UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi

1. UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi 4 Aspetti clinico-assistenziali della Medicina di Comunità CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a. 2008-2009

2. Medicina Clinica di Comunità Medicina avente come Mission la “Global care” (cura + assistenza) continua e integrata ai singoli pazienti Cura = diagnosi e cura medica, chirurgica, palliativa Assistenza = aiuto alla persona Significato Approccio bio-psico-sociale: approccio che tiene conto dei bisogni multidimensionali del paziente e della famiglia, della offerta dei servizi sanitari e sociali e del coinvolgimento attivo di paziente e famiglia per garantire “global care” continua e integrata Vision Metodologia • Valutazione multidimensionale del paziente nei luoghi di cura (domicilio, ambulatorio, ospedale, struttura) • Stesura di un piano assistenziale personalizzato e integrato (PAI) intensivo, estensivo, di lungoassistenza • Attivazione della partecipazione del paziente e della famiglia • Sorveglianza clinico-assistenziale del paziente • Verifiche periodiche di appropriatezza, efficacia, efficienza del PAI Tutti i cittadini con particolare riferimento ai pazienti complessi: pazienti a complessità sanitaria e/o assistenziale e/o socio-economico-familiare Destinatari

3. Concetti • Approccio bio-psico-sociale • Paziente complesso

4. Salute Fisica Salute Spirituale Salute Sociale Salute Mentale 1° concetto Approccio bio-psico-sociale Approccio alla Persona che tiene conto delle numerose variabili che influenzano la Salute (salute multidimensionale) e propone attività socio-sanitarie integrate (Servizi in Rete) con la partecipazione di Paziente e Famiglia

5. Bisogni Multidimensionalità dei bisogni di salute Fondamenti dell'approccio Bio-Psico-Sociale Offerta Servizi in Rete e attività di Equipe Paziente-Famiglia Centralità Supporto Partecipazione

6. Basi scientifiche dell'approccio BPS Metodi e Strumenti 1. scientificamente riconosciuti 2. trasversali alle varie professioni (per consentire attività di equipe)

7. Metodi e Strumenti dell’approccio BPS • Assessment diagnostico dei bisogni Metodo: valutazione multidimensionale in equipe+sintesi clinico-assistenziale medica Strumenti: delle singole professioni + ICF (WHO) • Stesura del piano assistenziale individuale Metodo: definizione in equipe di interventi e operatori + sintesi clinico-assistenzialemedica Strumento: Schema PAI • Attivazione della partecipazione Metodo: Educazione sanitaria (interventi multiprofessionali) Strumenti: Informazione, Formazione • Organizzazione del percorso di cura e assistenza Metodo: applicazione Procedure organizzative Strumento: Procedura organizzativa • Erogazione delle prestazioni Metodo: atti professionali Strumenti: delle singole professioni • Verifiche periodiche di appropriatezza del PAI Metodo: valutazione multidimensionalein equipe+sintesi clinico-assistenziale medica Strumenti: delle singole professioni + ICF (WHO)

8. 1. Assessment diagnostico dei bisogni • E’ la rilevazione dei “bisogni di salute” del paziente • Situazione sanitaria • Situazione socio-assistenziale • Situazione ambientale e familiare Metodo: valutazione multidimensionale in equipe Strumenti: della semeiotica medica, infermieristica, sociale rapportati ad una classificazione unica della salute: ICF (WHO)

9. ICF International Classification of Functioning, Disability and Health (WHO) L’ICF racchiude tutti gli aspetti della salute di un Paziente rapportandoli a 4 componenti: 1. Funzioni e strutture del corpo 2. Attività e partecipazione Esecuzione di un compito o di una azione Funzioni fisiologiche e parti anatomiche Classificazione di Funzioni e Strutture Classificazione di Attività e Partecipazione Paziente 3. Fattori ambientali 3. Fattori personali Ambiente fisico e sociale in cui il paziente vive Sesso, età, classe sociale, istruzione, professione, esperienze di vita, religione Classificazione di Fattori ambientali Classificazione unica per tutte le professioni Linguaggio comune ai diversi professionisti

10. Aspetti negativi della salute Aspetti positivi della salute Visione d’insieme dell’ICF Disabilità Funzionamento Menomazioni: problemi di funzioni e strutture Limitazioni: riduzione di attività e partecipazione Integrità funzionale e strutturale Attività e partecipazione: situazioni di vita + + Fattori ambientali negativi: barriere Fattori personali negativi: barriere Fattori ambientali positivi: facilitatori Fattori personali positivi:facilitatori

11. Terminologia • Aspetti della salute: negativi = male-essere: malattia, disturbo/problema, lesione, trauma positivi = bene-essere condizioni fisiologiche: gravidanza, invecchiamento, stress • Disabilità: termine “ad ombrello” che raggruppa i problemi di salute (menomazioni, limitazione di attività e partecipazione) • Funzionamento: termine “ad ombrello” che raggruppa o non problemi di salute (integrità di funzioni e strutture, attività e partecipazione)

12. Funzioni corporee: funzioni fisiologiche comprese le funzioni mentali e psicologiche • Strutture corporee: parti anatomiche del corpo (organi, arti) Menomazione perdita o anomalia di una struttura del corpo o di una funzione fisiologica • Attività: esecuzione di un compito o di una azione • Partecipazione: coinvolgimento in una situazione di vita (vita familiare, sociale, lavorativa…) difficoltà (da lieve a grave) nell’eseguire una attività o nel partecipare ad una situazione di vita (domestica, lavorativa, sociale) Limitazione

13. Fattori ambientali: fattori del contesto di vita di una persona: ambiente fisico (casa, luogo di lavoro, scuola), ambiente sociale (servizi, leggi, regolamenti, atteggiamenti) • Fattori personali: fattori dell’individuo non legati alle condizioni di salute. Comprendono: sesso, età, classe sociale, forma fisica, stile di vita, educazione, istruzione, professione, esperienze di vita, capacità di adattamento… • Facilitatori: fattori del mondo fisico e sociale che migliorano il funzionamento • Barriere: fattori del mondo fisico e sociale che limitano il funzionamento e creano handicap

14. Termine “ad ombrello” che raggruppa i “non problemi” di salute (non menomazioni, limitazione di attività e partecipazione) Funzionamento Ciò che un individuo in una determinata condizione di salute realmente fa nel suo ambiente attuale Performance Ciò che un individuo può fare attraverso interventi, supporti. E’ il maggior livello di funzionamento possibile Capacità Termine che indica gli aspetti negativi della interazione fra una persona con disabilità e le barriere ambientali e personali Handicap

15. Codifica ICF Classificazione delle Funzioni • Funzioni mentali • Funzioni sensoriali e del dolore • Funzioni della voce e dell’eloquio • Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, dell’apparato respiratorio • Funzioni dell’apparato digerente, del sistema metabolico ed endocrino • Funzioni genito-urinarie e riproduttive • Funzioni neuro-muscolo-scheletriche e correlate al movimento • Funzioni della cute e delle strutture correlate

16. Codifica ICF Classificazione delle Strutture • Strutture del sistema nervoso • Occhio, orecchio e strutture correlate • Strutture coinvolte nella voce e nell’eloquio • Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, dell’apparato respiratorio • Strutture correlate all’apparato digerente, del sistema metabolico ed endocrino • Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo • Strutture correlate al movimento • Cute e strutture correlate

17. Problemi di funzioni Esempio • Mentali-cognitive: es.demenza 1. Funzioni e strutture del corpo • Mentali-emozionali: es.ansia, depressione • Mentali-psicomotorie: es.agitazione Anziano con polipatologia • Sensoriali e dolore: es.sordità, gonalgia • Voce ed eloquio: es. disartria • Apparato cardiovascolare ed ematologico: es. ipertensione, insufficienza coronarica, aterosclerosi, tromboembolia, difetti di coagulazione, anemia • Apparato respiratorio: es. dispnea, insufficienza respiratoria • Apparato digerente: es. disfagia, insufficienza nutrizionale, incontinenza Gli Operatori sanitari (medici, infermieri...) utilizzando i propri metodi e strumenti effettuano l'assessment diagnostico di: • Sistema metabolico-endocrino: es. disidratazione, diabete • Apparato genito-urinario e riproduttivo: es.incontinenza, insufficienza renale • Apparato muscolo scheletrico: es. emiparesi, debolezza muscolare Problemi di strutture • Cute: es. lesioni da decubito • Apparato digerente: es. colonstomia

18. Codifica ICF Classificazione di Attività e Partecipazione • Apprendimento e applicazione delle conoscenze (guardare, ascoltare, acquisire abilità, applicare le abilità) • Compiti e richieste generali (eseguire compiti, eseguire la routine, gestire lo stress) • Comunicazione (comprendere e produrre messaggi) • Mobilità (camminare e spostarsi, muoversi con mezzo di trasporto, cambiare o mantenere una posizione, maneggiare oggetti) • Cura della propria persona (mangiare, bere, vestirsi, lavarsi….) • Vita domestica (procurarsi beni e servizi, compiti casalinghi, assistere gli altri) • Interazioni e relazioni interpersonali • Aree di vita principali (istruzione, lavoro, vita economica) • Vita sociale, civile e di comunità (associazioni, ricreazione e tempo libero, religione)

19. Esempio Limitazioni • Comunicazione: es.afasia 2. Attività e partecipazione Anziano con polipatologia • Mobilità: es.difficoltà a deambulare • Cura della persona: es.difficoltà a lavarsi, vestirsi, gestire la igiene personale, mangiare, bere, prendersi cura della propria salute • Vita domestica: es.difficoltà a procurarsi i beni necessari, effettuare i compiti casalinghi, prendersi cura di altri • Interazioni e relazioni personali: es.difficoltà nelle relazioni familiari, amicali Gli Operatori sanitari (infermieri...) e sociali utilizzando i propri metodi strumenti effettuano l'assessment diagnostico di: • Vita lavorativa, economica: es.risorse economiche inadeguate • Vita sociale, civile, di comunità: es. restrizioni nella vita sociale

20. Codifica ICF Classificazione di Fattori Ambientali 1. Prodotti e tecnologia • Sostanze (cibo e farmaci); tecnologie di assistenza personale (protesi e altre tecnologie); tecnologie per la mobilità (mezzi di trasporto generali e speciali); tecnologie per la comunicazione (strumenti ottici e acustici generali e speciali); tecnologie per la istruzione (strumenti generali e specifici per la acquisizione di competenze); tecnologie per il lavoro (strumenti generali e specifici per facilitare le attività lavorative); tecnologie per la cultura, la ricreazione e e lo sport; tecnologie per la pratica della religione; risorse finanziarie e beni(redditi da lavoro, pensione, integrazioni economiche) • Ambiente fisico esterno e abitazione: esistenza di abitazione, sua idoneità alla assistenza (barriere interne ed esterne, camera per il paziente, servizi igienici, riscaldamento, piano della abitazione, ascensore) 2. Ambiente • Famiglia:nucleo familiare (situazioni: il paziente è solo, vive solo, vive con coniuge anziano, vive con altro familiare, vive solo con badante, vive in struttura/comunità); esistenza di caregiver; amici, conoscenti; persone esterne che forniscono aiuto (situazioni: collaboratore domestico retribuito, rete amicale, volontariato); operatori sanitari, sociali, educatori 2. Relazioni e sostegno sociale

21. Codifica ICF Classificazione di Fattori Ambientali • Atteggiamenti di familiari, amici, conoscenti, persone esterne, operatori (situazioni: stigmatizzazione, emarginazione abbandono; valorizzazione, integrazione) 4. Atteggiamenti delle persone • Servizi sanitari, sociali, socio-sanitari, della educazione, del lavoro 5 Servizi, Sistemi e Politiche

22. Esempio Barriere Fattori ostacolanti il funzionamento e che creano disabilità. Sono riferiti a: Anziano con polipatologia • Servizi, prodotti e tecnologia: es. carenza di servizi di ASP; necessità di farmaci di fascia C e parafarmaci per la gestione quotidiana, ausili extra-tariffario; • Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche): es. abitazione inadeguata per AD; reddito insufficiente per spese sanitarie a carico del paziente 3. Fattori ambientali • Relazioni e sostegno sociale (persone fisiche): es. rete famigliare ed amicale assente; carenza di personale sanitario e sociale istituzionale o privato che fornisce aiuto (es. medici specialisti a domicilio) Gli Operatori sanitari (infermieri...) e sociali utilizzando i propri metodi e strumenti effettuano l'assessment diagnostico di: • Atteggiamenti (delle persone): es. tendenza della famiglia alla gestione individualistica della malattia (percorsi privati, medicina alternativa); non collaborazione della famiglia (per aspetti assistenziali, economici) Facilitatori Fattori favorenti il funzionamento e che riducono la disabilità. Sono riferiti a: • Servizi, prodotti e tecnologia: es. disponibilità • Ambiente di vita: es. appropriatezza • Relazioni e sostegno sociale: es. • Atteggiamenti: es. relazioni affettive, valori, convinzioni…

23. Barriere Esempio Fattori individuali *, non dipendenti dalla malattia, ostacolanti il funzionamento e che creano disabilità. Anziano con polipatologia * Età, sesso, classe sociale, cultura, educazione, esperienze di vita, spiritualità Facilitatori 4. Fattori personali Fattori individuali *, non dipendenti dalla malattia, favorenti il funzionamento e che riducono la disabilità. Gli Operatori sanitari (infermieri...) e sociali utilizzando i propri strumenti effettuano l'assessment diagnostico di:

24. Metodi e Strumenti per valutare menomazioni e limitazioni • Metodi e Strumenti della semeiotica medica: • EO medico: valutazione (diagnosi) dei problemi che richiedono cura • Esami strumentali: misurazioni parametri vitali, diagnostica per immagini… • Esami di laboratorio: ematochimici, microbiologici…. • Test funzionali: misurazioni di stato cognitivo, emotivo, funzione respiratoria (spirometria), circolatoria (emodinamica) • Metodi e Strumenti della semeiotica infermieristica: • EO infermieristico: valutazione (diagnosi) dei problemi che richiedono nursing infermieristico • Test funzionali: valutazione di autonomia • Metodi e Strumenti della semeiotica sociale: • EO sociale: valutazione (diagnosi) dei problemi che richiedono nursing tutelare (alla persona), sostegno economico, abitativo, lavorativo

25. Mini Mental State Examination (MMS)

26. Punteggio ≥ 26 stato cognitivo conservato 19-26 deterioramento lieve 13-18 deterioramento moderato 0-12 deterioramento grave

27. GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS) Punteggio 0-5 Normale 6-10 Depressione lieve-moderata > 11 Depressione rilevante

28. MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA) VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA [1]Circonferenza metà braccio (braccio non dominante (metà linea olecrano-acromion) [2] Circonferenza polpaccio (gamba non dominante)

29. VALUTAZIONE GLOBALE

30. VALUTAZIONE ALIMENTARE

31. VALUTAZIONE SOGGETTIVA PUNTEGGIO

32. AUTONOMIA 1. INDICE DI BARTHEL. Attività di base

33. Punteggi

34. 2. INDICE DI BARTHEL. Mobilità Punteggi 40-30 si sposta da solo 29-15 Si sposta assistito 14-0 Non si sposta

35. IADL (Indice di Lawton) Grado di autonomia nelle attività strumentali quotidiane: Usare il telefono 3 Usa il telefono in modo normale 2 Compone solo numeri telefonici conosciuti 1 Risponde al telefono ma non è in grado di chiamare 0 E’ incapace di usare il telefono 3 Fa tutte le spese senza aiuto 2 Fa solo piccoli acquisti senza aiuto 1 Ha bisogno di essere accompagnato per gli acquisti 0 E’ incapace di fare acquisti Punteggio Fare acquisti 4 Si sposta da solo (mezzi pubblici o auto) 3 Fa uso di taxi, ma non di mezzi pubblici 2 Usa i mezzi pubblici se accompagnato 1 Si sposta con taxi o auto solo se accompagnato 0 Non si sposta Usare i mezzi di trasporto Somma …./14 Usare i medicinali 2 E’ capace di assumere correttamente le medicine 1 Assume le medicine se preparate 0 Non è in grado di assumere medicine da solo 2 Gestisce in modo autonomo le finanze 1 E’ in grado di fare piccoli acquisti, ma richiede aiuto per quelli importanti 0 E’ incapace di gestire il denaro Maneggiare il denaro

36. Bisogni di Nursing

40. Complessità Nursing Infermieristico Complessità Nursing Tutelare

41. Scheda di rilevazione dei Fattori Personali e Ambientali al Ricovero Colloquio con Familiare………………………………………………………………………………………………… il……………………………

43. 2. Stesura del Piano Assistenziale Individuale • E’ la definizione di regime assistenziale, interventi e • operatori necessari per rispondere a: • Bisogni sanitari • Bisogni socio-assistenziali • Bisogni ambientali e familiari Metodo: definizione in equipe + sintesi clinico-assistenziale (coordinatore della equipe) Strumento: Scheda PAI

44. Scheda PAI Regime assistenziale…………………………Intensità cure…………………………………………… 1. Fattori ambientali e familiari 2. Fattori personali

45. 3. Situazione sanitaria 4. Situazione assistenziale 5. Capacità

46. 3. Attivazione della partecipazione • E’ la attivazione di “autonomia di cura” attraverso: • Informazione: comprensione della malattia e delle modalità di cura • Empowerment: attribuzione di potere a paziente e famiglia attraverso la responsabilizzazione e il coinvolgimento attivo nella definizione e attuazione dei trattamenti • Potenziamento capacità individuali: implementazione aspetti spirituali, interessi, adattamento (coping) Metodo: Formazione (dimostrazione pratica delle modalità di cura e assistenza) Strumento: Scheda di “autonomia di cura”

47. ISTRUZIONI ALLA FAMIGLIA per la continuità delle cure a domicilio dei Pazienti dimessi dall’Ospedale Idratazione

48. Mobilizzazione/Deambulazione Somministrazione farmaci

49. Altri trattamenti

50. Controllo parametri e funzioni