Programa Criança que Chia

1. Programa Criança que Chia Laura Maria de Lima Belizário Facury Lasmar Professora Adjunta Departamento de Pediatria UFMG

2. Programa Criança que Chia : um pouco da história... 1994 2008 20.000 beneficiários  80% internações 1994 Tratamento ineficaz, centrado na urgência, excesso de hospitalizações Reorganização da assistência Capacitação equipes Disponibilização de corticóides e B2 de curta inalatórios 2008 Novos desafios Asma de difícil controle, adesão, capacitação de equipes e PSF. 2

3. A criança pequena que chia Toda criança que chia tem asma? Não. A maioria das crianças que sibila (70%) - especialmente os menores de três anos - não tem asma.

4. A criança pequena que chia • Reconhecer precocemente – dentre as crianças que sibilam- as que tem asma e se beneficiarão com tratamento preventivo com os corticoesteróides inalatórios. • Reconhecer os principais diagnósticos alternativos da sibilância na infância • Conhecer a evolução das síndromes sibilantes em termos prognósticos

5. História clínica e Exame físico • Investigar diagnóstico alternativo • em sibilância associada com: • Início no período neonatal • • Infecção respiratória crônica • • Pneumonias de repetição • • Vômitos ou regurgitação • • Alterações cardiovasculares • • Início súbito após engasgo/sufocação • • Ausculta pulmonar localizada • • Crescimento insuficiente • • Diarréia crônica/esteatorréia • • Baqueteamento digital • Sugestivo de Asma • Sibilos e tosse(episódicos, persistentes, noturnos com exercício) • • Manifestações atópicas • • História familiar • • Resposta ao broncodilatador Sinais de alerta para investigação

6. Sibilante transitório Sibilante não atópico Sibilante atópico/Asma Fenótipos ou Síndromes Clínicas

7. Epidemiologia • Grave problema de saúde pública • Elevada morbidade • 2ª causa de internação em crianças de 1a 9 anos • 4ª causa de hospitalização , em geral , no Brasil. • 3º maior gasto no SUS do Brasil. • Elevado custo social e financeiro. • 50% das consultas de PS de doenças respiratórias • 50% dos lactentes sibilam média de 2,1 • episódios/ano nos primeiros 18 meses de vida

8. Como reconhecer os fenótipos? Sibilante transitório Evolução:deixa de sibilar em torno de 3 a 5 anos Características Clinicas: Geralmente não associado à história familiar de asma ou atopia Fatores de risco:Redução da função pulmonar Prematuridade Cigarro materno na gravidez Freqüência às creches Tabagismo passivo

9. Como reconhecer os fenótipos? Sibilante não atópico Evolução:deixam de sibilar em torno dos 13 anos Características clínicas: Sibilância associada à infecções virais Não associado à atopia Função pulmonar: Baixa função pulmonar( Vírus?) VEF1 baixo e com resposta ao broncodilatador

10. Como reconhecer os fenótipos? Sibilante Atópico/ Asma Características clinicas: Grupo de inicio precoce Grupo de inicio tardio Associados à atopia Predisposição genética ( história familiar) Função Pulmonar: Normal ao nascimento . O grupo de inicio precoce tem função pulmonar reduzida aos três anos

11. Reconhecendo precocemente a Asma Definir qual criança tem fatores de risco para desenvolver asma persistente é de extrema importância para iniciar o tratamento e potencialmente diminuir a morbidade e mortalidade evitando o tratamento nos fenótipos que não responderão ao corticoesteróide inalatório.

12. Reconhecendo precocemente a Asma: Critérios Índice clínico para diagnóstico de asma Critérios maiores Critérios menores • Um dos pais com • diagnóstico de asma • Lactente com diagnóstico • de dermatite atópica • Rinite alérgica • Sibilância sem resfriado • Eosinófilos >4% 1 critério maior e 2 critérios menores Sibilante ocasional 60% de risco p/ asma Sibilante frequente 75% de risco p/ asma 90% de chance p/ sibilância transitória se não preencher critérios JACI 2004:114: 1282

13. Abordagem terapêutica Quando iniciar o corticóide inalatório? Sintomas mais que duas vezes por semana Crises mais que duas vezes por mês Crises com risco de vida ( UTI) Função pulmonar anormal entre as crises

14. Abordagem em maiores de cinco anos O diagnóstico está correto? Os diagnósticos alternativos foram examinados? A classificação da gravidade está correta? As comorbidades foram avaliadas e tratadas?

15. A abordagem geral Possível controle ambiente Revisões periódicas Verificação adesão Educação para saúde Asma Controle comorbidades Boa relação profissional /paciente Medicações de fácil uso

16. ABORDAGEM DA ASMA NA CRIANÇA E NO ADOLESCENTE Passos DOSE DIÁRIA DE BECLOMETASONA 0g 500 g 750g 1000g AVALIAÇÃO ESPECIALIZADA E POSSÍVEL TERAPIA ADICIONAL 4 LEVE MODERADA GRAVE 2 – AGONISTAS DE CURTA DURAÇÃO, QUANDO NECESSÁRIO 3 CONTROLE AMBIENTAL E MEDIDAS EDUCATIVAS 2 INTERMITENTE PERSISTENTE CLASSIFICAR A ASMA 1 Adaptado de Boulet, L.P. et al. Summary of recommendations fron the Canadian Asthma Consensus Report, 1999

17. Rinosssinusite alérgica

18. O acompanhamento • Verificar a adesão ( relatada, dados de farmácia, peso de frascos) • Verificar técnica inalatória • Verificar o controle ambiental • Verificar os conhecimentos de paciente e/ou responsáveis • Verificar a aceitação e receios em relação ao tratamento prolongado • Pesquisar sintomas • Pesquisar morbidade ( gravidade de exacerbações, visitas às emergências, hospitalizações) • Medidas funcionais ( PFE)

19. Cuidando de um paciente com asma O paciente com asma exige várias consultas, disponibilidade de recursos humanos , materiais e construção de relações duradouras. Quanto mais vezes o paciente for ao serviço maiores as chances de verificar a adesão.

20. Classificaçãoda gravidade da crise Leve Moderada Grave Dispnéia - / leve moderada + grave + + Consciência normal normal ou excitado excitado ou deprimido Freq. Respiratória - / + + + + + + Uso mm acessória - + + + + + (BAN e retração) Ausculta sibilos fim insp. sibilos ins. e exp. Mumúrio inaudível Pulso paradoxal < 10 10-20 20-40 Sa O2 > 93 91-93 < 90 P O2 - > 60 < 60 P CO2 - < 40 > 40 P FE 60-80 40-60 < 40

21. Fatores de risco de evolução da crise atual Menores de 5 anos de idade Hospitalização prévia por crise grave Observação em PS por crise grave Internamento em CTI Evolução prolongada da crise Tratamento prévio Recidiva em curto prazo Uso de corticóide oral Tratamento profilático / Falta de aderência

22. Tratamento da asma aguda e asma aguda grave Avaliar sempre: FR, FC, uso da mm. acessória, dispnéia, consciência, Sa O2 Fase Hospitalar Segunda Fase: 4 a 6 hs Primeira Fase: 60 a 90’ Salbutamol + Ipratrop. (NEB) + metilprednisona E.V. + / - Aminofilina E.V. Salbutamol INL 0,15 mg/kg ou 0,03 ml/kg (nebulização) ou 4 jatos (aerosol c/ espaçador) nº de doses: até 3 intervalo: 20-30 minutos Salbutamol INL de 1/1h 0,15 mg / kg ou 4 jatos + Prednisona VO 1-2 mg / kg UTI Salbutamol E.V. + Metilprednisona E.V. + Aminofilina E.V. Todo paciente deverá ser encaminhado após a crise para avaliação ambulatorial