TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

1. TRASTORNOS HIPERTENSIVOSDEL EMBARAZO SERVICIO DE OBSTETRICIA HNGAI NOVIEMBRE 2003

2. AUTOR DR. LUIS GUERRA D�AZ

3. HIPERTENSI�N ARTERIAL Elevaci�n de la PAS = 140 mmHg � elevaci�n de la PAD (Fase V Korotkoff) = 90 mmHg.

4. TOMA DE PRESI�N ARTERIAL Se recomienda tomar: M�nimo 2 tomas de PA, con un tiempo entre toma y toma no menor de 6 horas ni mayor de 1 semana. Por lo menos luego de 10 minutos de reposo y tomarse en posici�n sentada � en DLI, con el brazo al mismo nivel del coraz�n. En brazo derecho. Con esfingoman�metro de mercurio. Si es que la paciente ha fumado o tomado caf�, tomarla despu�s de por lo menos 30 minutos.

5. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO Conjunto de des�rdenes caracterizados por la elevaci�n de la presi�n arterial durante la gestaci�n.

6. CLASIFICACI�N HIPERTENSI�N CR�NICA PREECLAMPSIA � ECLAMPSIA HIPERTENSI�N CR�NICA M�S PREECLAMPSIA AGREGADA HIPERTENSI�N GESTACIONAL

7. HIPERTENSI�N CR�NICA

8. Es la detectada: Antes del embarazo. Antes de las 20 semanas de gestaci�n. Durante el embarazo y que persiste despu�s de las 12 semanas post-parto.

9. CLASIFICACI�N Seg�n su origen se clasifica en: PRIMARIA o ESENCIAL SECUNDARIA Seg�n su grado se clasifica en: LEVE SEVERA Seg�n el riesgo se clasifica en: ALTO RIESGO BAJO RIESGO

10. La hipertensi�n primaria o esencial, es largamente la causa m�s com�n (90%) de hipertensi�n cr�nica durante el embarazo. La hipertensi�n secundaria puede tener su origen en enfermedades renales, sist�micas, des�rdenes endocrinol�gicos y alteraciones cardiovasculares. La hipertensi�n cr�nica se denomina leve cuando la PA = 140/90 mmHg y severa cuando la PA = 180/110 mmHg. Esta clasificaci�n es independiente de estar recibiendo alguna medicaci�n.

11. Se considera hipertensi�n de bajo riesgo cuando: La PA se encuentra en rango de leve, sin presentar compromiso de �rgano blanco. Hipertensi�n esencial. No antecedente de p�rdida perinatales. Se considera hipertensi�n de alto riesgo cuando: La PA se encuentra en rango de severa. Hipertensi�n secundaria. Da�o en �rgano blanco. Antecedentes de p�rdidas perinatales.

12. H�BITOS HIGIENICOS DIET�TICOS Restringir las actividades y abstenci�n de ejercicios vigorosos. No recomendar p�rdida de peso. Restricci�n de sodio a 2.4 gramos de sodio, mujeres con una dieta m�s estricta deben de mantenerla. Descontinuar el tabaco y el alcohol.

13. MANEJO DE LA HIPERTENSI�N CR�NICA Detallada historia obst�trica. Si el m�dico obstetra lo cree necesario, hacer Interconsultas a los servicios de endocrinolog�a, cardiolog�a, nefrolog�a y oftalmolog�a, para: Establecer el diagn�stico y causa precisa de la patolog�a hipertensiva. Poder revertir las causas que lo originan. Establecer el verdadero estado de compromiso materno. Poder prevenir mayores complicaciones.

16. MONITOREO MATERNO Pacientes con hipertensi�n leve, deben tener monitoreo ambulatorio. Pacientes con hipertensi�n severa o compromiso de �rgano blanco, deben ser hospitalizadas en el primer control, para hacer una evaluaci�n del compromiso materno, regular dosis antihipertensivas y de otras drogas (insulina, drogas card�acas y/o tiroideas); luego de estabilizarlas, deben tener controles frecuentes. Si desarrollan RCIU, preeclampsia o no controlan PA, deben ser hospitalizadas.

17. LABORATORIO Los estudios de laboratorio b�sicos son creatinina s�rica, urea, proteinuria de 24 horas, depuraci�n de creatinina, Hb, Hto y recuento de plaquetas.

18. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS Metildopa es el medicamento de primera l�nea. El labetalol es una buena alternativa al uso de metildopa. Si con los f�rmacos de primera l�nea no se controla la PA, se puede usar diur�ticos o nifedipino. Los diur�ticos est�n contraindicados cuando la perfusi�n uteroplacentaria se encuentra alterada (preeclampsia y RCIU) No usar ? bloqueadores adren�rgicos, especificamente atenolol. Tampoco usar inhibidores de la ECA y antagonistas de los receptores de la Angiotensina II.

19. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS TTO AGUDO DOSIS DOSIS HIPERTENSI�N SEVERA INICIO M�XIMA HIDRALAZINA 5-10 mg EV c/20� 30 mg LABETALOL 20-40 mg EV c/10-15� 220 mg NIFEDIPINO 10-20 mg VO c/30� 50 mg TTO MANTENIMIENTO METILDOPA 250 mg 2v/d�a 4 g/d�a LABETALOL 100 mg 2v/d�a 2400 mg/d�a NIFEDIPINO 10 mg 2v/d�a 120 mg/d�a TIAZIDA 12.5 mg 2v/d�a 50 mg/d�a NOTA: Si no se logra con la m�xima dosis el efecto, se debe probar con otro f�rmaco. El labetalol no se debe administrar a pacientes con asma o falla cardiaca.

21. ANESTESIA EN HTA CRONICA Se prefiere la anestesia epidural.

22. MANEJO ANTIHIPERTENSIVO EN EL PUERPERIO Y LA LACTANCIA La PA debe ser controlada por lo menos 48 horas despu�s del parto. En madres con hipertensi�n leve que desean dar de lactar, se debe suspender la medicaci�n y hacer un monitoreo continuo de la PA. Despu�s de suspender la lactancia, la terapia antihipertensiva puede ser restituida.

23. En las pacientes con hipertensi�n severa que se encuentran recibiendo antihipertensivo, se deber�a reducir la dosis y hacer un seguimiento continuo de la madre y del neonato. La metildopa se usa como terapia de primera l�nea y el labetalol es una alternativa. No usar ? bloqueadores adren�rgicos, especificamente metoprolol y nadolol. Tampoco usar inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de la Angiotensina II y diur�ticos. No existen datos reportados sobre los bloqueadores de canales de calcio, en leche materna.

24. COMPLICACIONES Preeclampsia agregada, prematuridad, RCIU, muerte fetal, bajo peso, abrupto placentario y ces�rea.

25. PREECLAMPSIA

26. Elevaci�n de la PAS = 140 mmHg � elevaci�n de la PAD = 90 mmHg, en mujeres normotensas despu�s de las 20 semanas de gestaci�n, m�s proteinuria. Usualmente ocurre despu�s de las 20 semanas de gestaci�n (� tempranamente en las enfermedades del trofoblasto como mola hidatiforme o hidrops).

27. FACTORES DE RIESGO Mujeres con antecedente de preeclampsia Embarazo m�ltiple Enfermedades vasculares, del tejido conectivo y autoinmunes HTA cr�nica Raza afroamericana Diabetes Pregestacional Enfermedades renales Primigestas S. Antifosfolip�dico Obesidad Mult�paras (con otro compromiso) Edad = 20 a�os Edad = 35 a�os Trombofilias

28. SCRENNING O DETECCI�N TEMPRANA No existe ning�n screnning confiable, ni test predictivo con justificaci�n costo-beneficio.

29. PREVENCI�N DE PREECLAMPSIA Aspirina 75 mg a partir de las 12 ss, en gestantes de alto riesgo. Suplementos de calcio 2gr, en gestantes de alto riesgo y en las que presentan baja ingesta.

30. PROTEINURIA EN PRECLAMPSIA La proteinuria se encuentra definida como la excreci�n urinaria = 0.3 g de proteinas en orina de 24 horas. El diagn�stico se basa en la proteinuria de 24 horas. Si no fuese posible realizarla, se puede usar como referencia una recolecci�n de orina al azar, en la cual se encuentre corregida la depuraci�n de creatinina.

31. PREECLAMPSIA LEVE PAS = 140 � PAD = 90 mmHg Proteinuria en 24 horas = 0,3 g No evidencia de lesi�n de �rganos blanco.

32. PREECLAMPSIA SEVERA PAS = 160 � PAD = 110 mmHg Proteinuria en 24 horas = 5 g Evidencia de lesi�n de �rganos blanco. El compromiso de �rganos blanco se puede dar a nivel: Hematol�gico Hep�tico Pulmonar Placentario Neurol�gico Renal

33. EVIDENCIAS DE LESI�N EN �RGANOS BLANCO HEMATOLOGICAS: Plaquetopenia (<100,000 cell/mm3). Anemia hemol�tica microangiop�tica: Elevaci�n del DHL (valores = 600 U/L) Elevaci�n de las Bilirrubinas (valores > 1,2 mg/dl) CID HEP�TICAS: Epigastralgia o dolor en cuadrante superior derecho Elevaci�n de enzimas hep�ticas: Alanino aminotransferasa y/o Aspartato amnotransferasa (valores > 70 U/L) PULMONARES: Edema pulmonar Cianosis

34. PLACENTARIAS: Restricci�n del crecimiento intrauterino. Oligohidramnios (ILA <5) Alteraci�n del flujo doppler NEUROL�GICAS: Alteraciones cerebrales (cefalea persistente) Alteraciones visuales (visi�n borrosa, escotomas, p�rdida parcial o total de la visi�n). Convulsiones. Hiperreflexia Nauseas y v�mitos. RENALES: Oliguria < 500 ml/24 horas. Elevaci�n de la creatinina (>1,2 mg/dl) Ac. �rico = 8mg/dl

35. LABORATORIO EN PREECLAMPSIA Los estudios de laboratorio b�sicos son: recuento de plaquetas, enzimas hep�ticas, prueba de funci�n renal (creatinina, Ac. �rico) y proteinuria Tambi�n se puede solicitar Hb/Hto, Alb�mina s�rica, l�mina perif�rica, Perfil de coagulaci�n y bilirrubinas. Las pruebas de coagulaci�n no son necesarias, si es que existe normalidad en el recuento plaquetario y en las enzimas hep�ticas. En pacientes con presentaci�n temprana de preeclampsia severa, evaluar la existencia previa de enfermedades tromboemb�licas solicitando : Prote�na C Reactiva (factor V Leiden), anticuerpos antifosfolip�dicos, hiperhomocisteinemia y deficiencia de Prote�na S.

36. MONITOREO FETAL LEVE SEVERA - Autocontrol MF diario - Autocontrol MF diario - NST y/o PBE al diagn�stico - NST y/o PBE al diagn�stico - NST y/o PBE cada 2 ss - NST y/o PBE diario (sobretodo < 32ss) - NST y PBE 2v/ss si hay sospecha de RCIU (< percentil 10) u oligohidramnios (ILA <5) - PPFF y ILA c/3ss - PPFF y ILA al dx - Doppler si hay sospecha RCIU - Doppler si hay RCIU NOTA: Si los MF disminuyen, realizar inmediatamente NST y PBE. La ausencia o inversi�n de la onda diast�lica de la A. Umbilical se encuentra asociada a una alta morbimortalidad fetal.

37. EVALUACI�N MATERNA Ante un r�pido incremento de peso y el edema facial realizar un monitoreo m�s estricto de la PA y de proteinuria. De hallarse el inicio de un incremento de la PA, se deber� repetir la toma de la PA de 1 a 3 d�as. Pacientes que presentan s�ntomas subjetivos de preeclampsia como cefalea, visi�n borrosa, alteraciones mentales, nauseas, v�mitos, disminuci�n del flujo urinario, epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho; deben ser evaluadas con ex�menes auxiliares y controles semanales. En pacientes que cursan con preeclampsia leve, se recomienda manejo ambulatorio en casa Si la preeclampsia empeora ya sea por sintomatolog�a, signolog�a o resultados de laboratorio se encuentra indicada la hospitalizaci�n.

38. Se indica hospitalizaci�n en pacientes con preeclampsia severa. Si la preeclampsia es leve y no progresa los ex�menes de laboratorio pueden ser repetidos cada 2 semanas y m�s prontamente si la enfermedad progresa. Se recomienda pruebas diarias en manejo expectante de preeclampsia severa lejos de t�rmino. Algunas mujeres con hipertensi�n o preeclampsia leve, pueden progresar a enfermedad severa como resultados del stress o alteraciones card�acas durante el trabajo de parto. En estas mujeres se debe hacer control de PA horario y consultarles acerca de s�ntomas que sugieran severidad. Aquellas que desarrollen hipertensi�n severa o tengan s�ntomas de severidad deben ser tratadas como tal.

39. MANEJO DE LA PREECLAMPSIA Los diur�ticos y la restricci�n de sodio en la dieta, no son parte del manejo. Recomendar restringir las actividades y abstenci�n de ejercicios vigorosos. La Vitamina K administrada, no parece ser capaz de prevenir de forma significativa las hemorragias periventriculares en lactantes prematuros. Pacientes que tiene volumen depletado, deben recibir una cuidadosa rehidrataci�n con soluciones isot�nicas como suero salino. Se puede administrar de 500 a 600 ml de fluidos sin mayores riesgos. Debido al riesgo de edema pulmonar la dosis de carga de volumen (arriba de los 500 ml) debe ser considerada solamente en pocas indicaciones: Preeclampsia severa con antihipertensivos parenterales, si van a recibir anestesia epidural o en forma inmediata al parto. Manejo inicial en oliguria.

40. CORTICOIDES EN PREECLAMPSIA Administrar entre las 24 a 34 semanas, para acelerar la maduraci�n pulmonar en pacientes con membranas �ntegras y hasta las 32 semanas en pacientes con membranas rotas, en un solo curso. El tratamiento no debe evitarse auque el parto parezca inminente. El tratamiento prenatal con corticosteroides antes de las 34 semanas, tambi�n reduce la mortalidad, el s�ndrome de dificultad respiratoria y la hemorragia intraventricular en reci�n nacidos prematuros. La dosis de betametasona recomendada es de 12 mg IM c/24 horas (02 dosis) y de dexametasona es de 6 mg IM c/12 horas (04 dosis). En ausencia de estos f�rmacos usar hidrocortisona 500 mg EV c/12 horas (04 dosis) . No usar corticosteroides despu�s de las 34 semanas, a menos que exista evidencia de inmadurez pulmonar fetal.

41. TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSI�N AGUDA Usar terapia antihipertensiva cuando la PA se encuentra peligrosamente alta � existe un r�pido incremento especialmente en el parto. Los antihipertensivos pueden ser descontinuados cuando la PA se encuentre en rangos leves. S�lo mujeres en las que se considera que hay una enfermedad severa, se debe empezar a usar antihipertensivos y requieren manejo intrahospitalario. Se recomienda tratamiento cuando la PAD = 110 mmHg y la PAS = 160 mmHg. El prop�sito de la terapia es mantener la PAS en rangos de 140 a 150mmHg y la PAD entre 90 a 100 mmHg.

42. Hidralazina es la droga de primera l�nea y se debe dar un bolo EV de 5 mg a 10 mg durante uno a dos minutos. Despu�s de 20 minutos las subsecuentes dosis de 5 a 10 mg se administrar�n en respuesta a la dosis inicial. Una vez que se controla la PA, repetir seg�n necesidad (usualmente cada 3 horas). Si no se consigui� controlar la PA con 20 mg EV se debe considerar otra droga. Labetalol es la droga de segunda l�nea, debe ser evitada en pacientes con asma y con falla cardiaca congestiva. El labetalol se da a dosis de 20 mg EV en bolo, si su efecto es sub�ptimo entonces se da 40 mg luego de 10 minutos, y 80 mg cada 10 minutos por 2 dosis adicionales. La dosis m�xima es de 220 mg. Si no hace efecto se debe usar otra droga.

43. Ante la falta de los anteriores f�rmacos, el nifedipino es una alternativa y act�a r�pidamente causando disminuci�n de la PA en aproximadamente 10 a 20 minutos. La dosis de nifedipino es de 10 a 20 mg VO cada 30 minutos por un m�ximo de 50 mg. En casos extremos para emergencias hipertensivas, puede indicarse nitroprusiato. Se debe empezar con una dosis de 0,25 �g/(kg.min) hasta una dosis m�xima es de 5 �/(kg.min). No usar por un tiempo mayor de 4 horas porque puede producir toxicidad fetal. Hasta la fecha no existe evidencia s�lida para afirmar que un antihipertensivo sea mejor que otro para reducir la presi�n arterial.

44. TERAPIA ANTICONVULSIVANTE El sulfato de magnesio, es la droga de elecci�n para prevenir la recurrencia de convulsiones en pacientes con eclampsia o prevenir las convulsiones en pacientes con preeclampsia severa. La dosis de carga es de 4 gr (8ml) diluida en 100 cc soluci�n salina y administrada en 15 a 20 minutos por v�a EV, y seguida de una dosis de mantenimiento por 24 horas de 1 gr/hora (2ml/hora) otra vez diluido en soluci�n salina. De producirse alguna convulsi�n administrar 2 gr (4ml) en forma EV por 5 a 10 minutos. Se debe administrar durante la labor de parto y el puerperio. Se debe dar por 24 a 48 horas postparto; pero si la paciente esta en buen estado, el uso fue profil�ctico y no present� convulsiones, se puede retirar a las 24 horas.

45. En mujeres que van a ser sometidas a ces�rea electiva, el sulfato de magnesio debe darse al menos 2 horas antes del procedimiento y debe continuarse al menos 24 horas postparto. Durante su administraci�n, el monitoreo de la FR y de los reflejos se sugiere realizarlo cada 30 minutos y la medici�n de flujo urinario cada hora. Ante cualquier evento de toxicidad, administrar gluconato de calcio. No administrar sulfato, en pacientes con hipersensibilidad, bloqueo card�aco, coma hep�tico, falla renal severa o miastenia gravis.

46. MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO Evaluar la posibilidad de uso solo en pacientes con edema pulmonar, oliguria persistente que no responde al tratamiento, hipertensi�n severa refractaria al tratamiento

47. COMPLICACIONES MATERNAS Coagulopat�a intravascular diseminada (CID) Eclampsia Edema pulmonar Falla renal o hep�tica aguda Muerte materna S. Hellp Hemorragia hep�tica Abrupto placentario Ruptura hep�tica Stroke Encefalopat�a hipertensiva

48. COMPLICACIONES FETALES Muerte perinatal Parto pret�mino RCIU Peque�o para EG S. Distress respiratorio Hemorragia intraventricular Par�lisis cerebral Sepsis Enterocolitis necrotizante

49. CULMINACI�N DE GESTACI�N Para preeclampsia leve: Se puede considerar el parto a las 40 semanas. Puede indicarse inducci�n en mujeres con cervix favorable a las 38 ss y maduraci�n inducci�n con prostaglandinas en gestantes > 37 ss con cervix no favorable. Para preeclampsia severa: Pacientes > de 34 ss se indica parto. Pacientes de 33 a 34 ss se indica parto, previa maduraci�n pulmonar. Pacientes entre 23 a 32 ss deben recibir tratamiento individualizado, basado en la respuesta cl�nica durante 24 horas de observaci�n. En pacientes < 23 ss se debe culminar la gestaci�n.

50. INDICACIONES PARA EL PARTO Indicaciones maternas: Plaquetas < 100,000 c�lulas/mm3 Deterioro progresivo en la funci�n hep�tica. Deterioro progresivo en la funci�n renal. Sospecha de abrupto placentario. Cefalea severa persistente o cambios visuales. Epigastralgia severa persistente, nauseas o v�mitos. Hipertensi�n severa refractaria al tratamiento. Indicaciones fetales: RCIU severo. (debajo del percentil 5) Oligohidr�mnios. Alteraci�n del bienestar fetal.

51. V�A DE PARTO Se recomienda el parto v�a vaginal sobre la ces�rea, particularmente en las mayores de 30 semanas. Sin embargo la decisi�n de culminar la gestaci�n por v�a alta, debe ser individualizada. La decisi�n de la ces�rea se debe basar en la edad gestacional, condici�n fetal, presencia de trabajo de parto, score de Bishop u otra indicaci�n obst�trica. Se recomienda ces�rea en gestantes con preeclampsia severa: Por debajo de 30 ss que no est�n en labor y en las cuales el Bishop se encuentra <5. Por debajo de 32 ss con RCIU y con un Bishop desfavorable.

52. ANESTESIA Y ANALGESIA EN PREECLAMPSIA Se prefiere las t�cnicas neuroaxiales en analgesia del trabajo de parto y anestesia en la ces�rea, en pacientes con preeclampsia severa- eclampsia; y dentro de estas se prefiere la epidural. Las t�cnicas neuroaxiales se encuentran contraindicadas en presencia de coagulopat�as (<50,000 plaquetas).

53. CONSEJER�A Y SEGUIMIENTO PUERPERAL Deben recibir consejo con respecto a sus futuras gestaciones o embarazos y posibles eventos cardiovasculares. Monitoreo de la PA, verificar la ausencia de s�ntomas de severidad, hacer medici�n de fluidos y flujo urinario. Tratamiento antihipertensivo oral si la presi�n est� =160/110 mmHg. En mujeres con trombocitopenia y en el posparto hay que mantener los valores de PAS < 160 y la PAD <105mmHg; el agente de primera l�nea es labetalol EV y si la dosis m�xima es inefectiva se a�ade nifedipino.

54. Algunas mujeres preecl�mpticas disminuye la PA inmediatamente despu�s del parto y luego de 3 a 6 d�as se eleva nuevamente; en estas pacientes se debe mantener la PAS < 155 y la PAD < 105mmHg. La droga de elecci�n es nifedipina oral 10 mg c/6horas o nifedipina de acci�n prolongada 10 mg 2v/d�a. Mujeres con s�ntomas de severidad deben ser inmediatamente evaluadas y son potencialmente hospitalizados. Administrar sulfato de magnesio por lo menos 24 horas y antihipertensivos. Si no responden a la terapia se les toma estudios de im�genes cerebrales para descartar alguna otra patolog�a cerebral. Drogas que contengan ergotamina no deben ser usadas y como alternativa se prefiere la oxitocina.

55. ECLAMPSIA

56. Se debe pensar en otros diagn�sticos; como: malformaciones arteriovenosas sangrantes, ruptura de aneurismas, des�rdenes convulsivos idiop�ticos; sobre todo en las pacientes que presenten las convulsiones luego de 48 a 72 horas postparto. Lo primero es controlar las convulsiones y prevenir la recurrencia con sulfato de magnesio EV. Luego estabilizar a la paciente. Una vez estabilizada culminar la gestaci�n por la v�a m�s expeditiva.

57. HIPERTENSI�N CR�NICA M�S PREECLAMPSIA AGREGADA

58. Mayor incidencia de complicaciones tanto fetales como maternas. �l diagn�stico se da en: Mujeres hipertensas cr�nicas sin proteinuria antes de las 20 semanas de gestaci�n, cuando se halla una proteinuria en 24 horas = 0,3 g. Mujeres con hipertensi�n y proteinuria antes de las 20 semanas de gestaci�n si es que presentan: Una r�pida elevaci�n de la proteinuria R�pido incremento de la presi�n sangu�nea (PAS =180mmHg o PAD =110mmHg), en mujeres que estuvieron controlando presiones y particularmente si va acompa�ada de cefalea, visi�n borrosa o epigastralgia. Plaquetopenia <100,000/mm3. Incremento a niveles anormales de alanino aminotransferasa o aspartato aminotransferasa. S. Hellp

59. Usar sulfato de magnesio para la prevenci�n de convulsiones. Debe considerarse la culminaci�n de la gestaci�n en pacientes con hipertensi�n cr�nica m�s preeclampsia sobrea�adida severa cuando sobrepasen las 34 semanas; y a las 37 semanas en pacientes con hipertensi�n cr�nica m�s preeclampsia sobrea�adida leve.

60. HIPERTENSI�N GESTACIONAL

61. Se denomina hipertensi�n gestacional cuando la elevaci�n de la PA es detectada por primera vez, despu�s de las 20 semanas del embarazo y la paciente no cursa con proteinuria. Si la presi�n retorna a la normalidad dentro de las 12 semanas postparto se denominar� hipertensi�n transitoria del embarazo y si persiste luego de las 12 semanas se denominar� hipertensi�n cr�nica. La estimaci�n del crecimiento fetal y del l�quido amni�tico debe establecerse en el momento del diagn�stico. Si �ste es normal, se repetir� solo si se alterase la condici�n materna.

62. Se considera hipertensi�n gestacional leve cuando la PAS =140 o PAD =90, y severa cuando la PAS =160 o PAD =110 o cuando hay compromiso de �rgano blanco. Se indica la hospitalizaci�n durante el embarazo en pacientes pret�rmino con hipertensi�n gestacional severa. La decisi�n de prolongar el embarazo es determinada d�a a d�a. Se recomienda el parto v�a vaginal sobre la ces�rea. La analgesia epidural es considerada el m�todo preferido para aliviar el dolor en el trabajo de parto.

63. S�NDROME DE HELLP

64. El S�ndrome de Hellp comprende: Anemia hemol�tica microangiop�tica determinada por: Esquistocitos y equinocitos en muestra de sangre perif�rica. DHL = 600 U/L Bilirrubina = 1,2 mg/dl Elevaci�n de enzimas hep�ticas determinada por: Aspartato aminotransferasa > 70 U/L Plaquetopenia < 100,000 cell/mm3

65. Se clasifica en: Clase I plaquetas = 50,000 cell/mm3 Clase II plaquetas = 100,000 cell/mm3 El primer paso en el manejo de las gestantes con Hellp, es la estabilizaci�n de las condiciones maternas y asegurar el bienestar fetal. Usar sulfato de magnesio para prevenir las convulsiones. Si es < 34 ss administrar corticoterapia para completar la maduraci�n pulmonar. La decisi�n de culminar inmediatamente o esperar 48 horas para la maduraci�n pulmonar debe ser individualizada. De haber condiciones, se prefiere el parto vaginal, para culminar la gestaci�n.

66. En gestantes < de 32 ss y con c�rvix no favorable, la ces�rea es una opci�n razonable. Si existen condiciones en una gestante > 34 ss, la maduraci�n inducci�n est� indicada. Transfundir plaquetas en pacientes con < 50,000 plaquetas antes del parto y/o intervenci�n quir�rgica; y con < 30,000 plaquetas para reducir el riesgo de una hemorragia espont�nea. Se recomienda el uso de expansores del plasma, como cristaloides o alb�mina. Administrar Dexametasona 10 mg EV c/12h En la terapia anteparto los corticoides se puede suspender con la ausencia de signos premonitorios, con la estabilizaci�n de la PA < 160/110 sin curso de antihipertensivos y con flujo urinario estable = 50 ml/h, con plaquetas, DHL, AST estables en control de por lo menos de 6 horas.

67. Los valores de plaquetas, enzimas hep�ticas y DHL deben ser medidos cada 6 horas. Luego de la suspensi�n del sulfato de magnesio por la mejor�a cl�nica, deben ser medidos cada 12 horas a 24 horas. El retiro de la dexametasona en el postparto, si es que la paciente se encuentra estable, debe ser gradual de 10 mg c/12 horas por 2 dosis seguido de 5 mg c/12 horas por 2 dosis. Se asocia a complicaciones como CID, ruptura hep�tica, falla renal aguda, edema pulmonar, trombosis de la car�tida, stroke, sepsis, hematoma hep�tico subcapsular, preeclampsia recurrente, la prematuridad, RCIU y abrupto placentario.

68. BIBLIOGRAF�A

69. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22 American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia. Obstet Gynecol 2002; 99:159-167 Brown MA, Hague WM, Higgins J, Lowe S, Mcowan L, Oates J, et al. The detection, investigation and management of hypertension in pregnancy, full consensus statement of recommendations from the Council of the Australasian Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ASSHP). Aust N Z J Obstet Gynaecol 2000; 40:139-156 American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Chronic Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 2001; 98:177-185 Sibai B. Diagnosis and Management of Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol 2003; 102:181-192

70. Higgins J, de Swiet M. Blood-pressure measurement and classification in pregnancy. Lancet 2001; 357:131-135 Sibai B. Chronic Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100:369-377 Lain K, Roberts J. Contemporary Concepts of the Pathogenesis and Management of Preeclampsia. JAMA 2002; 26(287):3183-3186 Pridjian G, Puschett J. Preeclampsia. Part 1: Clinical and Pathophysiologic Considerations. CME Review Article. Obstetrical and Gynecological Survey 2002; 57(9):598-616 Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software. Abalos E, Duley L, Steyn DLU, Henderson-Smart DJ. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software. Magee LA, Duley L. Oral beta-blockers for mild to moderate hypertension during pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software.

71. Walker J. Pre-eclampsia. Lancet 2000; 356:1260-1265 Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF. Antiplatelet agents for preventing and treating preeclampsia. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software. Atallah AN, Hofmeyr GJ, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertension disorders and related problems. Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software. Durnwald C, Mercer B. A prospective comparison of total protein/creatinine ratio versus 24-hours urine protein in women with suspected preeclampsia. Obstet Gynecol 2003; 189:848-852 Bergelb E, Carroli G, Althabe F. Ambulatory versus conventional methods for monitoring blood pressure during pregnancy. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software. Duley L, Henderson-Smart D. Reduced salt intake compared to normal dietary salt, or high intake, in pregnancy. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software.

72. Crowther CA. Vitamina K prior to preterm birth for preventing neonatal periventricular haemorrhage. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice. Antenatal Cortisteroid Therapy for Fetal Maturation. Obstet Gynecol 2002; 99:871-873 National Institutes of Health. NIH Consensus Statement. Antenatal Corticosteroids Revisited: Repeat Courses. 2000; 17(2) Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software. Moore L, Martin J. When betamethasone and dexamethasone are unavailable: hydrocortisone. J. Perinatol 2001; 21(7):456-458 Crowther CA, Harding J. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software. Aghajafari F, Murphy K, Willan A, Ohlsson A, Amankwah K, Matthews S, Hannah M. Multiple courses of antenatal corticosteroids: A systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:1073-1080

73. The Magpie Trial Collaborative Group. Do women with preeclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate. The Magpie Trial. A randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002, 359, 1877-1890 Duley L, Gulmezoglu AM, Henderson-Swmart DJ. Magnesium sulphate and other anticonvulsivants for women with preeclampsia. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software. Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software. Duley L, Gulmezoglu AM. Magnesium sulphate versus lytic cocktail for eclampsia. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software. Duley L, Williams J, Henderson-Smart DJ. Plasma volumen expansion for treatment of preeclampsia. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software. Norwitz E, Hsur Ch, RepkeJ. Acute Complications of Preeclampsia. Clinical Obstetrics and Gynecology 2002; 45(2):308-329

74. Churchill D, Duley L. Interventionist versus expectant care for severe pre eclampsia before term. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software. Isler C, Barrilleaux S, Magann E, Bass D, Martin J. A prospective, randomized trial comparing the efficacy of dexamethasone and betamethaone for the treatment of antepartum HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, ad low platelet count) syndrome. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:1332-1339 Norwitz E, Hsu Ch, Repke J. Acute Complications of Preeclampsia. Clinical Obstetrics and Gynecology 2002; 45(2):308-329 Rahman T, Wendon J. Severe hepatic dysfunction in pregnancy. Oxford University Press 2002; 95(6):343-357 Isler C, Magann E, Rinehart B, Terrone D, Bass D, Martin J. Dexamethasone compared with betamethasone for glucocorticoid treatment of postpartum HELLP syndrome. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2003; 80:291-297

75. Duley L, Henderson-Smart DJ. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software.