Barcelone : 1 026 patients analysés CHANGH : point sur le CHC en France (1) Circonstances de diagnostic du CHC 80 73 50 44 Causes de cirrhose 40 60 Malades (%) 30 Malades (%) 40 20 20 17 14 18 17 20 20 10 10 5 3 0 0 Complicationcirrhoseou CHC Découverte fortuite Alcool VHC Hépatopathienon connue VHB Multiples Cirrhose non suivie Dépistage CHC NASH Hémochromatose EASL 2010 – Rosa I., Créteil, abstract 585 actualisé et JFHOD 20010

  22. CHANGH : point sur le CHC en France (2) Survie à 1 an* Traitement du CHC Malades (%) Malades (%) 70 60 39 60 40 p < 0,0001 50 30 40 17 16 20 24 30 11 8,5 20 8,5 10 10 0 0 Chirurgie RF THO CEL SO** Programme dépistage Hors programme dépistage Traitement symptomatique * 481 malades ** Sorafenib EASL 2010 – Rosa I., Créteil, abstract 585 actualisé

  23. CHC : facteurs prédictifs de survie après chimioembolisation lipiodolée (1) • Cohorte prospective de 72 malades - CHC traités par CEL • traitement palliatif (n = 49) ; néo-adjuvant (n = 23) (avant RF/TH/résection) • CHILD A : 72 %, CHILD B : 25 % • Classification BCLC : A 25 %, B 38 %, C 33 %, D = 4 % • Nombre médian de cures : 1,7/patient • Survie médiane : 24,8 mois - Réponse tumorale : 60 % (1 à 2 cures) Facteurs pronostic en analyse multivariée ** RO = Réponse objective EASL 2010 – Aziz K., Toulouse, abstract 208 actualisé

  24. CHC : facteurs prédictifs de survie après chimioembolisation (2) Probabilité de survie en fonction de la réponse tumorale % Survie médiane Répondeurs : 34,9 mois Non répondeurs : 19,3 mois 100 80 60 p = 0,006 40 Répondeurs 20 Non répondeurs 0 Mois 10 20 30 40  L’absence de réponse tumorale après 2 cures de CEL justifie un changement de stratégie thérapeutique EASL 2010 – Aziz K., Toulouse, abstract 208 actualisé

  25. Absence de différence de survie entre alcoolisation et radiofréquence pour les CHC < 3 cm • Etude randomisée, prospective comparant alcoolisation (n = 143) et radiofréquence (RF) (n = 142) dans les CHC uniques  3 cm Child A (n = 145) ou Child B (n = 140) • Objectif principal : survie à 4 ans RF Probabilité de survie à 4 ans Alcoolisation Survie (%) Survie (%) 100 100 80 80 CHC < 3 cm CHC < 2 cm NS 60 60 NS 40 40 20 20 Mois Mois 0 0 0 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45  La RF n’est pas supérieure à l’alcoolisation pour les petits CHC EASL 2010 – Giorgio A., Italie, abstract 213 actualisé

  26. Michèle Pouteau Cirrhose, complications et autres hépatopathies 45e congrès EASL Vienne du 14 au 18 avril 2010 (Epinay sur seine)

  27. Cirrhose et complications

  28. CRP : marqueur précoce d’infection bactérienne Diagnostic précoce d’infection bactérienne chez le cirrhotique : Quels marqueurs d’infection ? Etude prospective (n=206) Evaluation < 24 h après admission Paramètres : SIRS, CRP, leucocytes, facteur von Willebrand, cholestérol 1,0 0,8 ASC : 0,82 Sensibilité 0,6 0,4 Courbe AUROC CRP 0,2 0 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Spécificité • CRP* marqueur le plus utile pour détecter l’infection précoce chez le cirrhotique * cut-off : 2 mg/dl EASL 2010 – Acevedo J., Espagne, abstract 145 actualisé

  29. Cirrhose et Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP): liaison dangereuse ? Etude rétrospective sur 373 malades cirrhotiques, suivi > un an Objectif: évaluer le lien entre prise IPP et survenue d’une 1ère infection -- 49 % malades avaient reçu un traitement par IPP > 6 mois Survenue d’une infection chez 41 % des malades 30 % prescription IPP justifiée *Analyse multivariée • Association entre prise d’IPP au long cours et survenue d’infections bactériennes : attention à la prescription EASL 2010 – Bajaj JS., Etats-Unis, abstract 148 actualisé

  30. RIFAXIMINE et Encéphalopathie Hépatique (EH) Essai prospectif américain, contrôlé, randomisé 229 patients cirrhotiques ayant ≥ 2 épisodes d’EH dans les 6 mois précédents mais en rémission à l’inclusion, prise de lactulose autorisée (90 %) Echelle d’évaluation de qualité de vie (CLDQ : à remplir à JO et toutes les 4 semaines) Schéma thérapeutique : RIFAXIMINE 550 mg x 2/jour vs PLACEBO pendant 6 mois • Résultats: • Tolérance comparable au placebo • Amélioration de la qualité de vie dans le groupe Rifaximine p = 0,0087 p = 0,0093 Score CLDQ • Amélioration significative de la qualité de vie par la prise de Rifaximine chez le patient cirrhotique ayant une EH récidivante EASL 2010 –Sanyal A. ,abstract 15 actualisé

  31. Cirrhose sévère et prévention de la thrombose porte par HBPM • Etude randomisée, contrôlée, ouverte • Cirrhose B-C sans antécédent thrombo-embolique ni CHC et VO ligaturées • Enoxaparine SC 4000 UI (n = 26) vs Placebo (n = 25) pendant 1 an puis suivi 1 an * Pas d’évènements hémorragiques dans le groupe traité  Bien toléré, l’enoxaparine semble prévenir efficacement la thrombose porte et la décompensation chez le malade cirrhotique Child B ou C EASL 2010 – Zecchini R., Italie, abstract 1186 actualisé

  32. Varices jonctionnelles : ligature ou colle ? Etude randomisée, contrôlée 2 techniques de traitement des varices jonctionnelles (GOV1) : Ligature versus injection de cyanoacrylate  La ligature semble faire aussi bien que la colle EASL 2010 – El Amin H., Egypte, abstract 842 actualisé

  33. Autres hépatopathies

  34. Acide Urso-désoxycholique (AUCD) et NASH, suite … Etude allemande prospective, contrôlée, randomisée Biopsie hépatique avant et à la fin du traitement (n = 139) Critère de jugement: amélioration histologique (scores de Brunt modifié et NAS) AUDC (n = 69) AUDC (23 à 28 mg/kg/j) vs Placebo pendant 18 mois Placebo (n = 68) % U/l 20 p < 0,0001 100 15 • Résultats: • Poids moyen stable • Pas de différence histologique • Diminution significative de la GGT p = 0,355 10 50 5,8 5 2,9 0 0 J0 M18 ITT Score NAS γ-GT • Résultats discordants avec les autres études : Doses ? Critères d’efficacité ? • Cela ne doit donc pas éliminer l’utilisation de l’AUDC au cours de la NASH EASL 2010 – Leuschner U., Allemagne, abstract 77 actualisé

  35. Etude française multicentrique, prospective, randomisée 1:1 en ouvert 174 patients ayant une HAA histologiquement prouvée et grave (Maddrey > 32) Critère principal de jugement : survie à 6 mois Schéma thérapeutique : Groupes comparables Age, sexe, TP Bilirubine, albumine AST, PAL Leucocytes, PNN Créatinine Child Pugh Traitement de l’hépatite alcoolique grave (HAA) par l’association N-acétyl-cystéïne et Corticoïdes C C+NAC Prednisone (40 mg/j) pendant 28 jours, seule ou en association avec NAC en IV (J1 à J5) Mortalité (%) p=0,117 p=0,007 50% p=0,005 40% 37% 33% 30% 24% 27% 15% 20% 8% 10% 0% M1 M2 M6 • Amélioration significative de la survie à deux mois de patients ayant une HAA et traités par corticoïdes + N-acétyl-cystéine EASL 2010 –Nguyen, abstract 83 actualisé

  36. Deferasirox (Exjade®)et hémochromatose génétique But : évaluer la tolérance et l’efficacité du Deferasirox (5, 10 et 15 mg/kg/j) au cours de l’hémochromatose génétique 15 mg/kg/j Taux médian de ferritine (ng/ml) • Tolérance • Nombreux effets secondaires (10 %) principalement dans le groupe 15 mg/kg/j • Effet dose dépendant • Efficacité • Intérêt de la dose de 10 mg/kg/j ? 10 mg/kg/j 5 mg/kg/j 1 000 869 800 625 600 547 215 400 207 200 197 0 BL 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 Semaines Etude initiale Extension • En raison des effets secondaires et même s’il semble efficace, le deferasirox ne peut pas être recommandé au cours de l’hémochromatose génétique EASL 2010 – Phatak P, Etats-Unis, abstract 187 actualisé

  37. Bertrand Hanslik Président de la Commission Hépatologie du CREGG (Montpellier) Conclusion 45e congrès EASLVienne du 14 au 18 avril 2010

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