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Caso clínico. Mujer de 58 años de edad, de procedencia rural, ama de casa Antecedentes de AR y control en Reumatología.
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Caso clínico • Mujer de 58 años de edad, de procedencia rural, ama de casa • Antecedentes de AR y control en Reumatología. • En control se detecta fractura antigua consolidada de tercio medio del cuarto metacarpiano izquierdo, VSG de 75 mm/h y factor reumatoideo de 399 Ul, hematocrito 32.4%, hemoglobina 10.2 grs./dl, leucocitos 7.000 y plaquetas 397.000. Frente a hallazgo de fractura patológica se solicita calcemia, VSG, fosfatasa alcalina, radiografías de pelvis, columna dorsal y lumbar.
Caso clínico • Cuatro días antes del sgte control sufre fractura de tibia izquierda a mínimo esfuerzo y en los exámenes mostraron una VSG de 118mm/h, calcemia 10.74mg/dl, fosfatasa alcalina de 106U/L, radiografías de pelvis, columna dorsal y lumbar con osteopenia difusa y hemograma en el cual destacaba hematocrito de 29%, hemoglobina 9.2g/dl y leucocitos de 4.200. En vista de pesquisa de calcemia elevada, VSG mayor de 100, anemización progresiva, fracturas patológicas de tibia izquierda y cuarto metacarpiano izquierdo, se hospitaliza para estudio.
Caso clínico • Examen físico: • Paciente eutrófica, con palidez de piel y escleras, sensación de adormecimiento de tercio medio de brazo izquierdo hacia la mano en el reposo, lo mismo que en cara externa de muslo y pierna izquierda, sin dolor articular. • Codos con limitación de la flexo extensión con leves molestias y tumefacción. • Leve disminución del movimiento de muñeca derecha.
Exámenes de laboratorio: • Fosfatasa alcalina 115U/L, • Bilirrubina total 0.18 mg/dl, directa 0.03 mg/dl, GPT 4U/L, GOT 9U/L GGT 11U/L, • Albúmina sérica 3,78 mg/dl, proteínas totales 8,07 mg/dl, • Calcemia 10.09 mg/dl, y fosfemia 2.25 mg/dl. • La función renal era normal y no existía proteinuria, Protrombina de 85% • Hemograma con hemoglobina de 8.7 g/dl, hematocrito 29%, 6.050 leucocitos y recuento de plaquetas de 309.000 x mm3 y VSG de 121 mm/h.
Exámenes de laboratorio: • La cuantificación de inmunoglobulinas (dilución 1:21) mostró Ig G 10.500mg, Ig A 81 mg, Ig M 85mg y la electrofóresis de proteínas plasmáticas fue concordante con MM tipo IgG • El estudio de médula mostró 14% de plasmocitos, • Se concluye que paciente es portadora de MM III A de tipo Ig G.
Mieloma múltiple Eliseo Chirinos Marroquín R3 Medicina Interna
Definición • Neoplasia de células B caracterizada por expansión clonal de células plasmáticas en la médula ósea que produce lesiones osteolíticas y proteina monoclonal. Hematol Oncol Clin N Am 23 (2009) 709–727
Historia • Momias egipcias. • 1845 Dr. Samuel Solly:“mollities ossium”. • Dr. Henry Bence Jones: especímenes de orina. • 1873 Rustizky: MIELOMA MÚLTIPLE. • 1889 Otto Kahler: “Enfermedad de Kahler”. • 1890 Ramón y Cajal describe con precisión las células plasmáticas. • 1939 Longsworth y cols: Electroforesis y pico monoclonal. • 1962 Bersagel: Sarcolisina (MELFALÁN) induce remisión en 1/3 de los pacientes. • 1999 Myeloma Trialists’ Collaborative Group: Melfalán / Prednisona. Rev Biomed 2006; 17:225-229
Epidemiología • 10% de neoplasias hematológicas en USA. • 10 690 muertes anuales. • Edad media 70 años. • 2% de casos en menores de 40 años. • 2 veces mayor en negros. • Mayor prevalencia en mujeres. Hematol Oncol Clin N Am 23 (2009) 709–727
Factores de riesgo • Historia familiar. • Obesidad. • Exposición a petroleo, pesticidas, radiación. Hematol Oncol Clin N Am 23 (2009) 709–727
Fisiopatología N Engl J Med 2004;351:1860-73.
Sintomas y signos de presentacion • Dolor óseo espontáneo 66% • Fatiga 32 • Perdida ponderal 12 • Parestesias 5 • Fiebre tumoral <1 • Infeccion y sangrado <15 • Proteina M en suero u orina 97 • Lesiones liticas osteoporosis y fractur. 79 • HB <12 73 • Creatinina>2 19 • Calcio>11 13 • Hiperviscocidad >7
Criterios diagnósticos N Engl J Med 2006;355:2765-70.
El estadiaje de Durie y Salmon Estadío I: baja masa tumoral (Todos los sgts.criterios) • Hemoglobina > 10 gr/dl • Calcio sérico normal o < 10,5 mg/dl • Radiología ósea normal ( grado 0) ,o plamocitoma solitario único • Bajo nivel de producción de paraproteína monoclonal: - IgG <5.000 mg/dl - IgA <3.000 mg/dl • Cadenas ligeras en orina <4 gr/24 horas Estadío III: alta masa tumoral (Uno o más de los siguientes criterios) • Hemoglobina < 8,5 gr/dl • Calcio sérico >12mg/dl • Lesiones óseas avanzadas ( grado 3) • Alto nivel de producción de paraproteína monoclonal: • - IgG > 7.000 mg/dl • - IgA > 5.000 mg/dl • - Cadenas ligeras en orina > 12 gr/24 horas
Subclasificación • A. Función renal relativamente normal (Creatinina sérica <2 mg/dl) • B. Creatinina sérica >2mg/dl Grados de afectación ósea Grado (0): Radiología ósea normal Grado (1): Osteoporosis generalizad Grado (2): < 4 regiones con lesiones óseas Grado (3): > 4 regiones con lesiones óseas y/o fractura patológica no vertebral ni costal.
La Fundación Internacional del Mieloma Estadío I B2microglobulina < 3,5 mg/dl; albúmina sérica >3,5 Estadío II B2microglobulina < 3,5 mg/dl; albúmina sérica <3,5 o B2microglobulina : 3,5 - 5,5 mg/dl Estadío III B2microglobulina > 5,5 mg/dl
Trasplante Stem Cell • El trasplante autologo de SC incrementa la probabilidad de una respuesta completa, sobrevida libre de progresión y pronóstico de vida. • La mortalidad es del 1-2 %, y el 50% puede ser tratado ambulatoriamente. • El trasplante alogénico, tiene la ventaja de usarse células libres de enfermedad, sin embargo sólo el 5-10% de pacientes son candidatos: edad, HLA compatible, adecuada función orgánica son necesarios. • Actualmente existe alta tasa de muertes relacionada con el tratamiento.
Nuevas Drogas • THALIDOMIDA • Acciones: • Inhibición del FNT alfa • Previene el daño al DNA mediado por RL. • Supresión de angiogénesis. • Incrementa los efectos citotóxicos mediados por células • Alteración de la expresión de moléculas de adhesión celular • Inhibe la actividad de NF-kB y las enzimas COX 1 y COX 2. • Efectos Adversos: • Sedación, fatiga, constipación, rash, edema, polineuropatía periférica, neutropenia, bradicardia, hipotiroidismo, impotencia. • Dosis: • 200 mg /d con incremento a 400 mg/d en 2-4 semanas.
BORTEZOMIB • Acciones: • Inhibidor específico del Proteasoma 26S (dependiente de ATP, responsable del catabolismo protéico de las células eucariótas) • Inhibidor del factor de transcripción mayor NF-kB, por consiguiente disminuye la expresión de MAC y varios factores angiogénicos, de crecimiento y sobrevida. • Esto también disminuye el nivel de proteínas apoptóticas Bcl-2 y A1/Bfl-1, disparando la liberación de cytochrome-c, activación de caspase-9, y apoptosis de células de mieloma. • Efectos Adversos: • Síntomas GI, fatiga, citopenias y neuropatía periférica • Dosis: • 1,3 mg/m2/d en los días 1,4,8 y 11 de un ciclo de 21 días.
CC-5013 • Lenalidomida es una variante aminosustituida de la thalidomida. • Su actividad preclínica es más potente y más promisoria que esta. • Esta droga induce apoptosis y disminuye la unión de las células plasmáticas a las células estromales. También inhibe la angiogénesis y promueve la citotoxicidad de NK.
